多重耐藥菌感染與控制

《抗菌素耐藥：全球監(jiān)測報告》

世衛(wèi)組織發(fā)布首份全球抗生素耐藥監(jiān)測報告2014年4月對常見的腸道細菌肺炎克雷伯菌引起的威脅生命的感染，碳青霉烯類抗生素是最后的治療手段。對這種抗生素的耐藥性已傳播到全世界所有地區(qū)。肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染的一個重大病因，感染包括肺炎、血液感染、新生兒和重癥監(jiān)護室患者感染等。在有些國家，鑒于耐藥性，碳青霉烯類抗生素對半數(shù)以上接受治療的肺炎克雷伯菌感染患者無效。報告的主要調(diào)查結(jié)果包括：

《抗菌素耐藥：全球監(jiān)測報告》

世衛(wèi)組織發(fā)布首份全球抗生素耐藥監(jiān)測報告2014年4月作為淋病最后治療手段的第三代頭孢菌素，在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國、日本、挪威、南非、斯洛文尼亞、瑞典和英國已確認治療失敗。但是，世界各地每天有超過100萬人感染淋病。

抗生素耐藥延長了患病期并加大了死亡的危險。例如，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者與非耐藥性感染患者相比，死亡的可能性估計要高64%。耐藥性還加大了衛(wèi)生保健的成本，因為住院時間較長并需要更多的重癥監(jiān)護。報告的主要調(diào)查結(jié)果包括：

調(diào)查結(jié)果顯示，受調(diào)查的全國58個流域中，北方的海河、南方的珠江流域抗生素預(yù)測環(huán)境濃度值最高，單位面積的排放量每年平均超過79.3kg/km2，比雅魯藏布江等西部流域數(shù)值高出幾十倍?？傮w而言，東部流域的抗生素排放量密度是西部的6倍以上。中國抗生素十年調(diào)查報告：惡性循環(huán)危及國人

2015年6月17日彭拜新聞

2013年我國抗生素總使用量約為16.2萬噸，其中人用抗生素占到總量的48%，其余均為獸用抗生素36種抗生素中，在國內(nèi)被使用最多的抗生素前五位分別為阿莫西林、氟苯尼考、林可霉素、青霉素、諾氟沙星。不管是人類還是動物，阿莫西林的使用量都是最大的。已有研究表明，抗生素被機體攝入吸收后，絕大部分以原形通過糞便和尿液排出體外。而環(huán)境中的抗生素絕大部分最終都會進入水環(huán)境，因此對水環(huán)境影響最嚴重。我國耐藥菌感染的現(xiàn)狀

2011年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對49家醫(yī)院的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果表明：我國細菌耐藥情況較發(fā)達國家嚴重。分離細菌總株數(shù)中革蘭陽性菌占28.8%，革蘭陰性菌占71.2%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌耐甲氧西林的耐藥發(fā)生率分別為50.5%、82.6%和87.3%，耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我國細菌耐藥的突出問題。我國MRSA表現(xiàn)為廣泛的耐藥性，對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類均表現(xiàn)高度耐藥；

CHINET三甲醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果耐藥率細菌名稱耐藥率2010年2013年MRSA51.7%45.2%VRE（糞腸球菌）0.6%0.2%VRE（屎腸球菌）3.6%3.0%產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌56.3%54.0%產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌43.6%31.8%XDR銅綠假單胞菌1.7%2.0%XDR鮑曼不動桿菌21.4%14.6%不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室，不同時期MDRO的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。。MRSA在2008年之前持續(xù)上升，最高達73.6%，隨后開始下降。細菌耐藥的基本概念細菌耐藥又稱為抗藥，指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性。根據(jù)發(fā)生的原因可將細菌耐藥分為固有性耐藥（由細菌基因所決定的天然耐藥性）和獲得性耐藥（細菌接觸抗生素后，通過某種機制所產(chǎn)生的不被藥物殺傷的抵抗力）。獲得性耐藥被認為是細菌產(chǎn)生耐藥的主要原因。

1.多重耐藥細菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。

2.廣泛耐藥細菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。

3.泛耐藥細菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐藥細菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。葡萄球菌屬MDR、XDR、PDR定義標準1MDR(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR;(2)對表1中17類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

2XDR對表1中17類抗菌藥物中的15類或15類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

3PDR對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議腸球菌屬MDR、XDR、PDR定義的標準1、MDR對表2中11類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

2、XDR對表2中11類抗菌藥物中的9類或9類以上（每類中１種或１種以上）抗菌藥物不敏感。

3、PDR對表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義的標準1、MDR對表3中16類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。2、XDR對表3中16類抗菌藥物中的14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

3、PDR對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌的定義標準1、MDR對表4中8類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。2、XDR對表4中8類抗菌藥物中的6類或6類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

3、PDR對表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議MDR、XDR、PDR不動桿菌屬的定義標準1、MDR對表5中9類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類數(shù)據(jù)種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

2、XDR對表5中9類抗菌藥物中的7類或7類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。3、PDR對表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議常見多重耐藥菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDRO

感染的危險因素（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（3）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或長期住院；（6）既往有MDRO

定植或感染史等?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》MDRO傳染源與傳播方式MDRO傳染源患者與攜帶者被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等MDRO傳播途徑接觸傳播—最重要的途徑飛沫傳播--咳嗽能使口咽及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播。空氣傳播—空調(diào)出風口被污染時可發(fā)生空氣傳播。其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可以導(dǎo)致MDRO傳播風險增加。MDRO醫(yī)院感染的危害1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院時間和住ICU時間延長；3、用于感染診斷、治療的費用增加；4、抗菌藥物不良反應(yīng)的風險增加；5、成為傳染源。WHO抵御細菌耐藥的6項政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃加強監(jiān)測與實驗室能力確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物規(guī)范并促進藥物的合理使用加大感染防控力度促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā)一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。（二）加強重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。（三）加大人員培訓(xùn)力度。二、強化預(yù)防與控制措施（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

（二）嚴格實施隔離措施。（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。（四）加強清潔和消毒工作。

（二）嚴格實施隔離措施。在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。1.隔離患者：盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離。（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

（四）加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。三、合理使用抗菌藥物

落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥