慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特點，氣流受限常呈進行性加重，且多與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生的異常炎癥反應相關(guān)，特別是吸煙的異常炎癥反應有關(guān)。雖然COPD主要累及肺，但也可以引起顯著的全身效應。預計2020年COPD將位居世界死亡原因的第三位和世界經(jīng)濟負擔的第五位。一、危險因素慢阻肺的危險因素引起慢阻肺的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。（一）個體因素某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏等。支氣管哮喘和氣道高反應性是慢阻肺的危險因素。3．感染

呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和病情加劇的一個重要因素。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為慢阻肺急性發(fā)作的主要病原菌，病毒也對慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展起著一定作用。4．經(jīng)濟狀況

慢阻肺的發(fā)病與患者經(jīng)濟狀況有關(guān)。這與室內(nèi)外空氣污染的程度不同和營養(yǎng)狀況、醫(yī)療條件等差異有一定的內(nèi)在聯(lián)系。二、臨床表現(xiàn)（一）慢阻肺的癥狀1．慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，之后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。也有部分患者雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。②咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時痰量增多常有膿性痰。③氣短或呼吸困難：是慢阻肺的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞動時出現(xiàn)，以后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。④喘息和胸悶：不是慢阻肺的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞動發(fā)生。⑤全身性癥狀：在疾病的發(fā)展過程中，特別是較嚴重患者，可能會發(fā)后生全身性癥狀如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時可出現(xiàn)咳血痰或咯血。（二）慢阻肺的體征早期體征可不明顯。隨著疾病的進展，常有以下體征：胸廓形態(tài)異常，表現(xiàn)為胸部過度膨脹、前后徑增大等，肺叩診可呈過度清音；呼吸變淺頻率增快，患者采用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時常采取前傾坐位；患者兩肺呼吸音可減低，平靜呼吸時可聞及干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞及濕啰音，心音遙遠；低氧血癥患者可出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，伴有右心衰竭者可出現(xiàn)雙下肢水腫、肝臟增大、頸靜脈充盈或怒張。（二）胸部X線檢查X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別有重要意義。COPD早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成，并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。（三）胸部CT檢查CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時CT檢查有益，高分辨率CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。（四）動脈血氣分析當FEV1＜40%預計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血氣診斷標準為靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）伴或不伴動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高＞50mmHg。（五）其他實驗室檢查低氧血癥時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積＞55%可診斷為紅細胞增多癥。痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯菌等，此后也可培養(yǎng)出銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯肺炎亞種桿菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、白色念珠菌等。四、治療要點2001年世界衛(wèi)生組織制定了關(guān)于COPD的全球防治創(chuàng)議，明確提出治療的目標是：延緩病情進展，緩解癥狀，提高運動耐量，改善健康狀況，防治合并癥，防治急性發(fā)作，以及降低病死率。近年來對于COPD的治療進行了很多深入細致的研究，主要體現(xiàn)在戒煙、氧療、藥物治療、無創(chuàng)通氣治療和有創(chuàng)通氣呼吸機輔助呼吸等方面目前沒有明確的數(shù)據(jù)資料指導正確給氧，但是應行個體化的血氧定量常規(guī)監(jiān)測與動脈血氣檢查。一般給氧后30min應復查動脈血氣以確認氧合是否滿意而未引起CO2潴留或酸中毒，而每次調(diào)整給氧濃度也應在60min后復查動脈血氣。氧療是COPD急性加重期（AECOPD）治療的基礎(chǔ)。氧療的目的是提高動脈血氧分壓（PaO2），減輕缺氧造成的重要器官功能損害，并減少呼吸肌做功。氧療開始后，應在30min內(nèi)作動脈血氣分析，以保證適當?shù)难鹾纤?，而無CO2潴留或酸中毒。伴隨的呼吸衰竭類型不同，氧療原則也不同。對于穩(wěn)定期的患者，可考慮長期家庭氧療（LTOT）。該治療是可以提高晚期或出現(xiàn)低氧血癥COPD患者生存率的重要措施。但LTOT對低氧血癥并不嚴重的COPD患者的影響尚不清楚。（二）藥物治療1．支氣管擴張劑支氣管擴張劑是緩解COPD患者氣流阻塞的重要藥物，應首選吸入的方法。目前應用的支氣管擴張劑主要包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物。（1）β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15～30min達到峰值，持續(xù)療效4～5ｈ，每次劑量100～200μg（每噴100μｇ），24ｈ內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。近年來，選擇性長效β2受體激動劑（LABA）發(fā)展很快，代表藥物有福莫特羅和沙美特羅，被認為是用于COPD治療的首選支氣管擴張藥。福莫特羅（formoterol）為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12ｈ以上，與短效β2受體激動劑相比，維持作用時間更長。福莫特羅吸入后1～3min起效，常用劑量為4.5～9.0μg，每日2次。（2）抗膽堿藥：主要品種有異丙托溴銨（ipratropium）氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30～90min達最大效果。維持6～8ｈ，劑量為40～80μg（每噴20μｇ），每天3～4次。該藥不良反應小，長期吸入可改善COPD患者健康狀況?？鼓憠A能藥物中能夠選擇性結(jié)合M1和M3受體的藥物有很好的發(fā)展前景。噻托溴胺（tiotropium）是一種選擇性M3受體阻斷劑，為長效抗膽堿藥，作用長達24h以上，吸入劑量為18μg，每天１次。長期吸入可增加深吸氣量（IC），減低呼氣末肺容積（EELV），進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。目前大多數(shù)研究認為抗膽堿能藥和β2受體激動劑聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，可減少各自的用量和不良反應，效果優(yōu)于單一用藥。2．糖皮質(zhì)激素

在COPD急性加重期，全身應用糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈給藥）可改善肺功能，縮短恢復時間和提高生活質(zhì)量。但不推薦大劑量使用，亦不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。國外學者經(jīng)研究證明，COPD穩(wěn)定期長期應用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1＜50%預計值并且有臨床癥狀以及反復加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德/福莫特羅、氟地卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。（三）機械通氣機械通氣是COPD合并呼吸衰竭治療的重要手段之一，包括無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）和有創(chuàng)機械通氣。NIPPV在合適的患者中成功率可達80%-85%。其優(yōu)點是易于實施和拆卸，依從性強;無須氣管插管，避免人工氣道的諸多不良反應如增加感染機會、肺損傷等;保留正常的進食、咳嗽、說話功能;保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能;不需鎮(zhèn)靜劑。與有創(chuàng)性機械通氣相比，其主要缺陷為不能有效引流痰液、通氣效果不穩(wěn)定、面罩、鼻罩不適和漏氣、面部皮膚壓紅和皮損等。對于輕癥病例，應用NIPPV可以幫助患者緩解呼吸肌疲勞，改善通氣泵功能，防止病情的進一步惡化。

五、COPD急性加重期的治療和呼吸支持

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）在漫長的病程中，反復急性加重發(fā)作，病情逐漸惡化，呼吸功能不斷下降，最終導致呼吸衰竭，以致死亡。因此加強對COPD急性加重期（AECOPD）的判定與治療是治療和控制COPD進展的關(guān)鍵。2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組新修訂的診治指南高度概括AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（一）AECOPD急性加重的判斷1．根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷COPD急性加重是患者就醫(yī)住院的主要原因，但目前尚無明確的判斷標準。一般來說，是指原有的臨床癥狀急性加重，包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困難加重，痰呈膿性或黏液膿性，痰的顏色變?yōu)辄S色或綠色預示有細菌感染，有些患者會伴有發(fā)熱、白細胞升高等感染征象。此外亦可出現(xiàn)全身不適、下肢水腫、失眠、嗜睡、日?；顒邮芟蕖⑵７σ钟艉途裎蓙y等癥狀。（1）肺功能測定急性加重期患者，常難以滿意地完成肺功能檢查。當FEV1＜50%預計值時，提示為嚴重發(fā)作。（2）動脈血氣分析靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO2＜60mmHg和（或）SaO2＜90%，提示呼吸衰竭。如PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30提示病情危重，需進行嚴密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。（4）血液分析血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助了解有無紅細胞增多癥或出血。部分患者血白細胞計數(shù)增高及中性粒細胞核左移可為氣道感染提供佐證。但通常白細胞計數(shù)并無明顯改變。（5）其他實驗室檢查對COPD急性加重，有膿性痰者，在給予抗生素治療的的同時應進行痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗，若患者對初始抗生素治療反應不佳時，可根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗，及時換用敏感的抗菌藥物。（二）COPD嚴重程度分級COPD嚴重程度評估分級需根據(jù)患者的癥狀、肺功能改變程度、是否存在合并癥（呼吸衰竭、心力衰竭）等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，將COPD嚴重性分為4級。I級（輕度COPD）：其特征為輕度氣流受限，患者的FEVl／FVC＜70%，但FEVl≥80%預計值，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。Ⅱ級（中度COPD）：其特征為氣流受限進一步惡化，50%≤FEV1＜80%預計值，并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常會去醫(yī)院就診。Ⅲ級（重度COPD）：其特征為氣流受限進一步惡化，30%≤FEV1＜50%預計值，氣短加劇，并且反復出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。Ⅳ級（極重度COPD）：為嚴重的氣流受限，F(xiàn)EV1＜30%預計值，或者合并有慢性呼吸衰竭。此時，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。（三）AECOPD急性加重期的治療COPD在急性加重期的治療，需在緩解期治療的基礎(chǔ)上有所加強，如加用抗膽堿藥物與β2受體激動劑霧化治療，以盡快緩解癥狀，常用藥物有異丙托溴銨及沙丁胺醇。對呼吸困難、喘息癥狀明顯者，全身應用糖皮質(zhì)激素，可使癥狀緩解，病情改善。由于細菌感染是COPD急性加重的常見原因，尤其是病情較重者，痰量增加及痰的性狀改變并為膿性者，合理使用抗菌藥物對其預后至關(guān)重要。由于COPD急性加重反復發(fā)作的患者常常應用抗菌藥物治療，加之細菌培養(yǎng)影響因素較多，痰培養(yǎng)陽性率既不高，且難以及時獲得結(jié)果，初始經(jīng)驗治療顯得尤為重要。因此應根據(jù)患者臨床情況、痰液性質(zhì)、當?shù)夭≡腥沮厔菁凹毦退幥闆r選用合適的抗菌藥物，除非病原菌明確，否則選擇藥物的抗菌譜（不宜太窄）應予以覆蓋。對伴有呼吸衰竭的患者，早期應用無創(chuàng)正壓通氣可以改善缺氧，降低動脈血二氧化碳分壓，減少有創(chuàng)呼吸機的應用。對于痰液黏稠、氣道分泌物多，容易誤吸者等不適合進行無創(chuàng)通氣者，可根據(jù)病情考慮氣管插管進行機械通氣。1．控制性氧療

氧療是COPD急性加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴重合并癥的COPD急性加重期患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%）。但宜給予低濃度吸氧，吸入氧濃度一般不超過35%，吸入氧濃度過高，可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中Venturi面罩能更精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30分鐘后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。2．抗感染治療COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD急性加重期治療中具有重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據(jù)COPD嚴重程度及相應的細菌分布情況，結(jié)合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋图澳退幜餍汹厔莺退幬锩舾星闆r盡早選擇敏感抗生素。如對初始治療方案反應欠佳，應及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。通常COPDI級（輕度）或Ⅱ級（中度）患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于Ⅲ級（重度）及Ⅳ級（極重度）COPD急性加重時，除以上常見細菌外，尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植的歷史等。要根據(jù)細菌可能的分布采用適當?shù)目咕幬镏委煛？咕委煈M可能將細菌負荷降低到最低水平，以延長COPD臨床緩解期的持續(xù)時間。長期應用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并及時采用防治真菌感染的措施。3．支氣管舒張劑的應用

短效β2受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療，若效果不顯著，可加用抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨，噻托溴銨等。對于較嚴重的COPD急性加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，由于茶堿類藥物血藥濃度個體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反應的發(fā)生都有一定意義。β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機制不同，藥代及藥動學特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應用可獲得更大的支氣管舒張作用，但聯(lián)合應用β2-受體激動劑和茶堿類時，應注意心臟方面的副作用。4．糖皮質(zhì)激素的應用COPD急性加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg/d，連續(xù)7～10天后逐漸減量停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5天后改為口服。延長給藥時間或加大激素用量不能增加療效，反而會使不良反應增加。5．機械通氣治療

可根據(jù)病情需要給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，一般首選無創(chuàng)性機械通氣。機械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療盡快消除COPD急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。（1）無創(chuàng)性機械通氣（NIPPV）：COPD急性加重期患者應用NIPPV可增加潮氣量，提高PaO２，降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，避免管路漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從而提高NIPPV的效果。NIPPV的適應證（至少符合其中兩項）：①中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；②中至重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO245～60mmHg）；③呼吸頻率＞25次/分。NIPPV的禁忌證（符合下列條件之一）：①呼吸抑制或停止；②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、心律失常、心肌梗死等；③嗜睡、神志障礙及不合作者；④易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血）；⑤痰液粘稠或有大量氣道分泌物，不易自行排出者；⑥近期曾行面部或胃食管手術(shù)者；⑦頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；⑧極度肥胖；⑨嚴重的胃腸漲氣。NIPPV臨床應用要點：①呼吸機的選擇：要求能提供雙水平正壓通氣（BiPAP）模式，提供的吸氣相氣道壓力（IPAP）可達20～30cmH2O，能滿足患者吸氣需求的高流量氣體（>100Lmin）；②通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和BiPAP是最常用的兩種通氣模式，后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式〔S模式，相當于壓力支持通氣（PSV）+PEEP〕和后備控制通氣模式（T模式，相當于PCV+PEEP）。AECPOE患者應首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解時可考慮換用BiPAP。③參數(shù)調(diào)節(jié)：IPAP、EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達滿意的通氣和氧合水平。IPAP10～25cmH2O；EPAP3～5cmH2O；吸氣時間0.8～1.2s；后備控制通氣頻率（T模式）10～20次/min。④及時改為有創(chuàng)通氣時機：應用NPPV1～2h（短期），動脈血氣和病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。（2）有創(chuàng)性機械通氣：在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。拔出氣管插管后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機械通氣進行序貫治療。有創(chuàng)機械通氣的應用指征：①嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；②呼吸頻率＞35次/分；③危及生命的低氧血癥（PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200）；④嚴重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血癥；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡、神志障礙；⑦嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、心律失常、心力衰竭）；⑧其他并發(fā)癥，如代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液等；⑨無創(chuàng)通氣失敗或存在無創(chuàng)通氣的禁忌證。有創(chuàng)機械通氣臨床應用要點：①采用經(jīng)鼻氣管插管，可改善患者的耐受性和減少氣管切開的幾率；②使用最廣泛的三種通氣模式為輔助控制通氣（A-CMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）與PSV聯(lián)合模式（SIMV+PSV）、壓力支持通氣（PSV）；③因COPD患者廣泛存在內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），為減少因PEEPi所致吸氣功耗增加和人機不協(xié)調(diào)情況，可常規(guī)加用一適度水平（約為PEEPi的70%～80%）的外源性呼氣末正壓（PEEP）；