疼痛管理的臨床應(yīng)用急診科2015.11.4目錄一、疼痛管理的現(xiàn)狀二、疼痛管理的臨床實(shí)施三、疼痛管理新技術(shù)臨床應(yīng)用四、疼痛管理的相關(guān)指南一、疼痛管理的現(xiàn)狀劑量單位：kg

CodeineMorphine

OxycodoneMethadonePethidine

可待因嗎啡

羥考酮美沙酮

哌替啶中國(guó)

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415

-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566美國(guó)

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440一、疼痛管理的現(xiàn)狀臨床管理沒(méi)有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不重視（今年有所改變）原因是：除與發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療技術(shù)上的差別外，主要是觀念和認(rèn)識(shí)的問(wèn)題一、疼痛管理的現(xiàn)狀逐步重視，日趨完善將有疼痛科納入三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二、疼痛管理的臨床實(shí)施

IASP認(rèn)為,要徹底控制患者的疼痛,除使用高效的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)外,還應(yīng)著手制定有關(guān)的規(guī)章制度和工作指南,經(jīng)濟(jì)合理地減輕病人的疼痛。因此，不僅僅是發(fā)展鎮(zhèn)痛技術(shù)本身，而是要建立一個(gè)有效的疼痛管理體系二、疼痛管理的臨床實(shí)施疼痛管理模式----沒(méi)有統(tǒng)一模式護(hù)士主體麻醉師為主體護(hù)士主體、麻醉督導(dǎo)疼痛管理組織：APS-急性疼痛服務(wù)

(1)以病人為中心各種措施的實(shí)施以緩解病人疼痛和增加舒適度為目的;(2)多學(xué)科合作方式疼痛涉及到臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥理學(xué)等多個(gè)學(xué)科,多專業(yè)合作是解除病人痛苦的關(guān)鍵途徑;(3)以知識(shí)為基礎(chǔ)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,醫(yī)務(wù)人員也要不斷的更新知識(shí)和觀念,掌握新技術(shù)二、疼痛管理的臨床實(shí)施---APS制定預(yù)案：減輕疼痛時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥（如惡心、嘔吐等），及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、心血管虛脫和神經(jīng)損傷等）。規(guī)定特殊疼痛的處理：給頑固性急性疼痛問(wèn)題提供建議（如服用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥的癌痛病人、慢性非癌性疼痛、有問(wèn)題的藥物使用者)二、疼痛管理的臨床實(shí)施---APS審核和評(píng)估急性疼痛處理、并發(fā)癥和人員培訓(xùn)的效率支持急性疼痛的研究為護(hù)士、醫(yī)師、及其他衛(wèi)健人員提供急性疼痛評(píng)估、處理的教育聯(lián)絡(luò)其他與急性疼痛有關(guān)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)二、疼痛管理的臨床實(shí)施1、人員組成：多學(xué)科參與麻醉、ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、心理治療、放射介入、急診、康復(fù)等科室的醫(yī)生共同參與。2、疼痛進(jìn)行正確的診斷和鑒別診斷：明確疼痛治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。3、動(dòng)態(tài)評(píng)估：包括：疾病疼痛部位、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作頻率、加重因素、緩解因素、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、伴隨疾患、以往治療史、精神心理的影響等。4、制定和實(shí)施治療方案。5、再評(píng)估反饋、調(diào)整治療方案二、疼痛管理的臨床實(shí)施人員管理人員資質(zhì)、來(lái)源人員配比、組織結(jié)構(gòu)人員培訓(xùn)、考核人員----人才二、疼痛管理的臨床實(shí)施--人員管理各級(jí)醫(yī)院人員來(lái)源不一來(lái)源：非專業(yè)化（是否具有衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可以從事疼痛管理）非常態(tài)：可有可無(wú)，非必要管理人員多存在于固定科室，疼痛管理涉及多學(xué)科，學(xué)科交叉有利于系統(tǒng)管理，不利于人員配置設(shè)置專業(yè)課程，不斷更新疼痛管理知識(shí)，培訓(xùn)二、疼痛管理的臨床實(shí)施—疼痛評(píng)估評(píng)估工具五花八門(mén)：主觀、客觀ICU患者疼痛評(píng)估：靠客觀行為疼痛量表（BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具（NPAT）非語(yǔ)言成人疼痛評(píng)估量表（NVPS）疼痛評(píng)估和干預(yù)符號(hào)法則（PAIN）二、疼痛管理的臨床實(shí)施—疼痛評(píng)估1、不同的醫(yī)護(hù)人員觀點(diǎn)不一，因此疼痛治療不一致，以患者疼痛的自我報(bào)告為標(biāo)準(zhǔn)2、相同的刺激在不同個(gè)體產(chǎn)生的疼痛不一3、醫(yī)護(hù)人員不喜歡耐受性差的患者，但對(duì)疼痛癥狀不給予治療是不恰當(dāng)?shù)亩⑻弁垂芾淼呐R床實(shí)施治療管理疼痛治療方法止痛藥物管控治療效果評(píng)價(jià)多學(xué)科、個(gè)體化方案---最優(yōu)二、疼痛管理的臨床實(shí)施---治療管理

藥物選擇與管控給藥途徑選擇藥物副作用管理（尿儲(chǔ)留、嘔吐、便秘。。）多學(xué)科交叉治療二、疼痛管理的臨床實(shí)施---治療管理

害怕成癮是疼痛管理中的一大障礙耐藥和生理性依賴不同于成癮二、疼痛管理的臨床實(shí)施患者管理疼痛認(rèn)知疼痛宣傳自我管控患者為中心三、疼痛管理新技術(shù)----超聲隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲技術(shù)在疼痛診療中的應(yīng)用越來(lái)越普及，并得到了醫(yī)生及患者的普遍接受。超聲技本可以直接看到疼痛部位目標(biāo)組織并實(shí)時(shí)引導(dǎo)臨床穿刺，同時(shí)可以監(jiān)測(cè)局麻藥擴(kuò)散過(guò)程，提高疼痛治療的精準(zhǔn)度及減少不必要的并發(fā)癥。由于超聲技術(shù)具有方便無(wú)創(chuàng)、可移動(dòng)、能實(shí)時(shí)顯像、無(wú)放射損傷等特點(diǎn)非常適合在疼痛醫(yī)學(xué)中推廣使用。三、疼痛管理新技術(shù)----超聲肩袖損傷診斷超聲診斷屬于非侵入性診斷方法，簡(jiǎn)便、可靠，能重復(fù)檢查是其優(yōu)點(diǎn)。超聲診斷對(duì)肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分?jǐn)嗔褧r(shí)顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時(shí)則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對(duì)肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影三、疼痛管理新技術(shù)----微創(chuàng)三叉神經(jīng)痛CT和誘發(fā)電位引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛四、疼痛管理相關(guān)指南一、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）近期更新了2004年發(fā)布的“圍術(shù)期急性疼痛管理指南”，相關(guān)內(nèi)容于2012年2月發(fā)表在《Anesthesiology》雜志上四、疼痛管理相關(guān)指南二、NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南（要點(diǎn)）全面癌痛評(píng)估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療四、疼痛管理相關(guān)指南三、2013年美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理指南（一）疼痛評(píng)估3、建議在ICU成人患者不單獨(dú)使用生命體征（或包括生命體征的疼痛觀測(cè)量表）評(píng)估疼痛（-2C）。4、然而，建議生命體征可以用來(lái)提示開(kāi)始進(jìn)一步評(píng)估患者疼痛（+2C）四、疼痛管理相關(guān)指南三、2013年美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理指南（二）疼痛治療1、推薦ICU成人患者拔出胸管前可以預(yù)先鎮(zhèn)痛和/或非藥物措施（例如，放松）緩解疼痛（+1C）。2、對(duì)ICU成人患者行其他有創(chuàng)操作和可能引起疼痛的操作，建議可用預(yù)先鎮(zhèn)痛治療和/或非藥物措施緩解疼痛（+2C）。3、推薦首選靜脈給予阿片類藥物治療ICU患者非神經(jīng)源性疼痛（+1C）。四、疼痛管理相關(guān)指南三、2013年美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理指南（二）