主任醫(yī)師、濟寧市名醫(yī)山東省醫(yī)學會燒傷整形分會副主任委員濟寧市醫(yī)學會燒傷整形專委會主任委員濟寧市中西醫(yī)結合學會燒傷創(chuàng)傷專委會主任委員聯(lián)系方式：

1社區(qū)疼痛管理疼痛概述疼痛發(fā)生機制炎性疼痛-因急慢性損傷產生-體內的變化和癥狀前列腺素等升高，產生疼痛，并且增加神經(jīng)對疼痛的敏感性前列腺素可以產生于各種組織，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素E2(PGE2)是引起疼痛的主要炎性介質

組織細胞釋放多種炎性介質

其中的前列腺素E2(PGE2)通過激動前列腺素E受體(EP)激活感覺神經(jīng)末梢疼痛的損害作用疼痛是最強烈的應激因素之一，具有身體和心理的雙重影響由于害怕疼痛諱疾避醫(yī)可能使人延誤治療或手術時機限制活動，減少食欲影響睡眠，耗竭體力產生抑郁，增加恐懼喪失生活希望急性疼痛與慢性疼痛的特點特點急性疼痛1慢性疼痛1定義與組織損傷、炎癥或疾病過程相關的，持續(xù)時間較短(通常短于3個月)的一種疼痛類型組織損傷痊愈后依然存在的、或者持續(xù)時間超過3～6個月的一種疼痛類型范例如蜜蜂的蜇痛、刀刃的刺痛、分娩的產痛等如癌性疼痛、纖維肌痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等持續(xù)時間持續(xù)時間短暫(<3個月)持續(xù)時間長(≥3-6個月)病因病因明確病因可能不明治療如果在初始階段未得到完全控制，急性疼痛有可能會發(fā)展為慢性疼痛2常規(guī)應用鎮(zhèn)痛藥物治療，需多學科綜合治療徐建國等，《疼痛藥物治療學》，2007:19-24孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:7-8疼痛常見類型組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時間較長≥3~6個月1如癌性疼痛、纖維肌痛等1慢性疼痛1.徐建國等，《疼痛藥物治療學》.2007:1,9,19-242.PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation.與組織損傷、炎癥或疾病過程相關持續(xù)時間短暫<3個月1如急性關節(jié)肌肉痛、術后疼痛、頭痛等1急性疼痛OA/RA急性發(fā)作慢性疼痛急性發(fā)作的常見疾病痛風急性發(fā)作慢性頸肩痛急性發(fā)作慢性腰背痛急性發(fā)作腱鞘炎急性發(fā)作慢性疼痛急性發(fā)作慢性疼痛的急性發(fā)作屬于急性疼痛范疇

疼痛不容忽視，鎮(zhèn)痛勢在必行孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:74徐建國等，《疼痛藥物治療學》，2007:1,9,19-24PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation特別提示：慢性疼痛的急性發(fā)作也屬于急性疼痛31995年美國疼痛學會提出，“將疼痛列為第5大生命體征”12001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權利”12000年第10屆國際疼痛學會大會上，與會專家達成共識，即“慢性疼痛是一種疾病”1急性疼痛慢性疼痛與組織損傷、炎癥或疾病過程相關持續(xù)時間短暫<3個月2組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時間較長≥3~6個月2如急性關節(jié)肌肉痛、術后疼痛等1如癌性疼痛、纖維肌痛等2擺脫疼痛折磨，享受輕松生活據(jù)統(tǒng)計，人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%2約有1/3的人在生命過程中經(jīng)歷過慢性疼痛1136488人次我國六大城市不完全統(tǒng)計，一個月的疼痛門診量即達13萬人次1徐建國等，老年醫(yī)學與保健，2005年9月第11卷第3期，130-131馬弘等，《繼續(xù)醫(yī)學教育》，2007(21)16:30-31依靠藥物為主、理療、心理治療、局部注藥治療和介入、微創(chuàng)等方法，絕大多數(shù)疼痛是可以在無副作用或最小副作用的情況下被最大程度緩解1現(xiàn)代科學早已證明，痛無良性！疼痛控制日益受到重視美國批準2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”

歐盟確定2000年為疼痛年國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國政府將每年的9月定為“疼痛月”

2004年加拿大實施“國家疼痛宣傳周”，定每年的11月為“疼痛月”

中國醫(yī)學界準備響應“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周”疼痛評估世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級

1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛痛感不明顯可忍受未影響睡眠疼痛明顯不能忍受干擾睡眠想用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受嚴重影響睡眠需用鎮(zhèn)痛藥選擇適當?shù)奶弁丛u估工具病人是否能夠交流面部表情評分法(圖A)VRS疼痛評分法(圖B)NRS評分法(圖C)VAS評分法(圖D)否是疼痛的社區(qū)管理疼痛的常見病因直接刺激機械性：外傷、車禍、手術、注射、檢查…物理化學性：冷、熱、光電、酸堿、毒氣、藥物…生物性：毒蛇、蜂、蚊等生物毒素炎癥感染性炎癥、無菌性炎癥缺/出血心絞痛、心肌梗塞、動靜脈拴塞、脈管炎…代謝性因素糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風癌性疼痛腫瘤壓迫和浸潤神經(jīng)、臟器、血管、骨、粘膜引起潰瘍，造成中空臟器或實質臟器的管道系統(tǒng)或血管梗塞鎮(zhèn)痛目的：解除或緩解疼痛改善不良體驗減少藥物的不良反應提高生活質量鎮(zhèn)痛治療的原則和目的治療原則：重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛常見疼痛診療流程疼痛病史伴隨癥狀職業(yè)疼痛的誘發(fā)因素和發(fā)病情況疼痛性質疼痛部位體格檢查鎮(zhèn)痛治療*無伴隨癥狀及特殊體征*包括普通頭痛、慢性腰背痛無特殊禁忌癥、牙痛、術后痛、確診關節(jié)炎等伴隨癥狀診斷明確存在放射痛、牽涉痛、燒灼痛、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、急腹癥等轉診行進一步實驗室檢查臨床診療指南疼痛學分冊臨床疼痛治療學一項來自美國2002年的調查數(shù)據(jù)顯示，在52~77歲的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs進行鎮(zhèn)痛、抗炎治療，還有26.7%的患者每周至少有1天接受這種治療2NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛、抗炎作用，臨床應用廣泛對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛+抗炎鎮(zhèn)痛阿片類藥物臨床常用鎮(zhèn)痛藥1孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》,2004:28-29RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073NSAIDs鎮(zhèn)痛機制

NSAIDs(解熱、鎮(zhèn)痛、消炎)花生四烯酸前列腺素COX-2前列腺素血管擴張、通透性增加局部充血、水腫、疼痛增強緩激肽的致炎作用COX-1保證胃粘膜完整，腎、血小板功能正常(廣泛存在于各種組織中)塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬絡)伐地考昔---炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤刺激生理刺激NSAIDs作用特點解熱、鎮(zhèn)痛、消炎：

除對乙酰氨基酚封頂(ceilingeffect)效應副作用：

胃腸道、凝血功能、腎功能損害、

心血管(除阿司匹林)協(xié)同：

阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，減少用量約30％常用NSAIDs常用非昔布類NSAIDs阿司匹林布洛芬吲哚美辛雙氯芬酸萘普生美洛昔康奈丁美酮酮洛酸選擇性COX2抑制劑

塞來昔布(西樂葆)推薦使用—有效性如果患者的藥物毒性反應風險低,那么應該首先考慮給與最便宜藥物最低有效劑量治療低劑量NSAIDs比高劑量安全如果不考慮藥物的毒性差別的話，目前沒有有力的證據(jù)證實一種藥物比另外一種更有效有些患者表現(xiàn)為對不同的藥物反應不同RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073>24Hour

?p<0.05vs安慰劑32Min30Min28Min26Min24Min安慰劑(n=57)布洛芬400mg?(n=57)不同藥物起效時間不同塞來昔布400mg?(n=57)CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇——作用持久長效鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)勢：-減少服藥次數(shù)，提高患者順應性

-平穩(wěn)血藥濃度，避免峰谷現(xiàn)象，降低藥物毒副作用-減少用藥總劑量，可用最小劑量達到最大藥效NSAIDs對消化道的影響消化道：30％，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率1～3％①對胃粘膜的直接刺激作用②濃度高時興奮延髓催吐化學感受區(qū)(CTZ)引起嘔吐③抑制了PG對胃粘膜的保護作用胃腸道出血所致住院和死亡1/3與服用NSAID相關AmJGastroenterol2005，100：1685不同NSAID藥物安全性不同嚴重腸胃不良反應嚴重不良反應導致死亡Reference:英國