一、婦產(chǎn)科有關(guān)制度

1.產(chǎn)科工作制度

2.產(chǎn)房工作制度

3.母嬰同室護(hù)理工作制度

4.高危新生兒轉(zhuǎn)送制度

5.高危妊娠管理制度

6.產(chǎn)科待產(chǎn)室工作制度

7.產(chǎn)科分娩室工作制度

8.嬰兒沐浴室制度

9.產(chǎn)兒科醫(yī)師雙查房制度及兒科醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)房手術(shù)

室制度

10.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒監(jiān)測管理匯報

制度

11.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡匯報及評審制度

12.產(chǎn)房消毒隔離制度

13.產(chǎn)科安全管理制度

14.產(chǎn)科急救管理制度

15.終止妊娠管理制度

16.棄嬰處理制度

17.胎兒性別鑒定管理制度

18.新生兒急救制度

19.新生兒安全制度

20.出生醫(yī)學(xué)證明管理制度

21.產(chǎn)后訪視工作制度

22.高危孕產(chǎn)婦篩查制度

23.高危孕產(chǎn)婦管理制度

24婦幼信息資料匯報制度

25.孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒死亡病例討論制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、首診科室是指患者來院就診日勺第一種科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。

首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢

查，認(rèn)真書寫病歷和多種檢查申請單，提出診斷和處理意見C

二、門診患者掛號后到有關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神,

詳細(xì)問詢病史，精心進(jìn)行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾

患，應(yīng)予以認(rèn)真處理，耐心解釋，簡介患者到他科就診。

三、如碰到診斷有困難或波及多學(xué)科日勺患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完畢病歷記錄和

體格檢查，及時請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診或匯報門診部進(jìn)行疑

難病會診。

四、首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參與

會診，將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科

室進(jìn)行診治。

五、病情波及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根

據(jù)患者的重要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收

患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。

重患者應(yīng)隨時查房。

3、住院醫(yī)師查房

對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀測

病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整頓病歷，及時完畢病程記

錄，匯總、歸納、整頓、分析多種檢查化驗成果，出現(xiàn)狀況及時匯報上級醫(yī)師。

負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。參與科室值班。

二、查房基本規(guī)范

1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房日勺概

況并能對查房時間加以控制，防止顧此失彼。

2、下級醫(yī)師及參與查房的護(hù)理人員應(yīng)做好對應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)

資料、化驗檢查匯報、所需檢查器材等。

3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐層嚴(yán)格規(guī)定，不能越級行使

權(quán)利。

4、查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查

房不得交頭接耳，不說不合適的語言，以免導(dǎo)致不良影響及后果。

5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)

師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站

立于床尾；其他有關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與重要查房人員保持一定距離，以保證

充足的檢查空間。

6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行多種檢查與操作，并必須征得患者本

人同意方可進(jìn)行。

三、查房內(nèi)容規(guī)定

1、科主任、主任醫(yī)師查房內(nèi)容

處理疑難病例的診斷和治療，審查對新入院、疑難病癥或危重患者的診斷、

治療計劃。審杳重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備狀況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括

對各級醫(yī)師日勺指導(dǎo)，重點(diǎn)協(xié)助主治醫(yī)師處理在診斷中未能處理的問題。抽查醫(yī)囑

和護(hù)理執(zhí)行狀況及病歷書寫質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師查房內(nèi)容

規(guī)定對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好日勺患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取

醫(yī)生、護(hù)士日勺反應(yīng)、傾聽患者陳說，對出、轉(zhuǎn)院原則進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)

師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以詳細(xì)

協(xié)助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。

3、住院醫(yī)師查房內(nèi)容

規(guī)定重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同步有計劃地

巡視一般患者。審查多種檢查匯報單，分析檢查成果，提出深入檢查和治療日勺意

見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方

面的意見并提出提議。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診斷意見，認(rèn)真執(zhí)行上級

醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師匯報。負(fù)責(zé)書寫病歷有關(guān)內(nèi)容，規(guī)定對危重患者

隨時檢查并記錄。

分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確

定并實(shí)行不一樣級別的護(hù)理。臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診斷計

劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。分級護(hù)理分為四個級別：特

級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理，并在病人一覽表上作對應(yīng)標(biāo)識（特級

以紅三角、一級以藍(lán)三角標(biāo)識、二、三級不作標(biāo)識）

1.特級護(hù)理

（1）合用對象：

①病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救日勺患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③多種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的J患者；

⑥實(shí)行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（2）護(hù)理內(nèi)容：

①嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

③根據(jù)醫(yī)囑，對時實(shí)行治療、給藥狀況；

④根據(jù)患者病情，對時實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行護(hù)理安全措施;

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)行床旁交接班。

2.一級護(hù)理：

（1）合用對象：

①病情趨向穩(wěn)定的I重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定日勺患者；

④生活部分自理，病情隨時也許發(fā)生變化的患者。

（2）護(hù)理內(nèi)容：

①每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，對時實(shí)行治療、給藥措施，觀測、理解病人反應(yīng)；

④根據(jù)患者病情，對時實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行護(hù)理安全措施；

⑤提供護(hù)理有關(guān)的I健康指導(dǎo)。

3.二級護(hù)理：

（1）合用對象；

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）護(hù)理內(nèi)容：

①每2小時巡視患者，觀測患者病情變化：

②根據(jù)患者病情，測量生命體征;

③根據(jù)醫(yī)囑，對的實(shí)行治療、給藥措施，觀測、理解患者反應(yīng);

④根據(jù)患者病情，對的實(shí)行護(hù)理措施和護(hù)理安全措施；

⑤提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.三級護(hù)理：

（1）合用對象：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處在康復(fù)期的患者；

（2）護(hù)理內(nèi)容：

①每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，對時實(shí)行治療、給藥狀況，觀測、理解患者反應(yīng)；

④對的實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理

⑤提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。

疑難病例討論制度

1.疑難病例（入院2周仍診斷不明，或治療效果不佳的病人），由科主任或經(jīng)

治醫(yī)生主持召開討論會，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參與，必要時請醫(yī)務(wù)科人員參與。通過討

論，盡早明確診斷，及時提出有效、合理的治療方案。

2.疑難病例討論要有完整記錄，記錄在病歷和疑難病例討論記錄本中，整頓后

由經(jīng)治醫(yī)生、科主任簽字。內(nèi)容包括：

2.1討論時間、地點(diǎn)，主持人、參與者姓名、職務(wù)（職稱）;

2.2病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時間、討論目日勺;

2.3參與人員發(fā)言記要;

2.4主持人總結(jié)意見。

死亡病例討論制度

一、死亡病例討論須在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，由該科主任主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員

參與，必要時請醫(yī)務(wù)科人員參與。對于所有特殊及意外死亡病例，都要及時單獨(dú)

討論并限24小時內(nèi)完畢，同步報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。做尸檢的病例須在病理匯報

做出后的一周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論的日時是分析死亡原囚，吸取診斷治療過程的經(jīng)驗教訓(xùn)。

三、死亡病例討論要有完整記錄，記錄在病歷（另立專頁，在頂行適中位置表明

“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中，整頓后由經(jīng)治醫(yī)生、科主任

簽字。內(nèi)容包括：

1、討論時間、地點(diǎn)，主持人、參與者姓名、職務(wù)（職稱）；

2、病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時間、死亡時間、死亡原因、最終診

斷包括尸檢和病理診斷；

3、參與人員發(fā)言紀(jì)要；

4、主持人總結(jié)意見。

危重病人急救制度

1.重?；颊叩募本裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持

急救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時.由職稱最高的醫(yī)師主持急救工作，

但必須及時告知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同急救的病人

應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行急救工作。

2.對危重病人不得以任何借口推遲急救，必須全力以赴，分秒必爭，并做

到嚴(yán)厲、認(rèn)真、細(xì)致、精確，多種記錄及時全面。波及到法律糾紛日勺，要匯報有

關(guān)部門。

3.參與危重病人急救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要

無條件服從主持急救工作者的醫(yī)囑，但對急救病人有益的提議，可提請主持急救

人員認(rèn)定后用于急救病人。

4.參與急救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救工作者的醫(yī)囑,

并嚴(yán)密觀測病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化匯報主持急救者。執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情急救通過及

多種用藥要詳細(xì)交待，所用藥物時空安甑經(jīng)二人查對方可棄去。多種急救物品、

器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

6.安排專門人員及時向病員家眷講明病情及預(yù)后，以獲得家眷的配合。

7.需跨科急救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)急救工作，并

指定主持急救工作者。參與跨科急救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專長致力于病人

的急救工作。

8.不參與急救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人急救現(xiàn)場，但須做好急救的后勤工作。

9.急救工作期間，藥房、檢查、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床急救工作

時需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

10.各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、急救時使用。

會診制度

一、凡遇疑難危重病例、波及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、急救、治療

或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要他科協(xié)助處理者，應(yīng)及時申請會診。

二、申請會診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，認(rèn)真填寫會診單，申請醫(yī)師應(yīng)在

會診醫(yī)師抵達(dá)前做好充足準(zhǔn)備（病歷資料、所需檢查器械）C

三、會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力日勺高

年資醫(yī)師擔(dān)任。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會診任務(wù)。如遇會診醫(yī)師仍

無法處理的疑難問題，會診醫(yī)師應(yīng)及時向本科上級醫(yī)師匯報，并邀請前去會診。

四、會診種類與實(shí)行措施

（一）一般會診

1.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任簽字同意后，經(jīng)治醫(yī)師

填寫會診單送應(yīng)邀科室。

2.院內(nèi)會診：病情復(fù)雜或特殊，波及科室、專業(yè)較多時可申請院內(nèi)會診。

由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時間并在會診單上簽字后送有關(guān)科室,

同步報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時匯報分管院長并視狀況派人參與。

3.門診會診：由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科狀況和處理意見，提

出會診申請并與會診科室聯(lián)絡(luò)。病員到對應(yīng)門診科室就診時，應(yīng)予以優(yōu)先安排。

如病情特殊或危重，病員無法行動時，首診科室可用告知，應(yīng)邀科室應(yīng)立即

派人前去會診，不得推諉。

4.院外會診

（1）請外院會診：經(jīng)院內(nèi)會診后無法處理的疑難、危重或特殊病例及必須

請?？漆t(yī)院會診日勺病例可申請外院會診。由經(jīng)治醫(yī)師填寫《會診申請單》，經(jīng)科

主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人簽字后上報醫(yī)務(wù)科。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后聯(lián)絡(luò)有關(guān)單位，約定會

診專家和時間后告知申請科室。如遇急會診，申請科室可先與醫(yī)務(wù)科（班外時間

與院總值班）聯(lián)絡(luò)，再補(bǔ)辦會診手續(xù)。

（2）外出會診：外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院

醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排副主

任以上醫(yī)師前去，任何人不得私自外出會診。點(diǎn)名會診時盡量安排受邀醫(yī)師前去,

如遇特殊狀況（如受邀者出差、生病等）無法前去時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)酌情另行指派并

向邀請醫(yī)院解釋闡明。

（二）急會診

1.科間急會診：在治療或急救急、危、重癥病人時，遇必須立即經(jīng)會診

處理的緊急、疑難問題時可申請。應(yīng)在會診單上方注明“急”字樣，送單同步告

知受邀科室。

2.全院急會診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急狀況、危重病人急救需要

多科會診時可用告知有關(guān)科室主任，受邀科室主任接告知后應(yīng)立即親自或派

主治以上醫(yī)師迅速前去。申請科室還應(yīng)根據(jù)實(shí)際狀況匯報醫(yī)務(wù)科、院總值班等上

級領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮工作。

五.會診時限

一般科間會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完畢；急會診應(yīng)不不小于10分鐘到場；醫(yī)務(wù)

科組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)科安排時間為準(zhǔn)。

六.會診記錄（含會診意見）書寫規(guī)定

會診記錄包括申請會診記錄（會診申請單）和會診意見記錄。

（一）申請會診記錄（會診申請單）

1.應(yīng)寫明患者病情和診斷狀況（簡要病史、體征、有關(guān)試驗室和器械檢

查資料、擬診疾?。?、申請會診的理由和目的、申請醫(yī)師簽名等。科間會診應(yīng)簡

要扼要，院外會診應(yīng)詳細(xì)記錄。

2.緊急會診應(yīng)在會診申請單左上角用紅色鋼筆或水筆注明“急”字樣。

3.申請會診記錄（會診申請單）由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填

寫。上級醫(yī)師簽審時詳細(xì)規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。

（二）會診意見記錄

1.由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。集體會診由參與會診醫(yī)師分別書寫并簽名，主管

醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會診意見，上級醫(yī)師簽審。

2.會診意見記錄應(yīng)包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、

會診時間及會診醫(yī)師簽名。

3.會診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)

科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明詳細(xì)時間和聯(lián)絡(luò)人。

附件一：有關(guān)會診制度的補(bǔ)充規(guī)定

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令》，現(xiàn)將醫(yī)師外出會診的有關(guān)規(guī)定重

申如下：

一、任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，不得私自外出會診、手術(shù)；不得以多種理由

私自邀請院外專家來院會診、手術(shù)。

二、會診工作班內(nèi)時間由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)；班外時間及節(jié)假日由院總值班負(fù)

責(zé)聯(lián)絡(luò)，值班人員應(yīng)于班內(nèi)時間將會診狀況盡快報醫(yī)務(wù)科。

三、請省內(nèi)專家會診：經(jīng)治科需向患者及家眷闡明會診的目的、費(fèi)用，征得

其同意并簽字后（在病程記錄中注明），由主管醫(yī)師認(rèn)真填寫《會診申請單》，

經(jīng)專業(yè)組主任（副主任）簽字同意后，送住院處記帳后交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

聯(lián)絡(luò)。

四、請省外專家會診：應(yīng)認(rèn)真填寫《會診申請單》和《危重、急救、疑難手

術(shù)病匯報表》，經(jīng)科主任簽字同意后送醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)。

五、會診后需請外院專家在會診單上記錄并簽字。

六、外出會診：

1、外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)，

在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可外出會診。

2、外出會診的醫(yī)師必須在2個工作日內(nèi)，將外出會診的有關(guān)狀況匯報科室主

任及醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)因多種原因難以勝任會診工作的，應(yīng)及時如實(shí)告

知邀請醫(yī)院并中斷會診。

4、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或者

索要患者及其家眷的錢物，不得牟取其他不合法利益。

5、醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第

三十七條處理。

附件二：四川省衛(wèi)生廳有關(guān)加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理時告知

各市（州）衛(wèi)生局，科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位：

為深入規(guī)范病人轉(zhuǎn)院工作，保證醫(yī)療安全，現(xiàn)對加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理

提出如下意見，請遵照執(zhí)行。

一、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對病人轉(zhuǎn)院工作歐I管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部

《醫(yī)院工作制度》，建立健全病人轉(zhuǎn)院工作日勺規(guī)章制度，深入規(guī)范轉(zhuǎn)院工作，保

證轉(zhuǎn)院工作的順利實(shí)行。

二、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護(hù)

人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、也許發(fā)生的風(fēng)險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)絡(luò)方式

等如實(shí)告知患者或其監(jiān)護(hù)人，并提供病情摘要。醫(yī)患溝通狀況要如實(shí)記入病歷。

三、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要親密協(xié)作。轉(zhuǎn)院前轉(zhuǎn)出醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)絡(luò),

并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診斷等有關(guān)工作；轉(zhuǎn)入醫(yī)院不得拒收、拒治病人。嚴(yán)禁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。

四、醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極向接診醫(yī)務(wù)人

員簡介病人基本狀況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)絡(luò)方式等狀況，提交病情摘

要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽訂接受

轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護(hù)送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移交接

診醫(yī)院。病人交接狀況應(yīng)如實(shí)記入各自病歷。

五、病人自動轉(zhuǎn)院附，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實(shí)記入病歷。

六、各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)

轉(zhuǎn)院工作狀況作為“醫(yī)療質(zhì)量管理年”一項重要內(nèi)容加強(qiáng)督察、評估。對違反衛(wèi)

生部《醫(yī)院工作制度》和本“告知”規(guī)定違規(guī)轉(zhuǎn)院，但未導(dǎo)致后果的，要責(zé)令醫(yī)

療機(jī)構(gòu)限期改正，并予以通報批評;導(dǎo)致后果的或以轉(zhuǎn)院名義布諉、遺棄病人日勺，

要依法依紀(jì)予以嚴(yán)厲處理，并按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審措施》規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)摘牌整

改，追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員責(zé)任。

-00五年七月六日

手術(shù)分級管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的規(guī)定，把手術(shù)分為四類：

1、甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的多種手術(shù)。

2、乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的多種重大手術(shù)；

3、丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的多種中等手術(shù)；

4、丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)技術(shù)難度低的普一般見小手術(shù)。

詳細(xì)各類手術(shù)的分類原則見“醫(yī)院手術(shù)分級目錄”。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其獲得日勺衛(wèi)

生技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師（獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師，低年資住院醫(yī)師指本科畢業(yè)后工作

三年內(nèi)、?？乒ぷ魑迥陜?nèi)）。

2、主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師資格并被聘為主治醫(yī)師（低年資主治醫(yī)師：從事主

治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以上）。

3、副主任醫(yī)師：獲得對應(yīng)資格并被聘為副主任醫(yī)師（低年資副主任醫(yī)師：從

事副主任醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位3年以上）。

4、主任醫(yī)師：獲得對應(yīng)資格并被聘為主任醫(yī)師。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握丁類手術(shù)日勺基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可

逐漸開展丙類手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐漸開展乙類

手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐漸開展甲

類手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際狀

況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意

的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

8、科主任有權(quán)限制各級醫(yī)生的手術(shù)范圍，不可擴(kuò)大各級醫(yī)生的手術(shù)范圍。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、常規(guī)手術(shù)：由科主任或科主任授權(quán)日勺副科主任或主任（副主任）醫(yī)師審批。

2、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可告知并施行手術(shù)。

若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級

醫(yī)師審批，需要時再逐層上報。原則上應(yīng)由具有實(shí)行手術(shù)的對應(yīng)級別的醫(yī)師主持

手術(shù)。但在需緊急急救生命的狀況下，在上級醫(yī)生臨時不能到場主持手術(shù)期間,

任何級別的值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按詳細(xì)

狀況主持其認(rèn)為合理的急救手術(shù)，不得延誤急救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行

的手術(shù)超過自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

3、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，

經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科立案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報分管院長。但在急診或

緊急狀況下，為急救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極急救，并

及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤急救時機(jī)。

(1)手術(shù)也許導(dǎo)致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

⑶高風(fēng)險手術(shù)；

(4)本單位新開展的手術(shù)；

(5)無主患者、也許引起或波及司法糾紛的手術(shù)；

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞等特殊人士；

(7)外院醫(yī)師來阮參與手術(shù)者必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外

出會診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。

術(shù)前討論制度

1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，大中手術(shù)(甲類、乙類手術(shù))、新開展的手術(shù)

及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

2、術(shù)前討論由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，邀請麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)

士、病區(qū)護(hù)士及有關(guān)人員參與。新開展手術(shù)邀請醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人參與，各級醫(yī)師充

足發(fā)言，提出自己的意見和見解。

3.術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、

意外以及防備處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后觀測事項、護(hù)理要點(diǎn)等。

4、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、有重點(diǎn)的簡介病

情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。、

5、各級醫(yī)師必須遵守、貫徹科主任或主持者制定日勺診斷方案，并將討論成

果記錄于術(shù)前討論記錄本及病歷中（包括主持人、參與討論者的姓名、職務(wù)、職

稱、討論日期、記錄者簽名等）。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查;

服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃

度、時間、使用方法和有效期。

3、清點(diǎn)藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)

定，不得使用。

4、給藥前，注意問詢有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時要通過反復(fù)查對；

靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀測，保證安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、于術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉措施及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房

1、配方時，查對處方日勺內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；查對標(biāo)簽（藥

袋）與處方內(nèi)容與否相符；查對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；查對姓名、年

齡，并交代待使用方法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名人員工作時要重做1

次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試

驗成果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢查科

1、采用標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢查目的。

2、搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢查時，查對試劑，項目、化驗單與標(biāo)本與否相符。

4、檢查后，查對目的、成果。

5、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

六、病理科

1、搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、隹度、劑量。

3、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

八、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

3、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定精神，制定本科室工作的查對制度。

病歷書寫規(guī)范和管理制度

1病歷書寫制度

一、總則

1、為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，增進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)

展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本

制度。

2、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同步也是處理醫(yī)療糾紛

和鑒定法律責(zé)任的重要法律根據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)厲看待，認(rèn)真書

寫。

3、病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。其中住院病歷內(nèi)容包括住院病

案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、

特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報單、體溫

單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

4、病歷一律采用寫實(shí)措施書寫，并必須符合真實(shí)、客觀、精確以及完整的原則

5、本制度合用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。

二、病歷書寫基本規(guī)定

1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷質(zhì)量評分

原則》中有關(guān)質(zhì)量規(guī)定進(jìn)行書寫。

2、所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的

資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，嚴(yán)禁用鉛筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保

留的規(guī)定。

3、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴(yán)格按

照《校對符號及其使用方法》國標(biāo)中的規(guī)定進(jìn)行修改，并簽訂全名。

4、病歷內(nèi)容規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，

標(biāo)點(diǎn)對的。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。

5、每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、

疾病名稱等可以使用外文。

7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土

語和使人不易理解的詞語，患者論述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號。

8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD—10》和《1CD—9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，

采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。

9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，

應(yīng)注明時刻（X時X分）。記錄結(jié)束后，書寫處應(yīng)簽全名，且簽名清晰易認(rèn)；實(shí)習(xí)

或進(jìn)修醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

10、因急救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

11、同一事件時間記錄必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封

面、體溫表等死亡時間應(yīng)一致）。

三、門診病歷書寫規(guī)定

1、門診病歷由病員填寫好一般項目，醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、多種陽性體征

和必要口勺陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時參照。如患者拒絕作必要檢

查時，應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱。

3、舊病復(fù)診時，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的狀況，如診斷與初診

相似，可不再填寫診斷。

4、舊病復(fù)診時，如有檢查成果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書

寫。

5、門診患者需要住院深入診治時，應(yīng)征求患者意見，如同意由醫(yī)師簽寫入院證；

如患者拒絕住院治療，應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療。

四、急診病歷書寫規(guī)定

1、急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫急診病歷。

2、如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同步應(yīng)記錄護(hù)送人的

姓名及單位。

3、請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診的時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提

出的J診治意見。

4、病歷記錄包括：

1）急救措施及實(shí)行時間，急救用藥及藥物劑量和使用措施。

2）向家眷交待病情及家眷的意見。

3）患者或家眷拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、急救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄急救通過、急救措施、死亡時間和死亡診斷

6、急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的狀況，包括：生命體征、神志、離院

時間以及醫(yī)囑。

7、需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時患者日勺狀況和時間。

8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量規(guī)定書寫。

9、急診科需妥善保留急診病歷。

五、住院病歷書寫規(guī)定

（一）書寫時間和審閱規(guī)定

1、新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完畢住院病歷書寫。

2、對入院局限性24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳

細(xì)記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、診治通過、出院的理由以及患者或

家眷的簽字。

3、入院局限性24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須

詳細(xì)記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、急救通過、死亡時間、死亡原因、

死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫初次病程記錄，在不阻礙急救

的前提下，盡快完畢病歷。

5、見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。

病房無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。低年資住院醫(yī)師

（畢業(yè)工作兩年內(nèi)）書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級醫(yī)師修改正多或書

寫不合格者應(yīng)重寫。

6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進(jìn)修醫(yī)師

或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替

代階段小結(jié)。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完畢交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時

完畢接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接受病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

后24小時內(nèi)完畢接受記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時完畢接受記錄。

9、凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后狀況。在ICU治療24小

時以上患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。

（二）病程記錄書寫規(guī)定

1、凡下了病危告知日勺患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時應(yīng)隨時記

錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病

情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。

2、患者入院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完畢初次病程記錄。

其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診斷意見。

3、平常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：

1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，目前診治措施、療效日勺分析以及下一步診

斷意見。

2）患者病情發(fā)展或變化（重要癥狀和體征的鑒定，處理狀況及治療效果）。

3）與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗成果和特檢匯報，應(yīng)有確切的記錄。

4）重要治療的名稱、措施、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。

5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的根

據(jù)和理由。

6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切

開等多種診斷操作通過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。

7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后

狀況記錄。

8）患者以及其委托人（法定代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有有關(guān)的記錄，并闡明拒

絕的理由以及患者或其委托人（法定代理人）的簽字。

9）患者死亡后，其委托人（法定代理人）拒絕尸解，應(yīng)有有關(guān)記錄。

10）與患者委托人（法定代理人）交談的重要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記

錄；手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話重要內(nèi)容的記錄。

11）手術(shù)患者術(shù)中變化麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人

同意的記錄和簽字。

12）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時的狀況。

13）自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行初次查房。3天內(nèi)應(yīng)完畢三級醫(yī)師查房

記錄，查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析根據(jù)和治療月藥日勺根據(jù)，對根據(jù)

少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時,

均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。

5、上級醫(yī)師查房后24小時內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄與否完整、精確并簽字。

6、凡實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須由上級醫(yī)師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)、助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同步,

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式規(guī)定書寫大查房記錄和多

科會診記錄。記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)

性診斷和診斷措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程任錄中，必須有三級醫(yī)師H勺查房記錄。記錄時，應(yīng)

寫出查房醫(yī)師的姓名和對應(yīng)職稱。

10、危重患者急救記錄必須反應(yīng)出整個急救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、急救

治療使用的藥物、急救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11、在實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意

見后，決定與否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人

簽名承認(rèn)。

（四）護(hù)理記錄書寫規(guī)定

護(hù)理記錄按《四川省護(hù)理文獻(xiàn)書寫書寫規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行書寫

（五）檢查和檢查匯報單書寫規(guī)定

1、多種檢查和檢查匯報單必須填寫該種匯報單的名稱、受檢人的姓名、性別、

年齡、病室、床號、住院號以及匯報單編號。

2、匯報項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢查匯報單要填寫詳細(xì)日勺量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同步應(yīng)有參照值。

4、檢查匯報單除有匯報人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、多種匯報單字跡要清晰，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)匯報成果如證據(jù)局限性，原則上不匯報疾病診斷，但影像和

組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和匯報成果應(yīng)有存檔，并妥善保留。

8、進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出匯報，其簽訂匯報成果必須有上級醫(yī)師復(fù)

核簽字。

9、凡計算機(jī)打印的多種匯報單，必須有匯報人親筆簽字。

II、病歷管理制度

（一）病歷保管管理

1、患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3、住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。

4、若發(fā)生醫(yī)療糾紛時，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。

5、病案室必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，

保證病歷安全。

6、各病歷保管單位應(yīng)采用嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病案丟失。

7、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪狀況，病歷保管單位應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報立案。

8、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

（二）病歷歸檔管理

1、患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。

2、病案室搜集人員到病房搜集歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真

清理查對后當(dāng)面簽收。

4、各病房在收到住院患者的多種檢查和檢查匯報單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷

中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病房日勺多種檢查和檢查匯報單，病房應(yīng)每天移交給病

歷搜集人員，并履行移交手續(xù)。

（三）病歷查閱管理

1、病歷查閱按“病案借閱制度”執(zhí)行。

（四）病歷復(fù)印管理

病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。

（五）病歷質(zhì)量管理

1、病歷質(zhì)量必須符合《四川省住院病歷質(zhì)量評分原則》、《四川省急診觀測記

錄質(zhì)量評分原則》、《四川省急診病歷質(zhì)量評分原則》、《四川省門診病歷質(zhì)量

評分原則》中有關(guān)的質(zhì)量規(guī)定。

2、醫(yī)院實(shí)行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作。

3、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)療質(zhì)量考核措施”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）法律責(zé)任

出現(xiàn)下列狀況者，當(dāng)事人承擔(dān)所有法律責(zé)任：

1、違反病案管理制度、泄露患者住院資料、導(dǎo)致侵犯患者隱私權(quán)者。

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。

3、搶奪病歷者。

4、遺失病歷者。

病歷書寫基本規(guī)范(2023)

第一章基本規(guī)定

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、

影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治

療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活

動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可

以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保留的規(guī)

定。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的

癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述精

確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)對時。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原

記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等

措施掩蓋或清除本來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

笫八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注

冊日勺醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫

病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制

記錄。

第十條對需獲得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人

簽訂知情同意書。患者不具有完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人

簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為急救患者，在

法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者

授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告

知患者近親屬，由患者近親屬簽訂知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親

屬的或者患者近親屬無法簽訂同意書H勺，由患者的法定代理人或者關(guān)系人

簽訂同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（H（急）診手冊封

面）、病歷記錄、化驗單（檢查匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月

日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)

師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要

的體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄,

重點(diǎn)記錄觀測期間病情變化和診斷措施，記錄簡要扼要，并注明患者去向。

急救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。門（急）診急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定

按照住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手

術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意

書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查

資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入

院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡

記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24

小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡記

錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。

第十八條入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容。

（一）患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳說者。

（二）主訴是指促使患者就診日勺重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病時發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)狀況，

應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間次序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀

況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，

以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病狀況：記錄發(fā)病時時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許的

原因或誘因。

2.重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生時先后次序描述重要癥狀

的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩和或加劇原因，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與重要癥狀之間的互相關(guān)

系。

4.發(fā)病以來診治通過及成果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

接受檢查與治療H勺詳細(xì)通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱

需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般狀況：笥要記錄患者發(fā)病后日勺精神狀態(tài)、睡眠、食欲、

大小便、體重等狀況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病

狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去日勺健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康

狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥

物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物

等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有

無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女

等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或

閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無

家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼

吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生

殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科狀況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鉅顩r。

（八）輔助檢查指入院前所作H勺與本次疾病有關(guān)的重要檢查及其成果。

應(yīng)分類按檢查時間次序記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)

當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患名入院時狀況，綜合分析所作出的

診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明?？创椴±龖?yīng)列出也許性較

大日勺診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住

入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄

患者本次入院日勺重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次

住院前歷次有關(guān)住院診斷通過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院局限性24小時出院日勺，可以書寫24小時內(nèi)入出院

記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主

訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，

醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院局限性24小時死亡日勺，可以書寫24小時內(nèi)入院

死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、

主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過（急救通過）、死亡原因、死亡診斷，

醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診斷過程所

進(jìn)行的持續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果

及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用

的診斷措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項

等。

病程記錄的規(guī)定及內(nèi)容：

（一）初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的笫一

次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完畢。初次病程記錄的內(nèi)容包括病

例特點(diǎn)、擬診討論（診斷根據(jù)及鑒別診斷）、診斷計劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸

納和整頓后寫出本病例特性，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥

狀和體征等。

2.擬診討論（診斷根據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和

診斷根據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施

進(jìn)行分析。

3.診斷計劃：提出詳細(xì)的檢查及治療措施安排。

（二）平常病程記錄是指對患者住院期間診斷過程時常常性、持續(xù)性記

錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但

應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫平常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行

記錄詳細(xì)內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至

少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別

診斷、目前治療措施療效的分析及下一步診斷意見等的記錄。

主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷的

分析及診斷計劃等。

主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時間視病情和診斷狀況確定，內(nèi)容包括查

房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房日勺記錄,

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討

論日勺記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班

醫(yī)師分別對患者病情及診斷狀況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交

班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完

畢。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、

交班注意事項或接班診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并

同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄

和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀

況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記

錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、

轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診

斷狀況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包拈入院日期、小結(jié)日期，患名姓名、性別、

年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、診

斷計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。

（八）急救記錄是指患者病情危重，采用急救措施時作的記錄。因急救

急?；颊?，未能及時書寫病歷日勺，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時

內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化狀況、急救時間及措施、參

與急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄急救時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（九）有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動過程中進(jìn)行日勺多種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完畢后即刻書

寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者一般狀況，記

錄過程與否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及與否向患者闡明，操作

醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其

他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記

錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)

當(dāng)簡要載明患者病情及診斷狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師

簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完

畢，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)

束后即刻完畢會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科

別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病

程記錄中記錄會診意見執(zhí)行狀況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總

結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬

施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者有關(guān)狀況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在

上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所

作日勺討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)

的意外及防備措施、參與討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及

主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)行前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施

麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻酹術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、簡要病史、

與麻醉有關(guān)的輔助檢查成果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證

及麻醉中需注意日勺問題、術(shù)前麻酹醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書寫的麻醉通過及處理措

施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、術(shù)前特殊狀

況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻

醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻

醉期間特殊或突發(fā)狀況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般狀況、手術(shù)通過、術(shù)

中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完畢。特殊狀況下

由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括

一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、

手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉措

施、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,

在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、

手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行查對的記錄，

輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡

回護(hù)士三方查對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、

敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完畢。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，

內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中

所用多種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)查對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后初次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完畢H勺

病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡

要通過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)尤其注意觀測的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)行后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻

醉恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記

錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、麻醉恢

復(fù)狀況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、與否拔除氣管插管等，如有特殊狀況應(yīng)詳

細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患名本次住院期間診斷狀況的總結(jié)，

應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容重要包括入院日期、出院日期、入

院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽

名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過

的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、

入院狀況、入院診斷、診斷通過（重點(diǎn)記錄病情演變、急救通過）、死亡原

因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有

副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、

分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重

（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)

根據(jù)對應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、

血壓等病情觀測、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分

鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的

有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)日勺并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽訂意見并簽

名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

笫二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的

有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、

性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，

患者基礎(chǔ)疾病及也許對麻醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作

和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、也許發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，患者簽訂意見并簽名、

麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條