脊柱骨折、肋骨骨折骨傷教研室一、肋骨骨折第1～3肋骨較短，且受鎖骨、肩胛骨及上臂保護(hù)，而浮肋彈性較大，故均不易骨折。第4～9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。肋骨骨折較常見(jiàn)，好發(fā)于成年人和老年人。一、股骨干骨折

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，與胸椎和胸骨相連構(gòu)成胸廓，對(duì)胸部臟器起保護(hù)作用。上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8～10肋骨借第7肋骨間接與胸骨相連，第11～12肋骨前端游離，稱為浮肋。（一）病因病機(jī)（二）診查要點(diǎn)（三）治療（四）預(yù)防與調(diào)護(hù)1.直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端向內(nèi)移位，可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸和血胸。（一）、病因病機(jī)2.間接暴力

如塌方、車輪輾軋、重物擠壓等，使胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，肋骨被迫向外彎曲凸出，在最突出處發(fā)生骨折，多發(fā)生在腋中線附近。亦有因暴力打擊前胸，而致后肋骨折，或打擊后胸而致前肋骨折。骨折多為斜形，斷端向外突出，刺破胸膜的機(jī)會(huì)較少，偶爾刺破皮膚，造成開(kāi)放性骨折。（一）、病因病機(jī)3.肌肉強(qiáng)烈收縮長(zhǎng)期劇烈咳嗽或噴嚏時(shí)，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈的收縮可致肋骨發(fā)生疲勞骨折，但多發(fā)生于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松者。（一）、病因病機(jī)一根肋骨發(fā)生兩處骨折時(shí)，稱為雙處骨折。多根肋骨雙處骨折時(shí)，或者胸側(cè)方多根肋骨骨折，由于暴力大，往往同時(shí)有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁，吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，稱為反常呼吸。（一）、病因病機(jī)外力不僅可導(dǎo)致肋骨骨折，也可使肺臟受到擠壓，發(fā)生肺泡內(nèi)出血、水腫，肺泡破裂，引起肺間質(zhì)水腫，影響血?dú)饨粨Q。若骨折端損傷胸膜、肺臟，使空氣進(jìn)入胸膜腔，即為氣胸。肋骨骨折傷及胸膜、肺臟或血管時(shí)，使血液流入胸腔，即為血胸，多與氣胸同時(shí)發(fā)生，稱為血?dú)庑?。（一）、病因病機(jī)傷后局部疼痛，說(shuō)話、打噴嚏、咳嗽、深呼吸和軀干轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，呼吸較淺而快。局部有血腫或瘀斑，骨折處有劇烈壓痛點(diǎn)，沿肋骨可觸知骨骼連續(xù)性中斷或骨擦感（音）。胸廓擠壓征陽(yáng)性。多根肋骨雙處骨折時(shí)，該部胸廓失去支持而出現(xiàn)反常呼吸。（二）、診查要點(diǎn)第1、2肋骨骨折多由強(qiáng)大暴力引起，應(yīng)同時(shí)考慮其周圍的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)損傷的可能性；而下部肋骨骨折，應(yīng)注意有無(wú)肝、脾、腎臟損傷。（二）、診查要點(diǎn)胸部正側(cè)位X線片可顯示骨折部位。少數(shù)肋骨無(wú)移位骨折，早期X線可呈“陰性”，需待傷后3～4周，出現(xiàn)骨痂時(shí)，才能證實(shí)為骨折。（二）、診查要點(diǎn)治療髕骨骨折，要求恢復(fù)伸膝裝置的功能，并保持關(guān)節(jié)面的完整光滑，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。無(wú)移位的髕骨骨折，移位不大的裂紋骨折、星狀骨折，可單純采用抱膝圈固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。（三）、治療單純肋骨骨折，因有肋間肌固定和其余肋骨支持，多無(wú)明顯移位，一般不需整復(fù)，治療的重點(diǎn)在于止痛和預(yù)防肺部感染。多根或伴有多段骨折，移位明顯，甚至造成浮動(dòng)胸壁時(shí)，需予復(fù)位與固定。并發(fā)血?dú)庑卣?，?yīng)做相應(yīng)急癥處理。（三）、治療1.整復(fù)方法患者正坐，助手在患者背后，將一膝頂住患者背部，雙手握其肩，緩緩用力向后方拉開(kāi)，使患者挺胸，術(shù)者一手扶健側(cè)，一手按定患側(cè)，用擠按手法將高凸部分按平。若患者身體虛弱時(shí)，可取仰臥位，背部墊高，同樣采用擠按手法將骨折整復(fù)。（三）、治療1.整復(fù)方法多根多段肋骨骨折造成浮動(dòng)胸壁，出現(xiàn)反常呼吸時(shí)，采用肋骨牽引法，可選擇浮動(dòng)胸壁中央一根肋骨，局麻后用無(wú)菌巾鉗將肋骨夾住，系上牽引繩進(jìn)行滑動(dòng)牽引，牽引重量為2～3kg。（三）、治療2.固定方法(1)膠布固定法

患者正坐，在貼膠布的皮膚上涂復(fù)方苯甲酸酊，作呼氣時(shí)使胸圍縮至最小，然后屏氣，用寬7～10cm的長(zhǎng)膠布，自健側(cè)肩胛中線繞過(guò)骨折處緊貼到健側(cè)鎖骨中線，第2條蓋在第1條的上緣，互相重疊1/2，由后向前、由上至下地進(jìn)行固定，直至將骨折區(qū)和上下鄰近肋骨全部固定，固定時(shí)間為3～4周。（三）、治療2.固定方法(2)尼龍扣帶或彈力繃帶固定法

適用于老年人、患肺部疾患或皮膚對(duì)膠布過(guò)敏者。骨折部可外貼傷膏藥或消瘀膏，囑患者做深呼氣，然后用尼龍扣帶或?qū)拸椓噹Лh(huán)繞胸部固定骨折區(qū)及上下鄰近肋骨，固定時(shí)間為3～4周。（三）、治療3.練功活動(dòng)整復(fù)固定后，病情輕者可下地自由活動(dòng)；重癥需臥床者，可取半坐臥位，并鍛煉腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，待癥狀減輕后可下地活動(dòng)。（三）、治療4.藥物治療初期應(yīng)活血化瘀，理氣止痛。傷氣為主者，可選用柴胡疏肝散、金鈴子散；傷血為主者，可選用復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯。中期治宜理氣活血，接骨續(xù)筋，可選用接骨丹或接骨紫金丹等。后期胸肋隱隱作痛或陳傷者，宜化瘀和傷，行氣止痛，可選用三棱和傷湯、黎洞丸；氣血虛弱者，用八珍湯合柴胡疏肝散。（三）、治療5.手術(shù)治療多根多處肋骨骨折引起浮動(dòng)胸壁，出現(xiàn)反常呼吸，且患者不能充分換氣，不能有效咳嗽排痰時(shí)，可考慮手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，選擇不銹鋼絲、吸收肋骨釘或記憶合金接骨板等進(jìn)行內(nèi)固定。（三）、治療整復(fù)固定后，病情輕者可下地自由活動(dòng)。重癥需臥床者，可取半坐臥位，肋骨牽引者取平臥位，可進(jìn)行腹式呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉。有痰者，鼓勵(lì)患者扶住傷處進(jìn)行咳痰。忌食煙酒及辛辣之品，避免對(duì)肺部的刺激而發(fā)生劇烈咳嗽和疼痛。合并肺部疾病者，應(yīng)積極治療肺部疾病。（四）、預(yù)防與調(diào)護(hù)二、脊柱骨折脊柱是人體的支柱，由脊柱骨和椎間盤組成，前者占脊柱長(zhǎng)度的3/4，后者占1/4，其周圍有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶相連及很多肌肉附著，具有負(fù)荷重力、緩沖震蕩、支撐身體、保護(hù)脊髓及體腔臟器的功能。二、脊柱骨折脊柱由33～34塊椎骨組成，即7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎及4～5個(gè)尾椎。由于成人骶椎節(jié)和尾椎節(jié)分別融合為1個(gè)骶骨和尾骨，故脊柱也可以說(shuō)是由26塊脊柱骨組成。脊柱有四個(gè)彎曲的類似彈簧作用的生理弧度，即頸段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶尾段后凸，借椎間盤和生理弧度，以緩沖外力對(duì)脊柱的沖擊和震蕩。二、脊柱骨折典型的椎骨可分為椎體和椎弓兩部分，椎體在前，是椎骨的負(fù)重部分，椎體的后側(cè)為椎弓部分，形成椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突。椎體的后面與椎弓根和椎板共同圍成椎孔，各椎骨的椎孔相連形成椎管，其中有脊髓和馬尾神經(jīng)通過(guò)。相鄰的椎弓根上下切跡組成椎間孔，是脊神經(jīng)的通路。二、脊柱骨折二、脊柱骨折各椎骨間有椎間盤及韌帶相連接，椎體前面為堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶，是人體最長(zhǎng)的韌帶；椎體后面為相對(duì)薄弱的后縱韌帶；相鄰的椎板之間有薄而堅(jiān)韌的黃韌帶；各棘突間有棘間韌帶；棘突末端有棘上韌帶，由第7頸椎棘突向上，棘上韌帶移行為項(xiàng)韌帶。

除第1、2頸椎外，椎間盤位于相鄰的兩個(gè)椎體之間，共有23個(gè)。二、脊柱骨折脊髓位于椎管內(nèi)，共發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng)，包括頸神經(jīng)8對(duì)，胸神經(jīng)12對(duì)，腰神經(jīng)5對(duì)，骶神經(jīng)5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)，每一對(duì)脊神經(jīng)所對(duì)應(yīng)的脊髓是一個(gè)節(jié)段。二、脊柱骨折脊髓有3個(gè)功能區(qū)，頸膨大（C4～T1）為臂叢神經(jīng)發(fā)出區(qū)，支配上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，胸段脊髓周徑大致相同，腰膨大（T12～S2）為腰骶叢發(fā)出區(qū)，支配下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神經(jīng)根縱行向下，圍繞終絲成為馬尾神經(jīng)，位于第2腰椎以下的椎管內(nèi)，并懸浮在腦脊液中。（一）病因病機(jī)（二）診查要點(diǎn)（三）治療（四）預(yù)防與調(diào)護(hù)

1.屈曲型損傷

從高處墜落時(shí)臀部觸地軀干前屈，或頭枕部觸地頸椎前屈，使脊柱相應(yīng)部位椎體前半部受到上下位椎體、椎間盤的擠壓而發(fā)生壓縮性骨折，其后部的棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊受到牽張應(yīng)力而斷裂，上位椎體向前下方移位，引起半脫位，甚至雙側(cè)關(guān)節(jié)突跳躍脫位，但椎體后側(cè)皮質(zhì)并未壓縮斷裂?；顒?dòng)范圍較大的下頸椎和胸腰椎結(jié)合部（T11～L2）最為多見(jiàn)。（一）、病因病機(jī)2.過(guò)伸型損傷

當(dāng)患者從高處仰面摔下，背部或腰部撞擊木架等物體，被沖擊的部位形成杠桿支點(diǎn)，兩端繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，使脊柱驟然過(guò)伸，造成前縱韌帶斷裂，椎體前下或前上緣撕脫骨折，上位椎體向后移位，棘突椎板相互擠壓而斷裂。另外，騎車摔倒頭面部觸地或急剎車乘客頭面部撞擊擋風(fēng)玻璃或椅背，使頸椎過(guò)度伸展也可致前縱韌帶斷裂、上位椎體向后移位等類似損傷。（一）、病因病機(jī)3.垂直壓縮型損傷高處掉落的物體縱向打擊頭頂，或跳水時(shí)頭頂垂直撞擊地面，以及人從高處墜落時(shí)臀部觸地，均可使椎體受到椎間盤擠壓而發(fā)生粉碎性骨折，骨折塊向四周“爆裂”移位，尤其是椎體后側(cè)皮質(zhì)斷裂，骨折塊突入椎管造成椎管變形、脊髓損傷。（一）、病因病機(jī)4.側(cè)屈型損傷高處墜落時(shí)一側(cè)臀部觸地，或因重物壓砸使軀干向一側(cè)彎曲，而發(fā)生椎體側(cè)方楔形壓縮骨折，其對(duì)側(cè)受到牽張應(yīng)力，引起神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)牽拉性損傷。5.屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷脊柱受到屈曲和向一側(cè)旋轉(zhuǎn)的兩種復(fù)合暴力作用，造成棘上、棘間韌帶牽拉損傷，旋轉(zhuǎn)軸對(duì)側(cè)的小關(guān)節(jié)囊撕裂、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位，椎管變形，脊髓受壓。（一）、病因病機(jī)6.水平剪力型損傷又稱安全帶型損傷，多屬屈曲分離型剪力損傷。高速行駛的汽車在撞車瞬間患者下半身被安全帶固定，軀干上部由于慣性而急劇前移，以前柱為樞紐，后、中柱受到牽張力而破裂張開(kāi)，造成經(jīng)棘上棘間韌帶-后縱韌帶-椎間盤水平斷裂，或經(jīng)棘突-椎板-椎體水平骨折，往往移位較大，脊髓損傷多見(jiàn)。（一）、病因病機(jī)Denis于1983年提出脊柱“三柱”概念，即前縱韌帶、椎體及椎間盤前2/3為前柱，后縱韌帶、椎體及椎間盤后1/3為中柱，椎弓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶為后柱。脊柱的穩(wěn)定性主要依賴于中柱的完整。凡損傷累及二柱以上結(jié)構(gòu)均為不穩(wěn)定性損傷。如爆裂骨折破壞前柱與中柱，屈曲型骨折脫位三柱結(jié)構(gòu)盡遭破壞，均屬不穩(wěn)定性損傷。（一）、病因病機(jī)7.撕脫型損傷由于肌肉急驟而不協(xié)調(diào)收縮，造成棘突或橫突撕脫性骨折，脊柱的穩(wěn)定性不受破壞，骨折移位往往較小。（一）、病因病機(jī)脊柱損傷根據(jù)損傷后脊柱的穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定性損傷與不穩(wěn)定性損傷。無(wú)論是搬運(yùn)或脊柱活動(dòng)，骨折無(wú)移位趨向者，稱為穩(wěn)定性損傷，如單純椎體壓縮性骨折不超過(guò)1/3、單純橫突棘突骨折等。

暴力作用強(qiáng)大，除椎體、附件骨折外，還常伴有韌帶、椎間盤損傷，使脊柱的穩(wěn)定因素大部分被破壞，而在搬運(yùn)中易發(fā)生移位，損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，稱為不穩(wěn)定性損傷，如骨折脫位、椎體爆裂性骨折、壓縮性骨折超過(guò)1/2者。（一）、病因病機(jī)脊柱骨折的不穩(wěn)定可分為三度：Ⅰ度為機(jī)械性不穩(wěn)定，如前柱與后柱受累或中柱與后柱受累，可逐漸發(fā)生后凸畸形；Ⅱ度為神經(jīng)性不穩(wěn)定，由于中柱受累，椎體進(jìn)一步塌陷而椎管狹窄，使無(wú)神經(jīng)癥狀者發(fā)生神經(jīng)損害；Ⅲ度為兼有機(jī)械及神經(jīng)不穩(wěn)定，多為三柱損傷，如骨折脫位等。（一）、病因病機(jī)傷后脊柱疼痛及活動(dòng)障礙為主要癥狀。額面部皮膚擦傷或挫傷，提示頸椎過(guò)伸性損傷；沿脊柱中線自上而下逐個(gè)按壓棘突，尋找壓痛點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)棘突后突，表明椎體壓縮或骨折脫位；棘突周圍軟組織腫脹、皮下瘀血，說(shuō)明韌帶肌肉斷裂；棘突間距增大，說(shuō)明椎骨脫位或棘間韌帶斷裂；棘突排列不在一條直線上，表明脊柱有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位。當(dāng)椎體只有輕微壓縮骨折時(shí)，疼痛及功能障礙多不明顯。對(duì)任何脊柱損傷患者，均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以排除是否伴有脊髓損傷。（二）、診查要點(diǎn)脊柱正側(cè)（斜）位X線片可確定脊柱損傷的部位、類型和程度。CT檢查能提供椎體椎管矢狀徑的情況，脊髓受壓程度和血腫大小。對(duì)于爆裂性骨折及其骨折片進(jìn)入椎管的診斷很有意義，可為臨床施行急診手術(shù)提供依據(jù)。MRI能較清楚地顯示椎管內(nèi)軟組織的病理?yè)p害程度，在觀察脊髓損傷的程度和范圍較CT優(yōu)越，對(duì)脊髓損傷是否有手術(shù)價(jià)值及預(yù)后可提供有力的依據(jù)。（二）、診查要點(diǎn)

1.急救處理

脊柱骨折和脫位的恰當(dāng)急救處理，對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。在受傷現(xiàn)場(chǎng)就地檢查，主要明確兩點(diǎn)：第一，脊柱損傷的部位。如病人清醒，可詢問(wèn)并觸摸其脊柱疼痛部位?；杳圆∪丝捎|摸脊柱后突部位。第二，觀察傷員是高位四肢癱還是下肢癱，從而確定系頸椎損傷還是胸腰椎損傷，作為搬運(yùn)時(shí)的依據(jù)。（三）、治療脊柱損傷搬運(yùn)：

搬運(yùn)過(guò)程中，應(yīng)使脊柱保持平直，避免屈曲和扭轉(zhuǎn)?？刹捎脙扇嘶驍?shù)人在患者一側(cè)，動(dòng)作一致地平托頭、胸、腰、臀、腿的平臥式搬運(yùn)，或同時(shí)扶住患者肩部、腰、髖部的滾動(dòng)方式，將患者移至擔(dān)架上。（三）、治療

1.整復(fù)方法總的原則是逆損傷機(jī)制并充分利用脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)復(fù)位。屈曲型損傷應(yīng)過(guò)伸位復(fù)位，過(guò)伸型損傷應(yīng)屈曲位復(fù)位。在復(fù)位時(shí)應(yīng)注意牽引力的作用方向和大小，防止骨折脫位加重或損傷脊髓。頸椎損傷伴關(guān)節(jié)交鎖應(yīng)首選顱骨牽引復(fù)位法，胸腰椎損傷則可選用下肢牽引復(fù)位法或墊枕加腰背肌鍛煉復(fù)位法。（三）、治療

(1)持續(xù)牽引復(fù)位法輕度移位、壓縮而無(wú)關(guān)節(jié)交鎖的頸椎骨折，一般采用枕頜布托牽引。將枕頜布托套枕部與上頜部，通過(guò)滑車進(jìn)行牽引，頭頸略后伸，牽引重量為2～3kg，持續(xù)牽引3～4周后改用頸圍保護(hù)8～10周。若頸椎骨折伴有關(guān)節(jié)交鎖者，需用顱骨牽引。如重量超過(guò)15kg仍未復(fù)位，多系關(guān)節(jié)突骨折嵌頓所致，需改為手術(shù)復(fù)位。（三）、治療(2)墊枕加腰背肌功能鍛煉復(fù)位法早期腰背肌肌肉鍛煉可以促進(jìn)血腫吸收，以骨折處為中心墊軟枕高5～10cm，致腰椎呈過(guò)伸位，使得由于椎體壓縮而皺折的前縱韌帶重新恢復(fù)原有張力，并牽拉椎體前緣張開(kāi)，達(dá)到部分甚至全部復(fù)位，同時(shí)后側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)系也得到恢復(fù)和改善。腰背部鍛煉：五點(diǎn)支撐、三點(diǎn)支撐、四點(diǎn)支撐、小燕飛，練功應(yīng)盡早進(jìn)行。（三）、治療(3)牽引過(guò)伸按壓法患者俯臥硬板床上，兩手抓住床頭，助手立于患者頭側(cè)，兩手反持其腋窩處，一助手立于足側(cè)，雙手握雙踝，兩助手同時(shí)用力，逐漸進(jìn)行牽引。牽引約3～5分鐘后，足側(cè)助手逐漸將雙下肢提起懸離床面，使脊柱得到充分牽引和后伸，當(dāng)肌肉松弛、椎間隙及前縱韌帶被拉開(kāi)后，術(shù)者雙手重疊置于骨折后突部位，適當(dāng)用力下壓，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮之椎體拉開(kāi)，同時(shí)后突畸形得以復(fù)平。（三）、治療(4)二桌復(fù)位法用高低不等的二桌，高低差為25～30cm，平排在一起，將病人置于桌上，患者頭部朝高桌，然后將高桌邊逐漸移至上臂內(nèi)側(cè)與頦下處，將低桌漸移至大腿中段處，借助病人體重，使胸腰部懸空。此時(shí)術(shù)者可用手掌或另加一桌托住病人的腹部，慢慢下沉，以減輕疼痛，達(dá)到脊柱過(guò)伸的目的，2～5分鐘后，脊柱的胸腰部明顯過(guò)伸，立即上一石膏背心或金屬胸腰過(guò)伸支架固定。（三）、治療(5)兩踝懸吊復(fù)位法病人俯臥于復(fù)位床上，將兩踝懸空吊起。如沒(méi)有復(fù)位床，亦可在屋梁上裝一滑輪，將雙足向上吊起，徐徐懸空，使胸腰段脊柱過(guò)伸復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)注意使用過(guò)伸夾板維持復(fù)位效果，并注意堅(jiān)持腰背肌鍛煉。（三）、治療3.