腦出血早期降壓治療新進(jìn)展自發(fā)性腦出血首次卒中患者的10-30%30天內(nèi)死亡率為30-55%，其中

半數(shù)在急性期特別是48小時(shí)內(nèi)死亡6個(gè)月時(shí)僅有20%有自理能力缺乏有效的治療方法JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.腦出血患者隨血壓升高，血腫擴(kuò)大發(fā)生率增高腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的活動(dòng)性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.血腫擴(kuò)大率(%)9%30%P=0.025和缺血性卒中不同，ICH患者收縮壓水平和

死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)Zhangetal.JHypertension2008;26:1446-52缺血性卒中(n=2178)ICH卒中(n=1760)30天內(nèi)死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)比(OR)30天內(nèi)死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)比(OR)降低血壓

潛在益處:可能改善局部水腫可能限制早期血腫增加

潛在危險(xiǎn):影響腦灌注，加重病灶周圍缺血ICH:控制血壓Broderick,etal,

Stroke1999;30:905INTERACT1&2研究解讀INTERACT1研究：急性腦出血的強(qiáng)化降壓治療多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入來自中國(guó)、韓國(guó)和澳大利亞的44家醫(yī)院的18歲以上的404例經(jīng)CT診斷的急性腦出血患者，受試者收縮壓(SBP)均明顯升高(血壓測(cè)量≥2次且SBP在150-220mmHg之間，每次記錄間隔≥2分鐘)，均在急性腦出血發(fā)作6h內(nèi)接受降壓治療，并于治療開始、24h和72h接受CT檢查，安全性和臨床結(jié)局的隨訪為90天主要終點(diǎn)：24h血腫體積比例變化次要終點(diǎn)：血腫體積測(cè)量，安全性和臨床評(píng)價(jià)持續(xù)到90天AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.評(píng)估急性腦出血的早期強(qiáng)化降壓治療的安全性和可行性404例入選201例隨機(jī)分配基于指南降壓治療(62例未接受過降壓治療)目標(biāo)收縮壓180mmHg203例隨機(jī)分配早期強(qiáng)化降壓治療(4例未接受過降壓治療)目標(biāo)收縮壓140mmHg201例療效和安全分析203例療效和安全分析1例無ICH172例進(jìn)行CT診斷174例進(jìn)行CT診斷結(jié)論2：INTERACT1

研究顯示腦出血急性期積極降血壓治療是安全可行的90天內(nèi)預(yù)后指南降壓組(n=201)強(qiáng)化降壓組(n=203)p72小時(shí)神經(jīng)功能惡化15150.94死亡或殘疾49480.81死亡12100.51殘疾41360.98修正Rankin評(píng)分,均值220.66NIHSS,均值220.97Barthel日常生活能力表,均值95950.77MMSE,均值28270.97EuroQoL,EQ5D,均值,%78750.97CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99

急性腦出血快速降壓試驗(yàn)（INTERACT2）NEnglJMed2013May29急性腦出血患者的快速降壓治療主要研究者

主要研究者：

CraigAnderson教授（澳大利亞悉尼大學(xué)喬治國(guó)際衛(wèi)生研究中心）黃一寧教授(中國(guó)北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)科)王繼光教授(中國(guó)上海高血壓研究所)國(guó)際多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照開放盲法終點(diǎn)評(píng)估研究設(shè)計(jì)INTERACT2研究單位分布Australia14centresChina49centresIndia/Pakistan13centresUSA(Rochester)1centreChile6centresArgentina6centresBrazil9centresEuropeAustria,Finland,France,Germany,Portugal,Spain,Switzerland,TheNetherlands,Italy,Poland64centresUK27centresINTERACT2的

研究單位分布21個(gè)國(guó)家的144家醫(yī)院方案概要來自INTERACT1(LancetNeurol2008)和

(IntJStroke2010)由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)性ICH發(fā)病6小時(shí)內(nèi)收縮壓：150-220mmHg無治療禁忌癥住院的患者體征、

NIHSS、GCS

和BP7超過7天以上強(qiáng)化降壓組SBP<140mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組指南SBP<180mmHg隨機(jī)化改良Rankin量表（mRS)獨(dú)立評(píng)定第90天的結(jié)果2800例樣本量得到90%統(tǒng)計(jì)效能，結(jié)果中絕對(duì)下降7%（相對(duì)14%）(常規(guī)降壓組與積極降壓組比較：50%vs.43%)主要終點(diǎn)指標(biāo)：

90天時(shí)死亡或殘疾（mRS3-6分）的比例

關(guān)鍵次要終點(diǎn)指標(biāo)：

90天時(shí)mRS評(píng)分的分布

其他次要終點(diǎn)指標(biāo)：

全因死亡率、特定病因死亡率、健康相關(guān)生活質(zhì)量、住院時(shí)間、90天時(shí)在護(hù)理中心的比例、7天和28天時(shí)死亡或殘疾的比例、嚴(yán)重不良事件終點(diǎn)指標(biāo)

患者流程

–招募2839例患者(2008.10-2012.8)1382例患者(98.5%)的初步結(jié)果1412例患者(98.3%)的初步結(jié)果

2839例隨機(jī)化共評(píng)估篩查28,829例

3例無知情同意

1例無基線資料

2例失訪

3例撤回知情同意12例存活但無mRS數(shù)據(jù)排除原因(n=3572)39%時(shí)間窗之外16%判斷不可能獲益11%BP在標(biāo)準(zhǔn)以外8%計(jì)劃較早手術(shù)5%拒絕21%其他原因6411例完成篩選日志強(qiáng)化降壓組1403例

標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組1436例5例無知情同意1例無基線資料5例失訪4例撤回知情同意9例無mRS數(shù)據(jù)存活基線–人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征*變量強(qiáng)化降壓組(N=1399)標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組(N=1430)發(fā)病至隨機(jī)化時(shí)間，均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)3.8(1.2)3.8(1.2)年齡，歲，均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)63(13)64(13)男性64%62%中國(guó)人68%68%血壓(mmHg)179/101179/101高血壓病史72%73%NIHSS評(píng)分，中位數(shù)(四分位距)10(6-15)11(6-16)GCS評(píng)分，中位數(shù)(四分位距)14(12-15)14(12-15)ICH體積，中位數(shù)(四分位距)mL11(6-19)11(6-20)腦出血深部位置83%83%腦室擴(kuò)大29%28%*均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異變量強(qiáng)化降壓組(N=1399)標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組(N=1430)P值自ICH到開始治療的時(shí)間(h)<0.001中位數(shù)(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自隨機(jī)入組到開始治療的時(shí)間(h)<0.001中位數(shù)(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血壓-第一個(gè)24小時(shí)降壓治療患者數(shù)(%)任何靜脈治療1260(90.1)613(42.9)<0.001使用單一靜脈藥物849(60.7)421(29.4)<0.001靜脈藥物使用類別α-腎上腺素受體拮抗劑454(32.5)191(13.4)鈣通道阻滯劑227(16.2)122(8.5)α和β受體阻滯劑202(14.4)83(5.8)硝酸甘油209(14.9)59(4.1)利尿劑174(12.4)94(6.6)硝普鈉169(12.1)28(2.0)肼屈嗪82(5.9)50(3.5)其他85(6.1)44(3.1)顱內(nèi)出血患者的治療AndersonCSetal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609IQR:四分位距顱內(nèi)出血患者的治療變量積極降壓組(N=1399)常規(guī)降壓組(N=1430)P值發(fā)病開始到7天內(nèi)的治療和手術(shù)患者數(shù)(%)插管96/1379(7.0)93/1400(6.6)0.74進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房532/1379(38.6)529/1400(37.8)0.67下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性治療306/1379(22.2)304/1400(21.7)0.76壓縮襪147/1379(10.7)146/1400(10.4)0.84皮下注射肝素248/1379(18.0)245/1400(17.5)0.74靜脈注射甘露醇855/1379(62.0)864/1400(61.7)0.88止血治療*57/1379(4.1)40/1400(2.9)0.07任何外科干預(yù)血腫清除或減壓術(shù)43/1379(3.1)38/1400(2.7)0.53腦室引流插入41/1379(3.0)44/1400(3.1)0.80決定撤出積極治療和護(hù)理75/1379(5.4)46/1400(3.3)0.005AndersonCSetal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609*止血療法包括使用新鮮冰凍血漿、維生素K和重組因子VIIa（續(xù)表）

主要臨床終點(diǎn)

90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)%(N=1399)(N=1430)52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06在幸存者中比值比=0.85(95%CI0.73-0.99)P=0.05關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)

mRS評(píng)分(0-6)的序列回歸分析偏移比值比=0.87(95%CI：0.77-1.00);P=0.0418.0%18.8%16.6%19.0%

\12.0%8.0%0123456強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重殘疾死亡殘疾但尚可能獨(dú)立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組年齡

<65歲

≥65歲區(qū)域

中國(guó)

其他至隨機(jī)入組時(shí)間

<4小時(shí)

≥4小時(shí)基線收縮壓

<180mmHg

≥180mmHg高血壓病史

是

否基線NIHSS評(píng)分

<15

≥15基線血腫體積

<15ml

≥15ml基線血腫位置

深部

其他總體強(qiáng)化降壓組340(43.3)379(63.6)431(45.8)288(65.5)435(54.3)284(48.9)372(50.0)347(54.4)524(52.5)194(50.7)393(39.8)324(82.9)285(39.3)383(69.1)568(53.1)100(47.6)719(52.0)標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組352(46.7)433(65.7)480(49.6)305(68.7)465(56.7)320(54.1)400(53.8)385(57.6)555(54.3)228(58.9)440(44.3)341(83.4)309(42.0)416(73.4)614(56.9)111(49.8)785(55.6)OR(95%CI)0.87(0.71to1.06)0.91(0.72to1.15)0.86(0.72to1.03)0.86(0.65to1.14)0.91(0.75to1.10)0.81(0.65to1.02)0.86(0.70to1.05)0.88(0.70to1.09)0.93(0.78to1.11)0.72(0.54to0.95)0.83(0.70to0.99)0.96(0.67to1.40)0.90(0.73to1.10)0.81(0.63to1.05)0.86(0.73to1.02)0.92(0.63to1.34)0.87(0.75to1.01)P值0.76

0.97

0.48

0.90

0.12

0.48

0.57

0.76

0.51.02.0比值比(95%CI)強(qiáng)化降壓更優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)降壓更優(yōu)事件數(shù)

(%)預(yù)先設(shè)定的亞組和主要終點(diǎn)

安全性-具體的死亡原因,n(%)死亡原因強(qiáng)化降壓組(N=1394)標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組(N=1421)P值原發(fā)ICH事件直接作用103(7.4)111(7.8)0.67心血管疾病14(1.0)15(1.1)0.90

ICH0(0.0)2(0.1)缺血/未分類型中風(fēng)1

(0.1)1

(0.1)急性心肌梗塞(MI)/冠狀動(dòng)脈事件/其他3(0.2)1(0.1)

其他血管疾病2(0.1)2(0.1)

其他心臟病8(0.6)9(0.6)非心血管疾病50(3.6)45(3.2)0.54

腎衰竭2(0.1)2(0.1)

呼吸道感染17(1.2)12(0.8)

膿毒癥(包括其他感染)6(0.4)4(0.3)

非血管醫(yī)療25(1.8)27(1.9)早期強(qiáng)化降壓治療是:安全

-不增加死亡或損害有效–主要終點(diǎn)邊界作用顯著次要終點(diǎn)分析

–生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量都得到改善在敏感性分析中直接作用一致

面對(duì)不同的患者和疾病特征，治療效果無異質(zhì)性INTERACT2研究主要結(jié)果

SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓2010美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南2.在收縮壓為150-220mmHg的患者，SBP快速降低至140mmHg可能更為安全（ⅡA推薦，B級(jí)證據(jù)）(新推薦)該推薦基于INTERACT、ATACH等多項(xiàng)研究的證據(jù)

2015年美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南1、對(duì)于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌

證的情況下，快速降壓至140mmHg是安全的（I類推薦，A

級(jí)證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)，

較上一版指南有修訂。）2、對(duì)于收縮壓>220mmHg的ICH患者，通過靜脈輸注并持續(xù)監(jiān)

測(cè)血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb類推薦，C

級(jí)證據(jù)，新增推薦內(nèi)容）

。預(yù)防ICH復(fù)發(fā)：1、所有ICH均需控制血壓（I類推薦，A級(jí)證據(jù)較上一

版指南有修訂）。2、一旦ICH發(fā)生需即刻采取降壓措施（I類推薦，A級(jí)

證據(jù)，新增推薦內(nèi)容）。3、長(zhǎng)期降壓目標(biāo)為130/80mmhg（IIa類推薦，B級(jí)證

據(jù)，新增推薦內(nèi)容）。

2015年美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南中國(guó)腦出血診治指南(2014)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。腦出血后降壓藥物選擇使用方便；起效快，降壓平穩(wěn)；對(duì)顱內(nèi)壓影響不大；不降低重要器官的灌注；權(quán)威高血壓指南一致強(qiáng)調(diào)：CCBs是高血壓患者的一線用藥指南建議包括CCBs在內(nèi)的五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

中國(guó)高血壓防治指南2010JamesPA,etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):507-20.2013年ESH/ESC高血壓治療指南2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）中國(guó)高血壓防治指南2010中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版2014日本JSH高血壓指南-腦血管疾病作為CCBs中重要一類：非二氫吡啶類鈣拮抗劑

在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議隆重發(fā)布非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議

1，多數(shù)腦出血患者在血壓升高后出現(xiàn)心率增快，地爾硫卓可降低心率；很多腦出血患者可能發(fā)生腦心綜合征導(dǎo)致的房顫，地爾硫卓對(duì)房顫也有很好的療效。研究顯示，地爾硫卓注射劑對(duì)顱內(nèi)壓變化影響較小，低于硝酸甘油及尼卡地平，而且不降低血腫周圍的血流量。

2，腦出血患者高血壓反應(yīng)是比較常見的，越來越多的證據(jù)傾向于急診早期給予積極降壓治療。積極降壓對(duì)此類患者是安全的，且可能使患者獲益。腦出血患者交感活性往往增強(qiáng)，此時(shí)地爾硫卓是不錯(cuò)的降壓選擇，而且不會(huì)對(duì)顱內(nèi)壓造成較大影響。CSA&TISC2015]楊中華：腦出血早期降壓治療新進(jìn)展

地爾硫卓注射劑對(duì)顱內(nèi)壓變化影響較小對(duì)象：實(shí)施外科血腫摘除術(shù)患者35例藥劑：合貝爽注射劑12例，硝酸甘油注射劑13例，尼卡地平注射劑10例方法：各藥物用藥后，血壓變化同等水平（平均降低10mmhg以上）時(shí)顱內(nèi)壓的比較NeurologicalResearch.1994;16:97-99適中的T1/2控制降壓幅度、保證缺血臟器灌注

5min起效，持續(xù)30~60min適中半衰期1.9小時(shí)單次靜注地爾硫卓注射劑《中國(guó)高血壓指南2010修訂版》2011年7月

ClinicalReport.1987;21:4623地爾硫卓降低外周阻力同時(shí)增加心輸出量

EoliaPharmacol.Japan.1981;77:195心腦公司內(nèi)部培訓(xùn)資料對(duì)腦血流的影響（與硝酸甘油注射液、樟磺咪芬注射液的比較）靜脈地爾硫卓不會(huì)使易缺血血腫周邊部位的血流量減少

對(duì)象：丘腦出血（未實(shí)施外科手術(shù)）29例方法：對(duì)以安靜時(shí)的血壓減少15~20%為目標(biāo)進(jìn)行約20分鐘降壓時(shí)的腦血流量變化進(jìn)行測(cè)定血腫周邊部位腦血流量的變化率合貝爽注射液 樟磺咪芬注射液 硝酸甘油