一、婦產(chǎn)科有關(guān)制度

1.產(chǎn)科工作制度

2.產(chǎn)房工作制度

3.母嬰同室護理工作制度

4.高危新生兒轉(zhuǎn)送制度

5.高危妊娠管理制度

6.產(chǎn)科待產(chǎn)室工作制度

7.產(chǎn)科分娩室工作制度

8.嬰兒沐浴室制度

9.產(chǎn)兒科醫(yī)師雙查房制度及兒科醫(yī)師進入產(chǎn)房手術(shù)

室制度

10.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒監(jiān)測管理匯報

制度

11.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡匯報及評審制度

12.產(chǎn)房消毒隔離制度

13.產(chǎn)科安全管理制度

14.產(chǎn)科急救管理制度

15.終止妊娠管理制度

16.棄嬰處理制度

17.胎兒性別鑒定管理制度

18.新生兒急救制度

19.新生兒安全制度

20.出生醫(yī)學(xué)證明管理制度

21.產(chǎn)后訪視工作制度

22.高危孕產(chǎn)婦篩查制度

23.高危孕產(chǎn)婦管理制度

24婦幼信息資料匯報制度

25.孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒死亡病例討論制度

首診負責制度

一、首診科室是指患者來院就診日勺第一種科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。

首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細檢

查，認真書寫病歷和多種檢查申請單，提出診斷和處理意見C

二、門診患者掛號后到有關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負責的精神,

詳細問詢病史，精心進行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾

患，應(yīng)予以認真處理，耐心解釋，簡介患者到他科就診。

三、如碰到診斷有困難或波及多學(xué)科日勺患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完畢病歷記錄和

體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診或匯報門診部進行疑

難病會診。

四、首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參與

會診，將會診意見當面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科

室進行診治。

五、病情波及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根

據(jù)患者的重要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收

患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責。

重患者應(yīng)隨時查房。

3、住院醫(yī)師查房

對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀測

病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整頓病歷，及時完畢病程記

錄，匯總、歸納、整頓、分析多種檢查化驗成果，出現(xiàn)狀況及時匯報上級醫(yī)師。

負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。參與科室值班。

二、查房基本規(guī)范

1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房日勺概

況并能對查房時間加以控制，防止顧此失彼。

2、下級醫(yī)師及參與查房的護理人員應(yīng)做好對應(yīng)準備工作，如病歷、影像學(xué)

資料、化驗檢查匯報、所需檢查器材等。

3、查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐層嚴格規(guī)定，不能越級行使

權(quán)利。

4、查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查

房不得交頭接耳，不說不合適的語言，以免導(dǎo)致不良影響及后果。

5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)

師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護士長站

立于床尾；其他有關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與重要查房人員保持一定距離，以保證

充足的檢查空間。

6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行多種檢查與操作，并必須征得患者本

人同意方可進行。

三、查房內(nèi)容規(guī)定

1、科主任、主任醫(yī)師查房內(nèi)容

處理疑難病例的診斷和治療，審查對新入院、疑難病癥或危重患者的診斷、

治療計劃。審杳重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準備狀況。進行必要的教學(xué)工作，包括

對各級醫(yī)師日勺指導(dǎo)，重點協(xié)助主治醫(yī)師處理在診斷中未能處理的問題。抽查醫(yī)囑

和護理執(zhí)行狀況及病歷書寫質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師查房內(nèi)容

規(guī)定對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好日勺患者進行重點檢查，聽取

醫(yī)生、護士日勺反應(yīng)、傾聽患者陳說，對出、轉(zhuǎn)院原則進行判斷并及時上報上級醫(yī)

師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以詳細

協(xié)助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。

3、住院醫(yī)師查房內(nèi)容

規(guī)定重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同步有計劃地

巡視一般患者。審查多種檢查匯報單，分析檢查成果，提出深入檢查和治療日勺意

見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方

面的意見并提出提議。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診斷意見，認真執(zhí)行上級

醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師匯報。負責書寫病歷有關(guān)內(nèi)容，規(guī)定對危重患者

隨時檢查并記錄。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確

定并實行不一樣級別的護理。臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診斷計

劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。分級護理分為四個級別：特

級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并在病人一覽表上作對應(yīng)標識（特級

以紅三角、一級以藍三角標識、二、三級不作標識）

1.特級護理

（1）合用對象：

①病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進行急救日勺患者；

②重癥監(jiān)護患者；

③多種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的J患者；

⑥實行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（2）護理內(nèi)容：

①嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

③根據(jù)醫(yī)囑，對時實行治療、給藥狀況；

④根據(jù)患者病情，對時實行基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實行護理安全措施;

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實行床旁交接班。

2.一級護理：

（1）合用對象：

①病情趨向穩(wěn)定的I重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定日勺患者；

④生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化的患者。

（2）護理內(nèi)容：

①每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，對時實行治療、給藥措施，觀測、理解病人反應(yīng)；

④根據(jù)患者病情，對時實行基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實行護理安全措施；

⑤提供護理有關(guān)的I健康指導(dǎo)。

3.二級護理：

（1）合用對象；

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）護理內(nèi)容：

①每2小時巡視患者，觀測患者病情變化：

②根據(jù)患者病情，測量生命體征;

③根據(jù)醫(yī)囑，對的實行治療、給藥措施，觀測、理解患者反應(yīng);

④根據(jù)患者病情，對的實行護理措施和護理安全措施；

⑤提供護理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.三級護理：

（1）合用對象：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處在康復(fù)期的患者；

（2）護理內(nèi)容：

①每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，對時實行治療、給藥狀況，觀測、理解患者反應(yīng)；

④對的實行基礎(chǔ)護理和?？谱o理

⑤提供護理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

疑難病例討論制度

1.疑難病例（入院2周仍診斷不明，或治療效果不佳的病人），由科主任或經(jīng)

治醫(yī)生主持召開討論會，有關(guān)醫(yī)護人員參與，必要時請醫(yī)務(wù)科人員參與。通過討

論，盡早明確診斷，及時提出有效、合理的治療方案。

2.疑難病例討論要有完整記錄，記錄在病歷和疑難病例討論記錄本中，整頓后

由經(jīng)治醫(yī)生、科主任簽字。內(nèi)容包括：

2.1討論時間、地點，主持人、參與者姓名、職務(wù)（職稱）;

2.2病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時間、討論目日勺;

2.3參與人員發(fā)言記要;

2.4主持人總結(jié)意見。

死亡病例討論制度

一、死亡病例討論須在患者死亡后一周內(nèi)進行，由該科主任主持，有關(guān)醫(yī)護人員

參與，必要時請醫(yī)務(wù)科人員參與。對于所有特殊及意外死亡病例，都要及時單獨

討論并限24小時內(nèi)完畢，同步報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。做尸檢的病例須在病理匯報

做出后的一周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論的日時是分析死亡原囚，吸取診斷治療過程的經(jīng)驗教訓(xùn)。

三、死亡病例討論要有完整記錄，記錄在病歷（另立專頁，在頂行適中位置表明

“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中，整頓后由經(jīng)治醫(yī)生、科主任

簽字。內(nèi)容包括：

1、討論時間、地點，主持人、參與者姓名、職務(wù)（職稱）；

2、病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時間、死亡時間、死亡原因、最終診

斷包括尸檢和病理診斷；

3、參與人員發(fā)言紀要；

4、主持人總結(jié)意見。

危重病人急救制度

1.重?；颊叩募本裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持

急救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時.由職稱最高的醫(yī)師主持急救工作，

但必須及時告知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同急救的病人

應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行急救工作。

2.對危重病人不得以任何借口推遲急救，必須全力以赴，分秒必爭，并做

到嚴厲、認真、細致、精確，多種記錄及時全面。波及到法律糾紛日勺，要匯報有

關(guān)部門。

3.參與危重病人急救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要

無條件服從主持急救工作者的醫(yī)囑，但對急救病人有益的提議，可提請主持急救

人員認定后用于急救病人。

4.參與急救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救工作者的醫(yī)囑,

并嚴密觀測病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化匯報主持急救者。執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，對病情急救通過及

多種用藥要詳細交待，所用藥物時空安甑經(jīng)二人查對方可棄去。多種急救物品、

器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

6.安排專門人員及時向病員家眷講明病情及預(yù)后，以獲得家眷的配合。

7.需跨科急救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)急救工作，并

指定主持急救工作者。參與跨科急救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專長致力于病人

的急救工作。

8.不參與急救工作的醫(yī)護人員不得進人急救現(xiàn)場，但須做好急救的后勤工作。

9.急救工作期間，藥房、檢查、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床急救工作

時需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

10.各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、急救時使用。

會診制度

一、凡遇疑難危重病例、波及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、急救、治療

或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要他科協(xié)助處理者，應(yīng)及時申請會診。

二、申請會診的科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，認真填寫會診單，申請醫(yī)師應(yīng)在

會診醫(yī)師抵達前做好充足準備（病歷資料、所需檢查器械）C

三、會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨立工作能力日勺高

年資醫(yī)師擔任。進修、輪轉(zhuǎn)、實習醫(yī)師不得獨自承擔會診任務(wù)。如遇會診醫(yī)師仍

無法處理的疑難問題，會診醫(yī)師應(yīng)及時向本科上級醫(yī)師匯報，并邀請前去會診。

四、會診種類與實行措施

（一）一般會診

1.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任簽字同意后，經(jīng)治醫(yī)師

填寫會診單送應(yīng)邀科室。

2.院內(nèi)會診：病情復(fù)雜或特殊，波及科室、專業(yè)較多時可申請院內(nèi)會診。

由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時間并在會診單上簽字后送有關(guān)科室,

同步報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時匯報分管院長并視狀況派人參與。

3.門診會診：由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科狀況和處理意見，提

出會診申請并與會診科室聯(lián)絡(luò)。病員到對應(yīng)門診科室就診時，應(yīng)予以優(yōu)先安排。

如病情特殊或危重，病員無法行動時，首診科室可用告知，應(yīng)邀科室應(yīng)立即

派人前去會診，不得推諉。

4.院外會診

（1）請外院會診：經(jīng)院內(nèi)會診后無法處理的疑難、危重或特殊病例及必須

請?？漆t(yī)院會診日勺病例可申請外院會診。由經(jīng)治醫(yī)師填寫《會診申請單》，經(jīng)科

主任或?qū)I(yè)組負責人簽字后上報醫(yī)務(wù)科。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后聯(lián)絡(luò)有關(guān)單位，約定會

診專家和時間后告知申請科室。如遇急會診，申請科室可先與醫(yī)務(wù)科（班外時間

與院總值班）聯(lián)絡(luò)，再補辦會診手續(xù)。

（2）外出會診：外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院

醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排副主

任以上醫(yī)師前去，任何人不得私自外出會診。點名會診時盡量安排受邀醫(yī)師前去,

如遇特殊狀況（如受邀者出差、生病等）無法前去時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)酌情另行指派并

向邀請醫(yī)院解釋闡明。

（二）急會診

1.科間急會診：在治療或急救急、危、重癥病人時，遇必須立即經(jīng)會診

處理的緊急、疑難問題時可申請。應(yīng)在會診單上方注明“急”字樣，送單同步告

知受邀科室。

2.全院急會診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急狀況、危重病人急救需要

多科會診時可用告知有關(guān)科室主任，受邀科室主任接告知后應(yīng)立即親自或派

主治以上醫(yī)師迅速前去。申請科室還應(yīng)根據(jù)實際狀況匯報醫(yī)務(wù)科、院總值班等上

級領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮工作。

五.會診時限

一般科間會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完畢；急會診應(yīng)不不小于10分鐘到場；醫(yī)務(wù)

科組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)科安排時間為準。

六.會診記錄（含會診意見）書寫規(guī)定

會診記錄包括申請會診記錄（會診申請單）和會診意見記錄。

（一）申請會診記錄（會診申請單）

1.應(yīng)寫明患者病情和診斷狀況（簡要病史、體征、有關(guān)試驗室和器械檢

查資料、擬診疾病）、申請會診的理由和目的、申請醫(yī)師簽名等?？崎g會診應(yīng)簡

要扼要，院外會診應(yīng)詳細記錄。

2.緊急會診應(yīng)在會診申請單左上角用紅色鋼筆或水筆注明“急”字樣。

3.申請會診記錄（會診申請單）由住院醫(yī)師負責填寫，也可由實習醫(yī)師填

寫。上級醫(yī)師簽審時詳細規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。

（二）會診意見記錄

1.由會診醫(yī)師負責書寫。集體會診由參與會診醫(yī)師分別書寫并簽名，主管

醫(yī)師負責匯總會診意見，上級醫(yī)師簽審。

2.會診意見記錄應(yīng)包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱、

會診時間及會診醫(yī)師簽名。

3.會診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)

科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明詳細時間和聯(lián)絡(luò)人。

附件一：有關(guān)會診制度的補充規(guī)定

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令》，現(xiàn)將醫(yī)師外出會診的有關(guān)規(guī)定重

申如下：

一、任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，不得私自外出會診、手術(shù)；不得以多種理由

私自邀請院外專家來院會診、手術(shù)。

二、會診工作班內(nèi)時間由醫(yī)務(wù)科負責聯(lián)絡(luò)；班外時間及節(jié)假日由院總值班負

責聯(lián)絡(luò)，值班人員應(yīng)于班內(nèi)時間將會診狀況盡快報醫(yī)務(wù)科。

三、請省內(nèi)專家會診：經(jīng)治科需向患者及家眷闡明會診的目的、費用，征得

其同意并簽字后（在病程記錄中注明），由主管醫(yī)師認真填寫《會診申請單》，

經(jīng)專業(yè)組主任（副主任）簽字同意后，送住院處記帳后交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責

聯(lián)絡(luò)。

四、請省外專家會診：應(yīng)認真填寫《會診申請單》和《危重、急救、疑難手

術(shù)病匯報表》，經(jīng)科主任簽字同意后送醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責聯(lián)絡(luò)。

五、會診后需請外院專家在會診單上記錄并簽字。

六、外出會診：

1、外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)，

在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可外出會診。

2、外出會診的醫(yī)師必須在2個工作日內(nèi)，將外出會診的有關(guān)狀況匯報科室主

任及醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)因多種原因難以勝任會診工作的，應(yīng)及時如實告

知邀請醫(yī)院并中斷會診。

4、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)酬勞，不得收受或者

索要患者及其家眷的錢物，不得牟取其他不合法利益。

5、醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第

三十七條處理。

附件二：四川省衛(wèi)生廳有關(guān)加強病人轉(zhuǎn)院工作管理時告知

各市（州）衛(wèi)生局，科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位：

為深入規(guī)范病人轉(zhuǎn)院工作，保證醫(yī)療安全，現(xiàn)對加強病人轉(zhuǎn)院工作管理

提出如下意見，請遵照執(zhí)行。

一、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要切實加強對病人轉(zhuǎn)院工作歐I管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部

《醫(yī)院工作制度》，建立健全病人轉(zhuǎn)院工作日勺規(guī)章制度，深入規(guī)范轉(zhuǎn)院工作，保

證轉(zhuǎn)院工作的順利實行。

二、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護

人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、也許發(fā)生的風險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)絡(luò)方式

等如實告知患者或其監(jiān)護人，并提供病情摘要。醫(yī)患溝通狀況要如實記入病歷。

三、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要親密協(xié)作。轉(zhuǎn)院前轉(zhuǎn)出醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)絡(luò),

并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診斷等有關(guān)工作；轉(zhuǎn)入醫(yī)院不得拒收、拒治病人。嚴禁

醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。

四、醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極向接診醫(yī)務(wù)人

員簡介病人基本狀況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)絡(luò)方式等狀況，提交病情摘

要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽訂接受

轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移交接

診醫(yī)院。病人交接狀況應(yīng)如實記入各自病歷。

五、病人自動轉(zhuǎn)院附，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實記入病歷。

六、各級衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)病人轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管，將醫(yī)療機構(gòu)

轉(zhuǎn)院工作狀況作為“醫(yī)療質(zhì)量管理年”一項重要內(nèi)容加強督察、評估。對違反衛(wèi)

生部《醫(yī)院工作制度》和本“告知”規(guī)定違規(guī)轉(zhuǎn)院，但未導(dǎo)致后果的，要責令醫(yī)

療機構(gòu)限期改正，并予以通報批評;導(dǎo)致后果的或以轉(zhuǎn)院名義布諉、遺棄病人日勺，

要依法依紀予以嚴厲處理，并按《醫(yī)療機構(gòu)評審措施》規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)摘牌整

改，追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員責任。

-00五年七月六日

手術(shù)分級管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的規(guī)定，把手術(shù)分為四類：

1、甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的多種手術(shù)。

2、乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的多種重大手術(shù)；

3、丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的多種中等手術(shù)；

4、丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)技術(shù)難度低的普一般見小手術(shù)。

詳細各類手術(shù)的分類原則見“醫(yī)院手術(shù)分級目錄”。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其獲得日勺衛(wèi)

生技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師（獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師，低年資住院醫(yī)師指本科畢業(yè)后工作

三年內(nèi)、?？乒ぷ魑迥陜?nèi)）。

2、主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師資格并被聘為主治醫(yī)師（低年資主治醫(yī)師：從事主

治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以上）。

3、副主任醫(yī)師：獲得對應(yīng)資格并被聘為副主任醫(yī)師（低年資副主任醫(yī)師：從

事副主任醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位3年以上）。

4、主任醫(yī)師：獲得對應(yīng)資格并被聘為主任醫(yī)師。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握丁類手術(shù)日勺基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可

逐漸開展丙類手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐漸開展乙類

手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐漸開展甲

類手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際狀

況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意

的高風險科研項目手術(shù)。

8、科主任有權(quán)限制各級醫(yī)生的手術(shù)范圍，不可擴大各級醫(yī)生的手術(shù)范圍。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、常規(guī)手術(shù)：由科主任或科主任授權(quán)日勺副科主任或主任（副主任）醫(yī)師審批。

2、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可告知并施行手術(shù)。

若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級

醫(yī)師審批，需要時再逐層上報。原則上應(yīng)由具有實行手術(shù)的對應(yīng)級別的醫(yī)師主持

手術(shù)。但在需緊急急救生命的狀況下，在上級醫(yī)生臨時不能到場主持手術(shù)期間,

任何級別的值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按詳細

狀況主持其認為合理的急救手術(shù)，不得延誤急救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行

的手術(shù)超過自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

3、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，

經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科立案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報分管院長。但在急診或

緊急狀況下，為急救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極急救，并

及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤急救時機。

(1)手術(shù)也許導(dǎo)致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

⑶高風險手術(shù)；

(4)本單位新開展的手術(shù)；

(5)無主患者、也許引起或波及司法糾紛的手術(shù)；

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞等特殊人士；

(7)外院醫(yī)師來阮參與手術(shù)者必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外

出會診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。

術(shù)前討論制度

1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，大中手術(shù)(甲類、乙類手術(shù))、新開展的手術(shù)

及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

2、術(shù)前討論由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，邀請麻醉醫(yī)生、手術(shù)護

士、病區(qū)護士及有關(guān)人員參與。新開展手術(shù)邀請醫(yī)務(wù)科負責人參與，各級醫(yī)師充

足發(fā)言，提出自己的意見和見解。

3.術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、

意外以及防備處理預(yù)案、術(shù)前準備、麻醉方式、術(shù)后觀測事項、護理要點等。

4、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、有重點的簡介病

情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。、

5、各級醫(yī)師必須遵守、貫徹科主任或主持者制定日勺診斷方案，并將討論成

果記錄于術(shù)前討論記錄本及病歷中（包括主持人、參與討論者的姓名、職務(wù)、職

稱、討論日期、記錄者簽名等）。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查;

服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃

度、時間、使用方法和有效期。

3、清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)

定，不得使用。

4、給藥前，注意問詢有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時要通過反復(fù)查對；

靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀測，保證安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、于術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉措施及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房

1、配方時，查對處方日勺內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；查對標簽（藥

袋）與處方內(nèi)容與否相符；查對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；查對姓名、年

齡，并交代待使用方法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名人員工作時要重做1

次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試

驗成果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢查科

1、采用標本時，查對科別、床號、姓名、檢查目的。

2、搜集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢查時，查對試劑，項目、化驗單與標本與否相符。

4、檢查后，查對目的、成果。

5、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

六、病理科

1、搜集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、隹度、劑量。

3、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

八、供應(yīng)室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

3、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定精神，制定本科室工作的查對制度。

病歷書寫規(guī)范和管理制度

1病歷書寫制度

一、總則

1、為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，增進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)

展，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本

制度。

2、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同步也是處理醫(yī)療糾紛

和鑒定法律責任的重要法律根據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴厲看待，認真書

寫。

3、病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。其中住院病歷內(nèi)容包括住院病

案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、

特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報單、體溫

單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

4、病歷一律采用寫實措施書寫，并必須符合真實、客觀、精確以及完整的原則

5、本制度合用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。

二、病歷書寫基本規(guī)定

1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷質(zhì)量評分

原則》中有關(guān)質(zhì)量規(guī)定進行書寫。

2、所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的

資料可以使用藍或黑色圓珠筆，嚴禁用鉛筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保

留的規(guī)定。

3、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任，修改時，應(yīng)嚴格按

照《校對符號及其使用方法》國標中的規(guī)定進行修改，并簽訂全名。

4、病歷內(nèi)容規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，

標點對的。嚴禁弄虛作假，嚴禁涂改、剪貼。

5、每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、

疾病名稱等可以使用外文。

7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土

語和使人不易理解的詞語，患者論述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號。

8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD—10》和《1CD—9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，

采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。

9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，

應(yīng)注明時刻（X時X分）。記錄結(jié)束后，書寫處應(yīng)簽全名，且簽名清晰易認；實習

或進修醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

10、因急救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當在急救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

11、同一事件時間記錄必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封

面、體溫表等死亡時間應(yīng)一致）。

三、門診病歷書寫規(guī)定

1、門診病歷由病員填寫好一般項目，醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、多種陽性體征

和必要口勺陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時參照。如患者拒絕作必要檢

查時，應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱。

3、舊病復(fù)診時，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的狀況，如診斷與初診

相似，可不再填寫診斷。

4、舊病復(fù)診時，如有檢查成果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書

寫。

5、門診患者需要住院深入診治時，應(yīng)征求患者意見，如同意由醫(yī)師簽寫入院證；

如患者拒絕住院治療，應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療。

四、急診病歷書寫規(guī)定

1、急診患者由首診醫(yī)師負責書寫急診病歷。

2、如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同步應(yīng)記錄護送人的

姓名及單位。

3、請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診的時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提

出的J診治意見。

4、病歷記錄包括：

1）急救措施及實行時間，急救用藥及藥物劑量和使用措施。

2）向家眷交待病情及家眷的意見。

3）患者或家眷拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、急救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄急救通過、急救措施、死亡時間和死亡診斷

6、急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的狀況，包括：生命體征、神志、離院

時間以及醫(yī)囑。

7、需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時患者日勺狀況和時間。

8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量規(guī)定書寫。

9、急診科需妥善保留急診病歷。

五、住院病歷書寫規(guī)定

（一）書寫時間和審閱規(guī)定

1、新入院患者由進修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完畢住院病歷書寫。

2、對入院局限性24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳

細記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、診治通過、出院的理由以及患者或

家眷的簽字。

3、入院局限性24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須

詳細記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、急救通過、死亡時間、死亡原因、

死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫初次病程記錄，在不阻礙急救

的前提下，盡快完畢病歷。

5、見習醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。

病房無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。低年資住院醫(yī)師

（畢業(yè)工作兩年內(nèi)）書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級醫(yī)師修改正多或書

寫不合格者應(yīng)重寫。

6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進修醫(yī)師

或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替

代階段小結(jié)。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完畢交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時

完畢接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接受病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

后24小時內(nèi)完畢接受記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時完畢接受記錄。

9、凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后狀況。在ICU治療24小

時以上患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。

（二）病程記錄書寫規(guī)定

1、凡下了病危告知日勺患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時應(yīng)隨時記

錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病

情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。

2、患者入院當日由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完畢初次病程記錄。

其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診斷意見。

3、平常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：

1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，目前診治措施、療效日勺分析以及下一步診

斷意見。

2）患者病情發(fā)展或變化（重要癥狀和體征的鑒定，處理狀況及治療效果）。

3）與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗成果和特檢匯報，應(yīng)有確切的記錄。

4）重要治療的名稱、措施、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。

5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的根

據(jù)和理由。

6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切

開等多種診斷操作通過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。

7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后

狀況記錄。

8）患者以及其委托人（法定代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有有關(guān)的記錄，并闡明拒

絕的理由以及患者或其委托人（法定代理人）的簽字。

9）患者死亡后，其委托人（法定代理人）拒絕尸解，應(yīng)有有關(guān)記錄。

10）與患者委托人（法定代理人）交談的重要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記

錄；手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話重要內(nèi)容的記錄。

11）手術(shù)患者術(shù)中變化麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人

同意的記錄和簽字。

12）患者出院當日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的狀況。

13）自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行初次查房。3天內(nèi)應(yīng)完畢三級醫(yī)師查房

記錄，查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析根據(jù)和治療月藥日勺根據(jù)，對根據(jù)

少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時,

均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。

5、上級醫(yī)師查房后24小時內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄與否完整、精確并簽字。

6、凡實習醫(yī)師書寫的記錄必須由上級醫(yī)師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)、助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同步,

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式規(guī)定書寫大查房記錄和多

科會診記錄。記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)

性診斷和診斷措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程任錄中，必須有三級醫(yī)師H勺查房記錄。記錄時，應(yīng)

寫出查房醫(yī)師的姓名和對應(yīng)職稱。

10、危重患者急救記錄必須反應(yīng)出整個急救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、急救

治療使用的藥物、急救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11、在實行保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意

見后，決定與否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當及時記錄，并有患方委托代理人

簽名承認。

（四）護理記錄書寫規(guī)定

護理記錄按《四川省護理文獻書寫書寫規(guī)范》規(guī)定進行書寫

（五）檢查和檢查匯報單書寫規(guī)定

1、多種檢查和檢查匯報單必須填寫該種匯報單的名稱、受檢人的姓名、性別、

年齡、病室、床號、住院號以及匯報單編號。

2、匯報項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢查匯報單要填寫詳細日勺量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同步應(yīng)有參照值。

4、檢查匯報單除有匯報人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、多種匯報單字跡要清晰，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)匯報成果如證據(jù)局限性，原則上不匯報疾病診斷，但影像和

組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和匯報成果應(yīng)有存檔，并妥善保留。

8、進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出匯報，其簽訂匯報成果必須有上級醫(yī)師復(fù)

核簽字。

9、凡計算機打印的多種匯報單，必須有匯報人親筆簽字。

II、病歷管理制度

（一）病歷保管管理

1、患者住院期間，病歷由病房負責保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。

3、住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負責保管。

4、若發(fā)生醫(yī)療糾紛時，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負責保管。

5、病案室必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，

保證病歷安全。

6、各病歷保管單位應(yīng)采用嚴密保護措施，嚴防病案丟失。

7、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪狀況，病歷保管單位應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報立案。

8、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

（二）病歷歸檔管理

1、患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。

2、病案室搜集人員到病房搜集歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認真

清理查對后當面簽收。

4、各病房在收到住院患者的多種檢查和檢查匯報單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷

中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病房日勺多種檢查和檢查匯報單，病房應(yīng)每天移交給病

歷搜集人員，并履行移交手續(xù)。

（三）病歷查閱管理

1、病歷查閱按“病案借閱制度”執(zhí)行。

（四）病歷復(fù)印管理

病歷復(fù)印應(yīng)嚴格按照《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。

（五）病歷質(zhì)量管理

1、病歷質(zhì)量必須符合《四川省住院病歷質(zhì)量評分原則》、《四川省急診觀測記

錄質(zhì)量評分原則》、《四川省急診病歷質(zhì)量評分原則》、《四川省門診病歷質(zhì)量

評分原則》中有關(guān)的質(zhì)量規(guī)定。

2、醫(yī)院實行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進行全面質(zhì)量控制管理工作。

3、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)療質(zhì)量考核措施”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）法律責任

出現(xiàn)下列狀況者，當事人承擔所有法律責任：

1、違反病案管理制度、泄露患者住院資料、導(dǎo)致侵犯患者隱私權(quán)者。

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。

3、搶奪病歷者。

4、遺失病歷者。

病歷書寫基本規(guī)范(2023)

第一章基本規(guī)定

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、

影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治

療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活

動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可

以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保留的規(guī)

定。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的

癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述精

確，語句通順，標點對時。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原

記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等

措施掩蓋或清除本來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

笫八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當通過本醫(yī)療機構(gòu)注

冊日勺醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認定后書寫

病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制

記錄。

第十條對需獲得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人

簽訂知情同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人

簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為急救患者，在

法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者

授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵭斜Ｗo性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當將有關(guān)狀況告

知患者近親屬，由患者近親屬簽訂知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親

屬的或者患者近親屬無法簽訂同意書H勺，由患者的法定代理人或者關(guān)系人

簽訂同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（H（急）診手冊封

面）、病歷記錄、化驗單（檢查匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月

日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)

師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要

的體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當詳細到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄,

重點記錄觀測期間病情變化和診斷措施，記錄簡要扼要，并注明患者去向。

急救危重患者時，應(yīng)當書寫急救記錄。門（急）診急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定

按照住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手

術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意

書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查

資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿?/p>

院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡

記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24

小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡記

錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。

第十八條入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容。

（一）患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳說者。

（二）主訴是指促使患者就診日勺重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病時發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細狀況，

應(yīng)當準時間次序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀

況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，

以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病狀況：記錄發(fā)病時時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許的

原因或誘因。

2.重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生時先后次序描述重要癥狀

的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩和或加劇原因，以及演變發(fā)展狀況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與重要癥狀之間的互相關(guān)

系。

4.發(fā)病以來診治通過及成果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

接受檢查與治療H勺詳細通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱

需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般狀況：笥要記錄患者發(fā)病后日勺精神狀態(tài)、睡眠、食欲、

大小便、體重等狀況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病

狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去日勺健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康

狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥

物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物

等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有

無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女

等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或

閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無

家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼

吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生

殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科狀況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鉅顩r。

（八）輔助檢查指入院前所作H勺與本次疾病有關(guān)的重要檢查及其成果。

應(yīng)分類按檢查時間次序記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)

當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患名入院時狀況，綜合分析所作出的

診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明?？创椴±龖?yīng)列出也許性較

大日勺診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住

入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄

患者本次入院日勺重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次

住院前歷次有關(guān)住院診斷通過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院局限性24小時出院日勺，可以書寫24小時內(nèi)入出院

記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主

訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，

醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院局限性24小時死亡日勺，可以書寫24小時內(nèi)入院

死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、

主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過（急救通過）、死亡原因、死亡診斷，

醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診斷過程所

進行的持續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果

及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用

的診斷措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項

等。

病程記錄的規(guī)定及內(nèi)容：

（一）初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的笫一

次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完畢。初次病程記錄的內(nèi)容包括病

例特點、擬診討論（診斷根據(jù)及鑒別診斷）、診斷計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸

納和整頓后寫出本病例特性，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥

狀和體征等。

2.擬診討論（診斷根據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和

診斷根據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施

進行分析。

3.診斷計劃：提出詳細的檢查及治療措施安排。

（二）平常病程記錄是指對患者住院期間診斷過程時常常性、持續(xù)性記

錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但

應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫平常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行

記錄詳細內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至

少1次，記錄時間應(yīng)當詳細到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別

診斷、目前治療措施療效的分析及下一步診斷意見等的記錄。

主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷的

分析及診斷計劃等。

主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時間視病情和診斷狀況確定，內(nèi)容包括查

房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房日勺記錄,

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討

論日勺記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

詳細討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班

醫(yī)師分別對患者病情及診斷狀況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交

班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完

畢。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、

交班注意事項或接班診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并

同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄

和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀

況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記

錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、

轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診

斷狀況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包拈入院日期、小結(jié)日期，患名姓名、性別、

年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、診

斷計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。

（八）急救記錄是指患者病情危重，采用急救措施時作的記錄。因急救

急危患者，未能及時書寫病歷日勺，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在急救結(jié)束后6小時

內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化狀況、急救時間及措施、參

與急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄急救時間應(yīng)當詳細到分鐘。

（九）有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動過程中進行日勺多種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完畢后即刻書

寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者一般狀況，記

錄過程與否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及與否向患者闡明，操作

醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其

他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診斷時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記

錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)

當簡要載明患者病情及診斷狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師

簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完

畢，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)

束后即刻完畢會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科

別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病

程記錄中記錄會診意見執(zhí)行狀況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總

結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬

施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者有關(guān)狀況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在

上級醫(yī)師主持下，對擬實行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所

作日勺討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)

的意外及防備措施、參與討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及

主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實行前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施

麻醉進行風險評估的記錄。麻酹術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、簡要病史、

與麻醉有關(guān)的輔助檢查成果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證

及麻醉中需注意日勺問題、術(shù)前麻酹醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實行中書寫的麻醉通過及處理措

施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、術(shù)前特殊狀

況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻

醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻

醉期間特殊或突發(fā)狀況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般狀況、手術(shù)通過、術(shù)

中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完畢。特殊狀況下

由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括

一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、

手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉措

施、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,

在麻醉實行前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、

手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行查對的記錄，

輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡

回護士三方查對、確認并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、

敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完畢。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，

內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中

所用多種器械和敷料數(shù)量的清點查對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十八）術(shù)后初次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完畢H勺

病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡

要通過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當尤其注意觀測的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實行后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻

醉恢復(fù)狀況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記

錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、麻醉恢

復(fù)狀況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、與否拔除氣管插管等，如有特殊狀況應(yīng)詳

細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患名本次住院期間診斷狀況的總結(jié)，

應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容重要包括入院日期、出院日期、入

院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽

名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過

的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、

入院狀況、入院診斷、診斷通過（重點記錄病情演變、急救通過）、死亡原

因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當詳細到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有

副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、

分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重

（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當

根據(jù)對應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、

血壓等病情觀測、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當詳細到分

鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的

有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)日勺并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽訂意見并簽

名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

笫二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的

有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、

性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，

患者基礎(chǔ)疾病及也許對麻醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作

和監(jiān)測，麻醉風險、也許發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，患者簽訂意見并簽名、

麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條