水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、低鉀血癥、高鉀血癥的概念，以及靜脈補(bǔ)鉀原則和補(bǔ)液原則。2、熟悉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則。3、了解體液平衡、酸堿平衡及調(diào)節(jié)，了解代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則。4、學(xué)會(huì)對(duì)三種缺水類型的識(shí)別和缺水程度的判斷，熟練掌握液體療法和靜脈補(bǔ)鉀的措施。第一節(jié)體液平衡正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。

N、體液調(diào)節(jié)

攝入←────→排出

體液平衡：是指體液在容量、分布和容質(zhì)濃度方面保持相對(duì)恒定。當(dāng)機(jī)體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見(jiàn)。平衡

一、體液組成及分布（一）體液組成：

大分子—（Pro-）水+溶質(zhì)（電解質(zhì)）小分子—（K+Mg2+Na+HpO42-

Cl-、HCO3-）

（二）體液分布：

細(xì)胞內(nèi)40%（女性35%）占體重組織間液15%

60%

細(xì)胞外20%血漿5%

注：嬰幼兒70%老年及肥胖女性50%此外第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、房水等）占體重1～2%

功能性細(xì)胞外液:迅速與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液:緩慢與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換

二、電解質(zhì)平衡細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液子分布1、Na+的平衡——健康成人日需量5~9g食物提供：Na5--9g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h。正常血清鈉濃度：135~145mmol/L2、K+的平衡——健康成人日需量2~3g鉀的生理作用隨食物攝入由腎臟排出3、Cl—

和HCO3—的平衡兩者互補(bǔ)三、體液平衡調(diào)節(jié)

主要依賴神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎調(diào)節(jié)

水分↓

∣

細(xì)胞外液滲透壓↑

∣

下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)

∕＼

口渴感抗利尿激素↑

∣＼

飲水腎小管對(duì)水的重吸收↑尿量↓

①②

①渴感的作用

②抗利尿激素的作用

水分↑

∣

細(xì)胞外液滲透壓↓

∣

下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)

∕＼

口渴中樞抑制抗利尿激素↓

∣＼

飲水↓腎小管對(duì)水的重吸收↓尿量↑③醛固酮的作用(排鉀保鈉)細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血量）↓∣腎素↑→血管緊張素↑→血管緊張素Ⅱ↑∣腎上腺皮質(zhì)→醛固酮的分泌↑∣遠(yuǎn)曲小管和集合管排鉀保鈉∣腎小管對(duì)水的重吸收↑尿量↓∣循環(huán)血量↑

（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺是通過(guò)控制呼吸頻率和幅度呼出CO2的量來(lái)調(diào)節(jié)血中的揮發(fā)性酸（碳酸）濃度．

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用

（1）H+--Na+交換（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH4+排出（4）排泌有機(jī)酸第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理情境導(dǎo)入

高滲性缺水水不足——缺水

等滲性缺水水平衡紊亂低滲性缺水水過(guò)多——水中毒一、等滲性缺水病人的護(hù)理[定義]

外科最常見(jiàn)，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。失水=失鈉[常見(jiàn)病因]

1、消化液的急性喪失——大量嘔吐、腸瘺等2、體液?jiǎn)适в诘谌幌丁毙愿鼓ぱ?、腸梗阻、大面積燒傷等。[病理生理]

等滲性缺水主要造成細(xì)胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少代償機(jī)制：體液?jiǎn)适АI小球、遠(yuǎn)曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠(yuǎn)曲小管→水、納再吸收增加→循環(huán)血量增加2、體征舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛等。（三）輔助檢查

1、尿液檢查：量少或無(wú)尿，比重高。

2、血液檢查：血鈉、氯正常，RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積↑。3、中心靜脈壓（CVP）正常值為5~10CMH2O，<5CMH2O提示血容量不足。（四）心理-社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、承受能力、有無(wú)焦慮等(五）處理原則

1、及時(shí)除因

2、補(bǔ)液，

補(bǔ)什么：補(bǔ)充等滲鹽水和平衡鹽液為主。

補(bǔ)多少：可按公式計(jì)算，也可用估計(jì)法，

總量=累積損失量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

怎么補(bǔ)：先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)重加鈉。

[護(hù)理措施]（一）維持充足體液量1、去除病因2、實(shí)施液體療法（1）定量（生理量+已喪失量1/2+繼續(xù)喪失量）（2）定性（缺什么、補(bǔ)什么）（3）定時(shí)（先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)重加鈉）（二）密切觀察病情變化（三）減少受傷的危險(xiǎn)監(jiān)測(cè)血壓、加強(qiáng)防護(hù)（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)【病理生理】

1、低滲→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量減少，尿比重低。

2、血容量減少，休克。

3、細(xì)胞外低滲→水流向細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞內(nèi)水腫。（三）輔助檢查

1)實(shí)驗(yàn)室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少

（四）心理-社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、承受能力、有無(wú)焦慮等(五）處理原則1.積極處理原發(fā)病2.補(bǔ)含鈉液，恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓（1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來(lái)補(bǔ)給

（常用5%GNS）（2）重度缺鈉者：首先補(bǔ)充血容量（一般可用等滲鹽水、

右旋糖酐等）再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉，恢復(fù)滲透壓補(bǔ)鈉量(mmol／L)=[正常血鈉值(mmol／L)一測(cè)得血鈉值(mmol／L)]×體重(kg)×O．6(女性為O．5)[常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題]1、體液不足與長(zhǎng)期大量嘔吐、胃腸減壓等大量喪失體液有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：休克[護(hù)理措施]遵醫(yī)囑補(bǔ)液。余同等滲性缺水病人護(hù)理。三、高滲性缺水病人的護(hù)理[定義]

以水的丟失為主，失水＞失鈉，

[Na+]＞145mmol/L，滲透壓濃度＞320mmol/l(正常值：280~320mmol/l)[常見(jiàn)病因]

水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等[病理生理]高滲性缺水主要造成細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),細(xì)胞內(nèi)液→外液轉(zhuǎn)移→內(nèi)外都缺水代償機(jī)制：

1）高滲→口渴→飲水→增加水分→降低細(xì)胞外液滲透壓。2）高滲→刺激下丘腦-ADH分泌增加→腎小球、遠(yuǎn)曲小管→鈉感受器→腎素-醛固酮興奮后，分泌增加→遠(yuǎn)曲小管→水、納再吸收增加→尿量減少，循環(huán)血量增加[護(hù)理評(píng)估](一）健康史了解導(dǎo)致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺(jué)、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。（三）輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]＞150mmol/l血漿滲透壓＞320mmol/l尿比重、Hb、Hct輕度升高

（四）心理-社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、承受能力、有無(wú)焦慮等(五）處理原則治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測(cè)得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補(bǔ)液速度：第一日補(bǔ)給計(jì)算量的一半+需要量，3~5d補(bǔ)足補(bǔ)水同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈉[常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題]1、體液不足與高熱、大汗等大量喪失體液或水分?jǐn)z入不足有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān)[護(hù)理措施]遵醫(yī)囑補(bǔ)液。余同等滲性缺水病人護(hù)理。三種缺水的鑒別第三節(jié)鉀代謝異常病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人的護(hù)理低鉀血癥是指血清K+<3.5mmol/L[病因和病理生理]鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過(guò)多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代酸；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。[護(hù)理評(píng)估](一）健康史了解病人的年齡、性別、體重等，導(dǎo)致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況1.肌無(wú)力（最早）：四肢無(wú)力—呼吸肌—軀干，腱反射減弱或消失、軟癱2.消化功能障礙：腹脹、惡心、嘔吐3.

心臟功能異常：心律失常心電圖：T波降低、ST段降低、QT間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)4.代謝性堿中毒、反常性酸性尿（三）輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：K+<3.5mmol/L2、心電圖檢查：典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后ST段降低、Q-T間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波

（四）心理-社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、承受能力、有無(wú)焦慮等（五）處理原則1、病因治療：處理原發(fā)病因2、糾正低鉀血癥補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀3~6g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加10%氯化鉀3~4g，緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果調(diào)整，1gKCl相當(dāng)于K+13.4mmol，約提高血中濃度0.37mmol/L。[常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題]1、活動(dòng)無(wú)耐力

與低鉀血癥致肌無(wú)力有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、軟弱無(wú)力有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心律失常[護(hù)理措施]（一）恢復(fù)血清鉀水平。1、減少鉀的丟失。2、補(bǔ)鉀。（1）口服（2）靜脈（3）食物攝入靜脈補(bǔ)鉀原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：>40ml/h或>500ml/d時(shí)方可補(bǔ)鉀。

劑量不宜過(guò)多：KCL3-6g/d

濃度不宜過(guò)高：KCL<3g/L速度不宜過(guò)快:KCL<80滴/分應(yīng)用大劑量K+靜滴時(shí)，需心電監(jiān)護(hù)禁止靜脈推注非常重要哦！（二）、減少受傷的危險(xiǎn)（三）、預(yù)防并發(fā)癥（四）、心理護(hù)理（五）、健康指導(dǎo)第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35~7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒PaCO2：35~45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。HCO3—：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB），正常值24mmol/L，若AB<SB，示呼吸性堿中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒H2CO3：正常值1.2mmol/LBE：±3，>3示代謝性堿中毒，<－3示代謝性酸中毒四種類型指標(biāo)對(duì)比表代謝性堿中毒pH↑呼吸性酸中毒pH↓增多↑

↑增多

[HCO3-]PaCO2減少↓↓減少代謝性酸中毒

pH↓

呼吸性堿中毒pH↑一、代謝性酸中毒病人的護(hù)理[定義]

體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3—丟失過(guò)多，是最常見(jiàn)的一種。[病因]1、酸性物質(zhì)過(guò)多：1）休克、失血→丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生→酸中毒

2）糖尿病引起的酮血癥2、酸性物質(zhì)排出減少如嚴(yán)重腎衰3、堿性丟失過(guò)多：腸瘺、膽瘺、腸道引流、嚴(yán)重腹瀉等4、高鉀血癥

[病理生理]代酸時(shí)→HCO3—吸收減少→H2CO3相對(duì)增多→呼吸中樞→呼吸加快加深→CO2呼出→PaCO2降低→HCO3—/H2CO3比值接近正常，同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增強(qiáng)→H+排出增多[護(hù)理評(píng)估](一）健康史了解病人的年齡、性別、體重等，導(dǎo)致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況1、癥狀輕度無(wú)癥狀。重癥可有頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡甚至昏迷。2、體征1）呼吸加深加快：庫(kù)氏呼吸，有時(shí)有酮味2）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率加快，心律失常，血壓低，休克3）顏面潮紅（三）輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H<7.35血漿HCO3—

↓，PaCO2正常（四）心理-社會(huì)狀況起病急，疾病重，焦慮、恐懼（五）處理原則1、處理原發(fā)病因：輕者可加快肺部通氣，排出CO2，再輔以糾正缺水，常可自行糾正；重者（血漿HCO3—低于10mmol/L）需應(yīng)用堿劑治療。補(bǔ)堿：5%碳酸氫鈉，計(jì)算方法：補(bǔ)堿量（mmol)=（HCO3—正常值-HCO3—測(cè)得值）×0.4×kg，先用1/2~2/3量，在2-4小時(shí)輸完，用藥后再進(jìn)行酸堿測(cè)定臨床常用5%碳酸氫鈉100-250ml，2-4h復(fù)查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。糾酸后注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣。[常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題]1、低效性呼吸型態(tài)

與酸中毒所致代償性的呼吸過(guò)深過(guò)快有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒[護(hù)理措施]

1、維持正常的氣體交換型態(tài)（1）消除或控制導(dǎo)致酸堿代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。（2）糾正酸中毒（3）病情觀察2、防止意外損傷3、心理護(hù)理4、健康指導(dǎo)二、代謝性堿中毒病人的護(hù)理[定義]由于代謝原因使血漿中HCO3原發(fā)性增高導(dǎo)致PH升高。[病因]1、酸性物質(zhì)丟失過(guò)多2、堿性物質(zhì)攝入過(guò)多如補(bǔ)堿過(guò)量3、低鉀血癥[病理生理]血漿H+濃度下降致呼吸中樞受抑制，呼吸變淺變?nèi)?，使CO2排出減少、PaCO2升高，使HC03-／H2CO3的比值接近20：1，從而維持血液pH在正常范圍。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，一方面使H+排泌和NH3生成減少，另一方面HC03-重吸收亦減少，從而使血漿HC03-減少。[護(hù)理評(píng)估](一）健康史了解病人的年齡、性別、體重等，導(dǎo)致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況1、呼吸系統(tǒng)：呼吸淺而慢2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、精神錯(cuò)亂、譫妄、昏迷3、神經(jīng)、肌肉癥狀肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、手足抽搐等（三）輔助檢查血?dú)夥治觯貉篜H>7.45血漿HCO3—

↑，PaCO2正常（四）心理-社會(huì)狀況起病急，疾病重，焦慮、恐懼（五）處理原則

1.

治療原發(fā)病

2.

糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用稀鹽酸溶液以盡快排除過(guò)多的HCO3-

3.處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、[常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題]1、低效性呼吸型態(tài)

與呼吸代償反應(yīng)、胸廓活動(dòng)力下降有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：低鉀血癥[護(hù)理措施]

1、維持正常的氣體交換型態(tài)（1）控制致病因素。（2）糾正堿中毒（3）病情觀察2、防止意外損傷3、心理護(hù)理4、健康指導(dǎo)三、呼吸性酸中毒病人的護(hù)理[定義]是由于呼吸原因使血漿中H2CO3原發(fā)性增高導(dǎo)致的PH降低。[病因]1、呼吸中樞抑制2、呼吸道梗阻3、胸部活動(dòng)障礙4、肺部疾患[病理生理]H2CO3與Na2HPO4結(jié)合，形成NaHCO3和NaHPO4，后者從尿中排出，使H2CO3減少，HCO3—增多。[護(hù)理評(píng)估](一）健康史了解病人有無(wú)呼吸中樞抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等導(dǎo)致疾病的原因及誘因。（二）身體狀況胸悶、氣促、呼吸困難，因缺氧可有頭痛，紫紺；嚴(yán)重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停；突發(fā)心室性纖顫，主要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)。（三）輔助檢查血?dú)夥治觯貉篜H降低，血漿HCO3—正常

，PaCO2

↑（四）心理-社會(huì)狀況起病急，疾病重，焦慮、恐懼（五）處理原則

積極處理原發(fā)病，改善通氣功能，促進(jìn)二氧化碳排出；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)時(shí)氧濃度不可過(guò)大，可減少潮氣量，調(diào)快呼吸頻率來(lái)改善通氣功能，加快二氧化碳排出。[常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題]1、氣體交換受損

與呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)[護(hù)理措施]

1、改善通氣功能：鼓勵(lì)病人采用半靠臥位，吸氧、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入和吸痰。2、防止意外發(fā)生

3、心理護(hù)理4、健康指導(dǎo)四、呼