腹腔鏡及腹腔鏡輔助胃癌

根治術(shù)的臨床研究前言微創(chuàng)外科是近20年來高速發(fā)展的新興學(xué)科，以內(nèi)鏡外科為代表的微創(chuàng)外科已拓展到外科的各個專業(yè)，如普外科的腹腔鏡，婦產(chǎn)科的腹腔鏡和宮腔鏡等。1987年法國的Mouret首次成功地將腹腔鏡應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)在我國早期胃癌患者就診率少，僅10%左右。對于部分早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，較為公認(rèn)的是D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，尚存在爭議。從2006年7月至今，我院已開展30例腹腔鏡胃癌根治術(shù)，并與同期35例開腹胃癌根治術(shù)進(jìn)行對比，進(jìn)一步評價腹腔鏡及輔助下胃癌根治術(shù)的安全性及療效，為腹腔鏡胃癌手術(shù)的廣泛應(yīng)用提供進(jìn)一步依據(jù)。兩組病例性別、年齡、術(shù)前體重、術(shù)前肝功能、蛋白水平及血常規(guī)沒有明顯差異（P>0.05），術(shù)前均由電子胃鏡及病理明確為胃癌，常規(guī)行胸片、腹部超聲或CT檢查，無肝、肺等轉(zhuǎn)移征象。二、手術(shù)方法所有病例均行胃癌D2根治術(shù)，清掃第一站和第二站淋巴結(jié)。腹腔鏡手術(shù)：所有病例均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備行胃腸減壓及保留導(dǎo)尿，進(jìn)腹后常規(guī)探查、明確肝臟、胰腺、脾臟等器官及腹膜腔有無轉(zhuǎn)移及種植。根治性全胃切除術(shù)：游離及處理血管，清掃淋巴脂肪組織同上。取上腹正中切口5-7cm，腹腔外切除全胃后，常規(guī)行Roux-en-Y食道空腸吻合，空腸雙腔代胃。常規(guī)放置引流管。開腹組采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備行胃腸減壓及保留導(dǎo)尿，手術(shù)方式采取常規(guī)胃癌D2根治術(shù)。三、圍手術(shù)期處理所有病例術(shù)前均予以藥物通便或灌腸，如果合并幽門梗阻者用高滲生理鹽水洗胃。術(shù)后胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后拔除胃腸減壓管，術(shù)后常規(guī)抗感染及施行營養(yǎng)支持。兩組病例采取一致的治療方案。四、觀察指標(biāo)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、切口長度。手術(shù)根治程度：切除標(biāo)本兩端距病灶的距離，切取淋巴結(jié)數(shù)目。術(shù)后恢復(fù)情況：腸功能恢復(fù)指標(biāo)（肛門排氣時間，進(jìn)食流質(zhì)時間），下床活動時間，術(shù)后總住院天數(shù)、術(shù)后止痛劑使用次數(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞結(jié)果，于術(shù)后第一天清晨抽取患者靜脈血2ml，檢查患者血常規(guī)，觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)目。術(shù)前和術(shù)后第l、3、5d分別測定患者體溫，3次／d，取平均值。五、統(tǒng)計方法采用SAS8.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，手術(shù)時間和術(shù)中出血量2個指標(biāo)由于變異較大，采用中位數(shù)（M）表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，其余計量資料均以

X±S表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，發(fā)生率組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.手術(shù)根治程度情況

腹腔鏡組切除標(biāo)本測量兩端距病灶的距離為：遠(yuǎn)/近切緣距腫瘤距離與開腹組相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）,在清掃淋巴結(jié)方面腹腔鏡組第一站清掃淋巴結(jié)數(shù)目及第二站清掃淋巴結(jié)數(shù)目也與開腹沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見下表3.術(shù)后恢復(fù)情況腹腔鏡組病例患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)中肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間及下床活動時間均比開腹組病例早，止痛藥物使用次數(shù)少，總住院時間短，兩者有顯著差異（P<0.05）

4.術(shù)后第1天白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)目比較腹腔鏡組兩者的數(shù)目均小于開腹組，兩者相比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。5.術(shù)前及術(shù)后l、3、5d體溫比較兩組病例術(shù)前體溫沒有明顯差異（P>0.05）,術(shù)后體溫均有升高，但術(shù)后第1天兩者比較腹腔鏡組體溫低于開腹組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）,到第3天和第5天，兩組體溫均有所下降，兩者比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）,見下表兩組病人的體溫變化圖

討論一、腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)

微創(chuàng)理念要求手術(shù)患者應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的瘢痕愈合。

腹腔鏡組：術(shù)中平均出血量術(shù)中輸血率腹部正中切口度術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用術(shù)后第一天白細(xì)胞中性粒細(xì)胞數(shù)目術(shù)后第一天體溫體現(xiàn)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)對機(jī)體損傷小的優(yōu)勢，也在一定程度上也反應(yīng)了腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響較小。低于開腹組本次研究中，部分腹腔鏡胃癌根治術(shù)的部分患者因?yàn)槟[瘤較小，分期較早，或向腔內(nèi)生長，沒有浸潤穿透漿膜層，僅靠視野通過觀察胃壁的形態(tài)及腹腔鏡器械不能很好的定位，而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)腫瘤的切除及胃的離斷則是在體外由手進(jìn)行操作，這樣既保證了分離胃體的微創(chuàng)操作，又可以充分利用視覺和手的觸覺，把握切緣的距離，達(dá)到充分的切除范圍，避免了腹腔鏡手術(shù)缺乏直接觸覺的不足，達(dá)到與開腹手術(shù)相同的切除范圍。腹腔鏡組：遠(yuǎn)/近切緣距離術(shù)后病理證實(shí)殘端未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞

淋巴結(jié)清掃符合腫瘤的根治性原則，能夠做到對胃癌的足夠距離的切除，達(dá)到淋巴結(jié)清掃的范圍與開腹組無差異完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是指運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)完成胃的游離和淋巴組織的清掃,并運(yùn)用直線切割吻合器完成胃腸吻合。最后在上腹部切一小切口取出標(biāo)本。完全腹腔鏡因?yàn)槲傅挠坞x、淋巴組織的清掃及胃腸吻合都是在腹腔內(nèi)完成，對醫(yī)生的技術(shù)和器械的要求更高，而且手術(shù)時間延長，手術(shù)費(fèi)用增加，同時完全腹腔內(nèi)吻合，胃腸液漏出污染腹腔的幾率增大；取出標(biāo)本同樣在上腹部做一長約4～5cm左右的切口，與腹腔鏡輔助手術(shù)切口一樣。四、腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)癥

腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要適用于①腫瘤浸潤不超過漿膜下(T2)②胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa的患者。對于腫塊侵及周圍組織臟器重要血管或者淋巴結(jié)融合,使得組織間隙不清，不適宜使用

五、腹腔鏡胃癌根治術(shù)對術(shù)后戳孔及腹腔種植轉(zhuǎn)移的影響

臨床上有關(guān)于二氧化碳?xì)飧箤Ω骨粣盒阅[瘤切除術(shù)后造成戳孔及腹腔種植與轉(zhuǎn)移的病例報道。目前認(rèn)為發(fā)生種植轉(zhuǎn)移可能的機(jī)制為:①被腫瘤細(xì)胞污染的器械污染了切口;②脫落腫瘤細(xì)胞的直接種植;③血源行轉(zhuǎn)移;④CO2氣腹的影響;⑤淋巴結(jié)的清掃

可采取以下措施降低上述現(xiàn)象的發(fā)生:①減少腹腔鏡器械對腫瘤病灶的觸碰,手術(shù)后切除穿刺孔處切口;②避免過度牽拉胃組織,取出病變組織時用塑料圈保護(hù)切口③術(shù)后蒸餾水等沖洗以及預(yù)防性腹腔內(nèi)化療④免氣腹代替氣腹,采用加熱濕化的CO2,以降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)⑤盡可能地清掃淋巴結(jié)。我們的處理方法就是在手術(shù)操作是盡量減少對腫瘤的擠壓、接觸和直接在腫瘤上進(jìn)行操作，以及在取出標(biāo)本時用無菌塑料套保護(hù)切口，通過我們這樣操作，術(shù)后隨訪的病例均未出現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移。五、腹腔鏡胃癌根治術(shù)的局限性手術(shù)時間較開腹手術(shù)為長，可能與新開展胃癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及胃的解剖較復(fù)雜有關(guān)。不適合于因腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引起組織間隙不清的情況結(jié)論1、腹腔鏡及腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)還處在探索階段，對于早期胃癌及較早的進(jìn)展期胃癌完成