胎兒電子監(jiān)護

培訓內容概述臨床適應癥工作原理臨床知識胎兒電子監(jiān)護儀（二）歷史1821年—木制鐘式聽診器聽胎心1893年—胎心率正常值：100—160bpm1965年—超聲多普勒連續(xù)記錄胎心率70年代—電腦監(jiān)護儀80年代—計算機監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)90年代—計算機網(wǎng)絡多參數(shù)監(jiān)護系統(tǒng)家庭胎兒監(jiān)護臨床適應癥（一）產(chǎn)前適應癥——妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、嚴重貧血、慢性呼吸道疾病等胎兒生長發(fā)育遲緩妊娠高血壓綜合癥過期妊娠雙胎先兆早產(chǎn)胎膜早破臨床適應癥（二）產(chǎn)時指征——羊水糞染產(chǎn)程延長胎心率聽診異常臀位催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強宮縮者等臨床意義醫(yī)生進行胎心檢查的目的就是為了早發(fā)現(xiàn)上述異常癥狀，并及時處理，保證胎兒健康，降低胎兒死亡率。通過描記胎心搏動與胎動和宮縮的關系，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內急慢性缺氧、胎盤功能不全、臍帶脫垂或隱性脫垂并檢查胎兒宮內儲備的方法。操作方法（一）如何取得最佳的胎心率曲線探頭的最佳部位——通過胎位確定放置，一般來講胎心音的最佳部位是在胎背近頭端，同時要注意胎動時位置會改變，需要在監(jiān)護中不斷調整胎心音探頭的位置。胎心音——多普勒胎心音探頭進行監(jiān)護時，只要聽到單純而清脆的胎心音，一般就會獲得良好的胎心率圖形。工作原理根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電源變化制成的。通過探頭接受胎心率變化信號及子宮收縮壓力，然后將接受的信號經(jīng)選擇放大換能后繪制成圖形。特點——可以連續(xù)觀察并記錄下胎心率動態(tài)變化而不受宮縮影響，再配以子宮收縮儀，胎動記錄儀可反映三者的關系。

性能特點電腦控制監(jiān)護全過程，實時監(jiān)測胎心率、宮縮壓力曲線和數(shù)值，胎動標記與計數(shù)。監(jiān)護數(shù)據(jù)和曲線由電腦存儲和管理，可提高工作效率，降低勞動強度。監(jiān)護過程具備聲光報警：如胎心率越限和探頭離位報警。電腦分析系統(tǒng)自動測量特征值指標，給出多種評分結果，支持臨床科研。采用超薄液晶屏顯示，直觀清晰。無紙描記，可選擇性打印輸出，方便靈活，大大節(jié)約記錄紙成本?？蓡螜C或聯(lián)網(wǎng)使用。臨床知識（一）胎心率監(jiān)護臨床意義

胎心率的變化－－反應胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常調節(jié)機能胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感，且一次受損，后患終生臨床知識（二）胎兒宮內窘迫胎兒在宮內有缺氧現(xiàn)象，危及胎兒健康和生命者稱為胎兒宮內窘迫。窘迫可發(fā)生在孕期，也可發(fā)生在臨產(chǎn)過程中胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要標志

臨床知識（三）病理胎兒血氧下降→呼吸性酸中毒→興奮交感神經(jīng)→腎上腺兒茶酚胺及皮質醇分泌增多→血壓升高，心率加快如繼續(xù)缺氧→興奮迷走神經(jīng)→胎兒心率減慢臨床知識（五）胎心率的監(jiān)測方法——宮內監(jiān)測腹壁監(jiān)測（更常用）胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)測——

超聲多普勒原理胎兒心動電源變化

特點——可連續(xù)觀察并記錄下胎心率動態(tài)變化而不受宮縮影響，再配以子宮收縮儀，胎動記錄儀可反映三者的關系。臨床知識（六）胎心率監(jiān)護圖以時間為橫坐標，縱坐標包括三個監(jiān)護參數(shù)：胎兒心率瞬時值正常：120—160次/分宮縮壓力胎動基線率(FetalHeartRateBaseline,FHR-baseline)

定義：是指在一定時間內(至少10分鐘)無胎動和宮縮時胎兒心率的平均值，根據(jù)胎心基線率分類：

心動過速

(Tachycardia)

重度過速(markedtachycardia)>180bpm

輕度過速(moderatetachycardia)161~180bpm

心動正常(normocardia)120~160bpm

心動過緩(bradycardia)

輕度過緩(moderatebradycardia)100~119bpm

重度過緩(marded

bradycardia)<99bpm胎心率基線的變異性(FHR-baselinevariability)：指胎心率在不斷變化中構成基線率的不規(guī)則性，正常變異性表明胎兒具有正常的神經(jīng)調節(jié)和正常的心臟反應，表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。

長變異(LongTermVariabilityLTV)：是指基線較大的擺動，即長期變化。以1分鐘內的頻率(周期)和幅度(振幅)來衡量。振幅(Amplitude)：是上下擺動的高度；

周期(Cycle)是1分鐘內肉眼可見的波動數(shù)。

短變異：是指附加在基線率長期變異微小波動，即短期變化，因是瞬間的變化，不容易觀察到，臨床意義較小。胎心率一過性變化

定義：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激,胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢,稱為胎心率一過性變化，這些變化是判斷胎兒安危的重要指標。

加速(acceleration)：

胎心率基線暫時增加15bpm以上,持續(xù)時間超過15秒,稱為加速,這是胎兒良好表現(xiàn)?？煞譃橹芷谛约铀?perodicacceleration)、非周期性加速(non-periodicacceleration)

減速(deceleration)：所謂減速主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。將減速分為兩種：規(guī)則型與變化型。

1、規(guī)則型(uniformshape)：減速伴隨宮縮反復出現(xiàn),胎心率下降的開始點基本一定,減速波形也大體一樣。升降較為緩慢。規(guī)則型減速又可分為早發(fā)減速及遲發(fā)減速兩種。

2、變化型(Variabieshape)：減速開始點與宮縮波形無固定關系,有時在宮縮時不一定減速,且波形不一,變化較大,曲線升降較快。變化型減速分輕度及重度兩種。加速的臨床意義臨床意義：伴隨胎動出現(xiàn)的散發(fā)性加速是胎兒健康的標志。反之，長時間缺乏加速的胎心率是胎兒缺氧的征兆。

妊娠期胎心率加速：

主要是由自然的胎動刺激引起的，系胎兒良好標志。分娩期胎心率加速：分娩期伴隨胎動發(fā)生的胎心率散發(fā)性加速也是胎兒良好的表現(xiàn)。伴隨子宮收縮反復出現(xiàn)的周期性加速，多半說明臍帶有輕度受壓，這時要注意觀察其變化，若對臍帶的壓迫加重，它有發(fā)展為變化減速的可能。

遲發(fā)減速(LateDeceleration,LD)：

子宮收縮開始后一段時間（多在高峰后），才出現(xiàn)胎心減慢，但下降緩慢，持續(xù)時間長，恢復亦緩慢。

圖形特點：胎心率下降的起點常常落后于宮縮曲線上升的起點,胎心率曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰。時間差大多在30~60秒左右。心率下降振幅大小不一,但恢復至原水平所需時間較長。

臨床意義：晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)應對胎兒的安危予以高度注意。減速的分類-2

變化減速(VariableDeceleration,VD)：

變化減速的典型具有以下特點：其發(fā)生、消失與宮縮無固定關系,心率曲線下降及回升均較迅速,形狀不一。

圖形特點：宮縮開始后，胎心率不一定減慢，減速與宮縮的關系并不是恒定的。但出現(xiàn)后，下降迅速，幅度大（60-80bpm），持續(xù)時間長，恢復迅速。

臨床意義：一般認為變異減速系因子宮收縮，臍帶受壓興奮迷走所致。減速的分類-30204060801000153045607590150165180105120135195胎兒多參數(shù)監(jiān)護示意圖FHRMSpO2FSpO2MHRUC臨床知識（七）胎心監(jiān)護的類型無激惹試驗(NST)催產(chǎn)素激惹試驗(OCT)宮縮刺激試驗(CST)聲音刺激試驗(VAST)全產(chǎn)程監(jiān)護多參數(shù)監(jiān)護分數(shù)指標0分1分2分合計

基線(bpm)<100100~119120~160>160振幅變異<55~910~30(bpm)>20胎動時胎心<1010~14>15上升時間(秒)胎動時胎心率<1010~14>15的改變(bpm)或減速胎動次數(shù)01~2>3

合計NST的評分法臨床知識（十）無激惹試驗（NST）——無反應型無反應的條件：1、胎心基線120-160bpm2、基線變異＜6bpm3、10分鐘內無胎動或只有一次胎動4、胎動后不加速或加速不夠標準，刺激胎兒后仍無加速5、無明顯的醒睡周期。一個典型的圖形是：瀕死之前的曲線就是一個平直線。臨床知識（十一）無激惹試驗(NST)----無反應型臨床意義——

1、無反應型的假陽性比較高，其中4/5的無反應型的胎兒并不缺氧，不能作剖宮產(chǎn)的指征。

2、如果沒有60分鐘的胎監(jiān)圖記錄或圖紙描記，不能隨意下結論說它是假陽性。

3、如果胎監(jiān)做得比較規(guī)范，則無反應型的假陽性比率是比較小的。也就是5-10%的比例。臨床處理：1、24小時內復查2、做OCT催產(chǎn)素試驗，以暴露胎盤功能3、生物物理五項評分（做B超）臨床知識（十一）催產(chǎn)素激惹試驗（OCT）用催產(chǎn)素誘導宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎兒心率的變化，若多次宮縮后重復出現(xiàn)晚期減速，變異減少，胎動后無胎心率增快，為陽性。反之為陰性。如為陰性，提示胎盤功能尚佳，一周內無胎兒死亡之危險，可在一周后重復本試驗。陽性則提示胎盤功能減退，但因偶有假陽性，可加測E3或其他檢查如E/C比值，胎盤生乳素（HPL）測定等。胎心率圖型的分類胎心率圖型基線胎心率周期性胎心率胎心率水平基線變異正弦型心律不齊心動過速正常心動過緩輕度161~180bpm重度>180bpm輕度110~119bpm重度<100bpm短期長期幅度6~25bpm頻率3~6cpm無加速減速早期減速晚期減速延長減速變異減速胎心率早期減速的圖型0204060801004080120160200開始早恢復時間<15秒兩峰值間相差<15秒下降幅度<50Bpm4080開始晚恢復時間30~60秒兩峰值間相差<30～60秒下降幅度<50Bpm120160200020406080100胎心率晚期減速的圖型胎心率變異減速的圖型1004080120160200020406080下降和恢復迅速下降幅度>70Bpm開始無與宮縮無固定關系胎心率曲線的少見類型Typeo-dip類型突變型臍帶受壓混合圖型正弦圖型典型的變異減速不典型的變異減速－恢復延緩不典型的變異減速－細變異消失不典型的變異減速－后加速超限4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型－1不典型的變異減速－后基線低限不典型的變異減速－后基線超限不典型的變異減速－前后加速超限不典型的變異減速－缺乏后加速4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型－2不典型的變異減速－W型(雙極)減速4080120160200變異減速的類型－3胎心監(jiān)護面積分析法EdwardHon減速圖型分析法宮縮結束點4080120160200020406080100宮縮曲線早