氣管插管要點氣管內(nèi)插管氣管插管是一門專業(yè)性很強的技術(shù)，特別是對急診淺昏迷、牙關(guān)緊閉清醒病人，插管的難度更大。如操作不當容易損傷口、咽部及牙齒或刺激咽喉部產(chǎn)生嗆咳、屏氣、喉痙攣，反而加重缺氧和粘膜損傷。提問一氣管內(nèi)插管適應癥？適應癥和禁忌癥適應癥：1.心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓2.病人神志尚清醒但有呼吸衰竭3.病人的氣道保護機能喪失（如昏迷、心跳停止）4.其他方法不能改善昏迷病人的通氣功能時5.全身麻醉或使用肌松劑適應癥與禁忌癥絕對禁忌癥：喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。適應癥與禁忌癥相對禁忌癥：呼吸道不全梗阻者，有插管適應癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌癥。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂。如果需要實施氣管插管，動作需熟練輕巧。麻醉者對插管基本知識未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設備不完善者，應列為相對禁忌癥。氣管內(nèi)插管方法分類（一）根據(jù)插管途徑分類：經(jīng)口腔插管法（即經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管）、經(jīng)鼻腔插管法、經(jīng)氣道造口插管法。（二）根據(jù)插管前的麻醉方法分類：1.誘導插管法：慢誘導氣管內(nèi)插管法、快速誘導氣管內(nèi)插管法；2.清醒插管法：清醒經(jīng)口或鼻明視插管法；3.半清醒插管法氣管內(nèi)插管方法分類（三）根據(jù)是否顯露聲門分類1.明視插管法：直接明視喉鏡插管法纖維光導喉鏡引導插管法2.盲探插管法：經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法經(jīng)口手指探觸引導插管法經(jīng)氣道逆行細導管引導插管法插管前檢查與估計插管前應常規(guī)施行有關(guān)檢查，并對下列問題做出決定：1.選用何種插管途徑（經(jīng)口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2.是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。插管前檢查與估計插管前常規(guī)檢查項目包括：鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動度、咽喉部情況。插管前對上述5方面問題進行常規(guī)檢查的目的主要在掌握插管的難易程度。一、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法經(jīng)口明視氣管插管臨床應用最廣。適當應用鎮(zhèn)靜劑，當咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進行插管。應用肌松藥作輔助時，則靜脈用藥可以適當減少。一、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法插管前準備一、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法插管前準備與思考1.導管的選擇：經(jīng)口成人男性一般選擇內(nèi)徑8.0-9.0mm的導管，女性7.0-8.0mm的導管。經(jīng)鼻腔氣管導管的內(nèi)徑分別減1.0mm。新生兒3.0mm，六歲以內(nèi)導管內(nèi)徑（mmID）=4.0+(年齡/4).2.導管插入長度：成年男性約22-24cm，女性約20-22cm。經(jīng)鼻則需增加2-3cm。兒童經(jīng)口插管深度（cm）=12+（年齡/2），經(jīng)鼻插管深度（cm）=15+（年齡/2）。一、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法二、插管時頭位將病人頭部盡量向后伸仰，使三軸線盡量完全重疊，讓插管徑路接近為一直線。最常用的方法有兩種：一種是用右手托住病人的枕部將頭向后推動并托起，然后放入喉鏡；另一種是用右手拇指將病人下牙唇推開，然后將拇指及食指將下頜用力提起，這樣能使頭部向后仰。提問二如何判斷是否正確進入氣管內(nèi)？一、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法判斷是否正確進入氣管內(nèi)1.直視下導管進入聲門，出現(xiàn)嗆咳；2.壓胸部時導管口有氣流；3.人工通氣時可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到清楚的肺泡呼吸音；4.吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化；5.可見呼吸囊隨呼吸張縮；6.呼氣末二氧化碳分壓。插管期間常見的錯誤步驟錯誤糾正病人的體位進行呼吸道三軸線的調(diào)整將病人置于嗅花位口腔張口度口腔未能最大程度張開稍推伸頭位，或用拇指伸入口腔輔助張口窺視片選擇尺寸、型號選擇不恰當換用恰當?shù)母Q視片窺視片未能從舌的右側(cè)插入拔除窺視片再從舌右側(cè)插入聲帶顯露借用喉鏡片撬的杠桿作用改用手腕上提喉鏡的力量導管插入導管未能達到預期彎度，插入困難借用導管探條，調(diào)整導管的彎度未能在直視下插入導管在窺視片直視下重新插入喉鏡上提過度使氣管成角移位減輕喉鏡上提的力量導管位置誤入支氣管或食管聽診呼吸音，判斷與糾正或重插術(shù)中導管不慎脫出膠布緊固導管二、明視經(jīng)鼻氣管插管法適應癥：適用于某些場合，如頸椎不穩(wěn)定；下頜骨折；頸部異常；顳頜關(guān)節(jié)病變；口咽感染；擬行口腔或頜面手術(shù)的病人。禁忌癥：經(jīng)鼻插管禁用于顱底骨折、出血缺血、正在使用抗凝藥、鼻腔閉鎖、鼻骨骨折、菌血癥傾向（如心臟置換或瓣膜?。┑炔∪?。二、明視經(jīng)鼻氣管插管法操作方法本法可盲探插管，也可在喉鏡或纖支鏡明視下插管，與明視下經(jīng)口氣管插管有以下不同：1.導管：選擇堅韌而富有彈性、不易折曲和壓扁的導管；導管進行充分潤滑。2.鼻腔粘膜收縮，防止出血。3.導管推進方向4.導管深度三、盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管法適用于張口度小，無法置入喉鏡片的病人。基本方法與明視經(jīng)鼻氣管插管相同，不同之處在于：1）宜在較淺麻醉下插管或采用清醒插管，必須保留較大通氣量的自主呼吸；2）需依靠導管內(nèi)的呼吸氣流聲強弱或有無，來判斷導管前端與聲門之間的位置和距離；3）推進導管中如遇到阻擋、同時呼吸氣流聲中段，提示導管前端已觸及梨狀窩或誤入食管，或進入舌根會厭間隙。根據(jù)實踐經(jīng)驗，經(jīng)左鼻孔插管者頭部宜偏右斜，經(jīng)右鼻孔插管者，頭部宜偏左斜。四、盲探經(jīng)口氣管內(nèi)插管本法多采用清醒插管方式。最適用于部分張口困難、呼吸道部分梗阻、頸部強直、頸椎骨折脫臼、頸前瘢痕攣縮、喉結(jié)過高、頸項粗短或下頜退縮的病人?；痉椒ǎ海ㄒ唬~鉤狀導管盲探插管法（二）手指探觸引導經(jīng)口插管法五、清醒氣管內(nèi)插管法

利用1%丁卡因噴霧咽喉、氣管施行粘膜表面麻醉，在病人神志清醒的狀態(tài)下實行氣管內(nèi)插管。在病人全身麻醉下插管不夠安全時可選用清醒插管。小兒（新生兒例外）；清醒緊張或神志不清、估計無能力合作的病人；丁卡因過敏的病人；頻發(fā)支氣管哮喘的病人禁忌清醒插管。五、清醒氣管內(nèi)插管法方法：1）插管前準備：表面麻醉、鎮(zhèn)靜、病人的準備；2）氣道表面麻醉：咽喉粘膜表面麻醉氣管粘膜表面麻醉：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥法