梗阻性腎病護(hù)理查房

科別：腎內(nèi)科主持：蘇文瓊2016年5月17日

查房目的

蘇文瓊護(hù)士長(zhǎng)：這次查房的目的是讓大家了解梗阻性腎病的主要觀(guān)察要點(diǎn)，現(xiàn)在讓我們聽(tīng)一下陳淑靖護(hù)師為我們簡(jiǎn)單介紹此病及病人的病史。病因：1.輸尿管及以上

(1)腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、泌尿系統(tǒng)出血形成血塊、腎內(nèi)（代謝性結(jié)石如尿酸結(jié)晶、磺胺類(lèi)藥物、多發(fā)性骨髓瘤大量本周蛋白、腎乳頭壞死的壞死組織）

(2)輸尿管壁障礙：功能性（輸尿管壁縱行肌或環(huán)行肌運(yùn)行障礙，使尿液不能下行），解剖性（輸尿管膀胱交界處障礙為主，包括炎癥、腫瘤）發(fā)病機(jī)制：（一）輸尿管內(nèi)壓力上升正常為6－10mmHg，明顯梗阻時(shí)該壓力可達(dá)40－50mmHg。發(fā)病機(jī)制：（二）腎血流動(dòng)力學(xué)改變急性雙側(cè)梗阻：腎血流量先有短暫上升，后減少，GFR下降慢性雙側(cè)梗阻：腎血流量可保持一定水平，約為正常60－70%，因腎小管可重吸收，GFR不至于完全為零急性單側(cè)梗阻：GFR下降，近端腎小管壓力可正常慢性單側(cè)梗阻：近端腎小管壓力一般反而下降發(fā)病機(jī)制：（三）腎小管功能如果梗阻僅是部分而非完全性，則主要有遠(yuǎn)端腎小管功能障礙異常出現(xiàn)，表現(xiàn)為腎對(duì)尿液濃縮功能障礙（未梗阻腎髓質(zhì)血流增加，將形成腎髓質(zhì)間質(zhì)的高滲透梯度和滲質(zhì)帶走；過(guò)高的小管內(nèi)壓影響亨氏袢上升支厚段對(duì)NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)，影響了逆流倍增效應(yīng)；集合管受壓力影響，該處細(xì)胞對(duì)血管加壓素反應(yīng)失常）及酸化功能障礙。梗阻解除后腎功能改變：GFR及RPF（腎血流量）

RPF逐漸上升，但因?yàn)檠鞔蠖嘀匦路植嫉剿栀|(zhì)，所以真正上升并不多。

GFR則大多在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)不變，以后部分病例可以略為上升。腎小管功能濃縮功能異常一般可以持續(xù)甚久。臨床表現(xiàn)：疼痛：腎絞痛、腰酸不適排尿障礙：雙側(cè)完全梗阻可造成無(wú)尿，不完全梗阻多呈多尿；感染所致可有旁觀(guān)刺激癥狀，由膀胱頸部阻塞引起，可有尿潴留。高血壓：?jiǎn)蝹?cè)病變以腎素依賴(lài)型多見(jiàn)，雙側(cè)病變以水鈉潴留多見(jiàn)紅細(xì)胞增多癥：腎盂積水刺激EPO分泌過(guò)多所致酸中毒：影響腎小管對(duì)H+分泌所致診斷依據(jù)：尿常規(guī)：尿量、尿蛋白、紅、白細(xì)胞、管型、PH值在感染所致的常升高B超：腎臟大小、腎盂積水、結(jié)石、膀胱尿潴留、前列腺肥大、腫瘤腹平片、CT病史采集姓名：梁廣南,性別：男,年齡：79歲,因“排尿困難3年余，浮腫、乏力、納差2月余”于2016-04-2411:30:00非急診步行入院?；颊呃夏隇槟行裕〕?年余。主要表現(xiàn)：排尿困難，排尿呈點(diǎn)滴狀，夜尿增多，3-5次/晚，尿線(xiàn)變細(xì)，排尿費(fèi)力。病史采集

輔助檢查：尿常規(guī)沉渣定量：紅細(xì)胞442.10/μl；白細(xì)胞57.70/μl；隱血(BLD)+3；白細(xì)胞（LEU）+1。D組+B組：*尿素6.00mmol/L；*肌酐182.0umol/L；*尿酸209umol/L；二氧化碳結(jié)合力24.1mmol/L；內(nèi)生肌酐清除率50.0。血常規(guī)+CRP：*白細(xì)胞6.62*10^9/L；*血紅蛋白57g/L；*血小板370*10^9/L；中性粒細(xì)胞細(xì)胞百分比66.9%；C反應(yīng)蛋白52.60mg/L。。病史采集

輸注B型去白細(xì)胞紅細(xì)胞2U后，患者頭暈、乏力稍微改善，貧血好轉(zhuǎn)，患者為腎性貧血，、輸血為改善當(dāng)前貧血癥狀，后期需要予促紅素治療改善貧血，暫不予申請(qǐng)輸血治療，復(fù)查血常規(guī)。復(fù)查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.00*10^9/L；紅細(xì)胞3.52*10^12/L；血紅蛋白68g/L；紅細(xì)胞壓積23.0%；平均紅細(xì)胞體積65.4fL；平均紅細(xì)胞血紅蛋白量19.3pg；血小板360*10^9/L；C反應(yīng)蛋白19.36mg/L。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、感染性標(biāo)志物、心電圖、CT、腎臟B超等檢查。2.糾酸、補(bǔ)鈣：碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣；3.護(hù)腎、促排毒：腎康、海昆腎喜膠囊、尿毒清、藥用炭；4.完善相關(guān)檢查后進(jìn)一步治療。護(hù)理診斷/問(wèn)題

感染：與雙輸尿管炎癥有關(guān)。舒適度改變：與腰酸脹不適有關(guān)。疲乏：與貧血引起的氧合不足有關(guān)。知識(shí)缺乏：與患者的理解能力、缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)。有摔倒、外傷的危險(xiǎn)：與服用降壓藥有關(guān)。護(hù)理措施糾正日常不良姿勢(shì)，與中醫(yī)針灸進(jìn)行輔助治療。疼痛劇烈時(shí)可適當(dāng)止痛。應(yīng)該勤換衣服，注意個(gè)人衛(wèi)生。因?yàn)楦腥境３Ｊ钦T發(fā)腎病復(fù)發(fā)的因素，所以，應(yīng)該經(jīng)常的洗澡。保持皮膚清潔，防止發(fā)生感染。不宜進(jìn)入公共場(chǎng)所，要保持室內(nèi)的空氣清新，盡量不去影院和商店等一些公共場(chǎng)合。注意天氣的變化，預(yù)防發(fā)生感冒。對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康宣教，每天動(dòng)態(tài)評(píng)估。護(hù)理措施

向病人介紹本疾病相關(guān)知識(shí)。向病人說(shuō)明良好的心理狀態(tài)對(duì)緩解疾病和改善預(yù)后的重要性，鼓勵(lì)其表達(dá)心理感受，醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)該多關(guān)心患者。讓病人參與護(hù)理計(jì)劃的制定，明確目標(biāo)，積極配合治療。健康教育應(yīng)注意休息，特別注意限制活動(dòng)量，合理安排好作息時(shí)間，盡量得到充分的休息。低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，在飲食上