肝性腦病

（hepaticencephalopathy）急診科孫守松主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療氨的來(lái)源食物蛋白攝入的血液藥物+細(xì)菌的作用門(mén)體側(cè)支血管下腔靜脈肝細(xì)胞病變誘因(riskfactor)消化道大出血(alimentarytracthemorrhage)高蛋白飲食(highproteinfood)繼發(fā)感染(infection)便秘(constipation)電解質(zhì)紊亂(electrolyteabnormalities)大量放腹水(paracentesis)強(qiáng)利尿劑應(yīng)用(diuretic)氮質(zhì)血癥外科手術(shù)(surgicaloperation)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應(yīng)用(drugabuse)發(fā)病機(jī)制(mechanism)氨中毒學(xué)說(shuō)(ammoniaintoxication)γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(Falseneurotransmitters)氨基酸失衡學(xué)說(shuō)一、氨中毒學(xué)說(shuō)1、氨的形成和代謝2、肝性腦病時(shí)血氨增高的原因3、氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用正常血氨的主要來(lái)源腸道含氮物質(zhì)腎谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)PH>6PH<6HE時(shí)血漿氨增高的因素便秘氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用抑制丙酮酸脫氫酶，乙酰輔酶A生成↓

，干擾腦中三羧酸循環(huán)。氨在形成谷氨酰胺的脫毒過(guò)程中需消耗大量的輔酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸

①谷氨酰胺（細(xì)胞內(nèi)滲透劑)↑

，星形細(xì)胞腫脹，腦水腫。

②α-酮戊二酸消耗↑

，三羧酸循環(huán)↓

，腦細(xì)胞能量↓。

③谷氨酸（興奮性神經(jīng)遞質(zhì)）↓，大腦興奮性↓。氨可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能二、γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時(shí)血中GABA/BZ濃度可有增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA/BZ受體表達(dá)上調(diào)。部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀可減輕。-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元的細(xì)胞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)脫羧腸道細(xì)菌脫羧酪氨酸苯丙氨酸酪胺鱆胺（?－羥酪胺）COOH苯乙胺→苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)交感神經(jīng)遞質(zhì)大腦代謝紊亂COOH三、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)病理(pathology)

急性肝功能衰竭腦水腫慢性肝性腦病腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深層有片狀壞死，小腦和基底節(jié)也可波及。

臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)

急性肝性腦病：急、肝衰、誘因不明顯、可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦?。郝⒉∈烽L(zhǎng)、有門(mén)體分流、常反復(fù)發(fā)作、常有誘因。輕微型肝性腦?。簾o(wú)明顯臨床癥狀。主要表現(xiàn)為高級(jí)神經(jīng)中樞的功能紊亂及運(yùn)動(dòng)和反射的異常。肝性腦病的臨床分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變I（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快或淡漠，失定向，思維變慢，言語(yǔ)不清+輕度II（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂，性格改變，睡眠障礙，舉止異常++輕度III（昏睡期）昏睡及精神錯(cuò)亂為主，能說(shuō)話并聽(tīng)從簡(jiǎn)單命令，言語(yǔ)不清，明顯神志模糊+/--重度IV（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時(shí)對(duì)痛覺(jué)亦無(wú)反應(yīng)--重度實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：慢性常有增高，急性多正常。腦電圖檢查：頻率變慢，由正常8~14次/s的α波變?yōu)?~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波。誘發(fā)電位：外部刺激大腦產(chǎn)生同步放電反應(yīng)，能更精確地反映大腦的電活動(dòng)，可檢出輕微型肝性腦病。視覺(jué)（VEP）、聽(tīng)覺(jué)（AEP）、軀體感覺(jué)（SEP）。心理智能測(cè)驗(yàn)：數(shù)字連接試驗(yàn)、符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)、畫(huà)圖等。影像學(xué)檢查：CT、MRI。

畫(huà)線試驗(yàn)數(shù)字連接試驗(yàn)12435678910111213141516171819202122232425開(kāi)始結(jié)束

1.嚴(yán)重肝病、廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)2.精神錯(cuò)亂、昏睡、昏迷等3.肝性腦病誘因4.明顯肝功能損害或血氨增高參考依據(jù)：1.撲翼樣震顫2.典型的腦電圖改變3.輕微型肝性腦病心理智能測(cè)試診斷

Diagnosis主要依據(jù)：治療(therapy)消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除基于神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的治療基于氨基酸失衡學(xué)說(shuō)的治療其他對(duì)癥治療2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

⑴維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

飲食與熱量①失代償性肝硬化時(shí)進(jìn)食以易消化的軟食為主,補(bǔ)充足夠的熱量,通過(guò)飲食、胃管、靜脈通道每日給予5.023～6.697MJ(1200～1600kcal)的熱量,維持基本的營(yíng)養(yǎng),減少分解代謝,使患者度過(guò)危險(xiǎn)期,同時(shí)要補(bǔ)充維生素類及能量合劑。

②蛋白質(zhì)的攝入:有HE病史者蛋白質(zhì)攝入不宜超過(guò)70g/d,但不能低于40g/d,以免引起負(fù)氮平衡。Ⅰ～Ⅱ期HE患者開(kāi)始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi),如病情好轉(zhuǎn),每3～5天可增加10g蛋白質(zhì)待患者完全恢復(fù)后每天可攝入0.5～1g/kg蛋白質(zhì)。Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì),可鼻飼或靜注25%的葡萄糖注射液。③HE時(shí)能量供給,以碳水化合物為主,并保持碳水化合物和蛋白質(zhì)的比例均衡(一般為5∶1)。于昏迷期主要通過(guò)10%～25%葡萄糖靜脈滴注,復(fù)合支鏈氨基酸制劑,新鮮血等維持熱量,如血糖高者每4～6g葡萄糖加普通胰島素1U靜脈滴注,待病情改善,患者蘇醒時(shí),即可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入,但仍須密切注意有無(wú)神經(jīng)癥狀再次出現(xiàn),也要避免因輸糖過(guò)多、過(guò)快造成低血鉀、腦水腫及肺水腫等。

⑵維持水電解質(zhì)及酸堿平衡

①水的攝入:以滿足生理需要為度,成人每日不宜超過(guò)1500ml或前1日尿量加500～1000ml為宜,按需要作適當(dāng)調(diào)整,急性HE時(shí),由于常有腦水腫,水分?jǐn)z入應(yīng)予適當(dāng)限制。②電解質(zhì)失衡注意防治低血鉀、高血鉀、低鈣血癥及低鎂血癥等。稀釋性低鈉血癥可以是終末期表現(xiàn),提示鈉泵衰竭,處理以限制入水量為主,亦可予滲透性利尿劑如20%甘露醇250ml,排水多于排鈉。③酸堿失衡:一是低鉀低氯血癥時(shí)多伴有堿中毒,除補(bǔ)充氯化鉀外,還可補(bǔ)充氯化鈣,每日3～4g。還可每日用25%精氨酸40～80ml加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。輸注大量維生素C亦有一定預(yù)防或治療堿中毒的作用。二是保持呼吸道通暢,吸氧,防治低氧血癥和高碳酸血癥。⑶輸血和血漿

急性HE患者病情變化急劇,宜予以有力的全身支持治療,其中以輸新鮮血或血漿為重要,一般每日輸入100～200ml。新鮮血或血漿可提供凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子,防止出血,同時(shí)有助于防治感染。慢性HE時(shí),肝臟功能相對(duì)地較穩(wěn)定,可酌情輸注鮮血、血漿或白蛋白,但并非絕對(duì)必要。⑷加強(qiáng)基礎(chǔ)治療,提高抵抗力及免疫調(diào)控

①基礎(chǔ)治療包括基礎(chǔ)護(hù)理與生命體征的監(jiān)護(hù),氧氣的供給及能量的補(bǔ)充。②必要時(shí)可給予胸腺肽調(diào)節(jié)免疫有一定療效。

⑸清潔腸道

人體腸道中的氨50%左右產(chǎn)生于結(jié)腸細(xì)菌,因此清理腸道是快速而有效的降氨方法。為防止胃內(nèi)積血進(jìn)入腸道,可應(yīng)用三腔管或胃管定期抽吸。清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì),可用生理鹽水(500～700ml)或弱酸性溶液(加適量0.25%～1%乙酸或10%食醋代替)清潔灌腸;或口服、鼻飼25%～50%硫酸鎂30～60ml,或服用甘露醇、山梨醇、大黃等導(dǎo)瀉,保持大便通暢,每日以排便2～3次為宜,可以減少氨、胺、SCFA(短鏈脂肪酸)等的形成和吸收。（6）降低腸腔內(nèi)PH值①乳果糖是目前公認(rèn)治療HE的一線藥物。30-60g/日,分3次口服。②乳梨醇是另一種合成的雙糖。30-40g/日,分3次口服。麥芽糖蔗糖乳糖乳果糖單糖吸收結(jié)腸很少到達(dá)結(jié)腸無(wú)明顯吸收到達(dá)結(jié)腸

（7）抑制腸道菌群

①應(yīng)用一些不吸收的抗菌藥物,抑制腸內(nèi)細(xì)菌,可以減少氨及毒性產(chǎn)物的形成,是治療HE的重要措施之一。常用抗菌藥物如:新霉素、甲硝唑、利福昔明、氟喹諾酮類等藥物。腸菌尿素酶腸菌脫氨酶新霉素氨含氮物質(zhì)3促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除①谷氨酸鹽,療效欠肯定。②精氨酸此藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。③L-鳥(niǎo)氨酸-L-天門(mén)冬氨酸鹽（瑞苷、雅博司）氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素，補(bǔ)充鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的底物如鳥(niǎo)氨酸、天門(mén)冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀。（1）BZ受體拮抗劑：氟馬西尼（2）多巴胺受體促效劑：溴隱亭

（3）左旋多巴4.基于神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的治療支鏈氨基酸注射液支鏈氨基酸口服液5基于氨基酸失衡學(xué)說(shuō)的治療6．其他對(duì)癥治療（1）保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。（2）保護(hù)呼吸道通暢深昏迷者，考慮作氣管切