腦出血損傷機(jī)制與治療

進(jìn)展

前言(1)早期血腫擴(kuò)大

目前認(rèn)為腦出血病后仍有繼續(xù)出血的危險。早期血腫擴(kuò)大常發(fā)生于以下情況：發(fā)病24h內(nèi)(38%)，尤其6h內(nèi)年齡較輕血壓未能得到有效控制有凝血功能障礙或病前服用抗血小板藥血腫部位靠近中線急性過度脫水不規(guī)則或分隔型血腫(3)腦水腫的形成機(jī)制

目前認(rèn)為腦水腫的形成機(jī)制：第一階段：血凝塊的回縮，蛋白聚集(6h內(nèi))。第二階段：凝血“級聯(lián)反應(yīng)”(1d后)凝血酶乳酸脫氫酶及細(xì)胞通透性第三階段：紅細(xì)胞溶解及血紅蛋白、鐵毒性作用

(1-3d)細(xì)胞毒性受體激活的酶原傳遞(4)血腦屏障的破壞腦出血后釋放大量凝血酶是導(dǎo)致血腦屏障破壞的主要原因，其機(jī)制尚不清楚：腦出血后早期(24h內(nèi))腦水腫的形成是由于凝血酶對腦細(xì)胞毒性作用所致。而后期(24h后)腦水腫的形成是凝血酶破壞血腦屏障所致。（5）白細(xì)胞浸潤腦出血后2～3d血腫周邊有明顯白細(xì)胞的浸潤，促使腦組織損傷的加重，主要表現(xiàn)在：阻塞毛細(xì)血管或釋放內(nèi)皮素等血管收縮物質(zhì)，使局部腦血流進(jìn)一步受阻損傷血管壁，增加血管通透性，破壞血腦屏障，加重腦水腫產(chǎn)生自由基、神經(jīng)毒素或釋放蛋白水解酶、脂類物質(zhì)、氧化產(chǎn)物等活性物質(zhì)損害腦組織白細(xì)胞通過細(xì)胞因子誘導(dǎo)或促使血腫周邊細(xì)胞凋亡的發(fā)生(6)凝血纖溶系統(tǒng)的變化腦出血急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶，從而導(dǎo)致：（1）凝血活性升高（2）抗凝血酶消耗性降低（3）纖溶活性代償性升高腦出血的治療進(jìn)展藥物治療手術(shù)治療其它相關(guān)治療(1)藥物治療1.重組活化因子Ⅶa2.凝血酶抑制劑①水蛭素肽Ⅰ②PPACK、α-NAPAP、MD-805③內(nèi)源性凝血酶抑制因子④寡核苷酸3.凝血酶誘導(dǎo)耐受4.補(bǔ)體系統(tǒng)抑制劑及血紅蛋白減毒劑①N-乙酰肝素②21-氨基膽固醇(U74500A)③抗氧化劑(Trolox)④鐵鰲合劑(desfrrioxamine)5.抗炎治療：腺苷受體激動劑(CGS1680)6.脫水治療：

甘露醇、速尿、甘油果糖、高滲鹽水7.神經(jīng)保護(hù)劑：鈣離子拮抗劑、鈉通道阻斷劑、鉀通道開放劑、GABA激動劑、胞二磷膽堿、心鈉素及金屬蛋白酶抑制劑(2)手術(shù)治療手術(shù)目的：盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，消除血腫物對腦組織的損傷。手術(shù)適應(yīng)癥

①出血部位：淺部出血(皮層下、殼核、小腦)②出血量：半球≥30ml，小腦≥10ml③GCS評分：Ⅰ(14-15)Ⅱ(13)Ⅲ(10-12)Ⅳ(6-9)Ⅴ(3-5)

④病情發(fā)展：發(fā)病后意識障礙輕、緩慢加重者⑤腦出血破入腦室呈鑄型者⑥其它：如血壓、年齡、全身并發(fā)癥等手術(shù)方法

骨瓣開顱血腫清除術(shù)小骨窗血腫清除術(shù)腦室穿刺引流術(shù)Archimedes螺旋桿負(fù)壓抽吸術(shù)立體定向血腫置管引流術(shù)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)術(shù)影響手術(shù)療效的因素意識障礙出血量及部位并發(fā)癥及年齡微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)評價王維治教授等對42家醫(yī)院465例基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行臨床研究,以評估微創(chuàng)治療與保守治療在基底節(jié)區(qū)腦出血(25～40ml)中的作用。發(fā)病72h內(nèi)入院的377例腦出血患者(年齡40～75歲,肌力0～3級,Glasgow評分≥9)隨機(jī)接受微創(chuàng)治療(195例)或常規(guī)內(nèi)科治療(182例),評價指標(biāo)為治療14d后神經(jīng)損傷的程度,3個月末時的日常生活活動和3個月內(nèi)的病死率。結(jié)果：在第14天微創(chuàng)治療組的神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。第3個月末,兩組間日常生活活動評分有顯著性差異

,幸存者對他人的依賴比例在微創(chuàng)治療組明顯低于常規(guī)治療組。3個月內(nèi)的累計病死率兩組間無顯著。

由此認(rèn)為微創(chuàng)血腫清除術(shù)可以提高基底節(jié)區(qū)腦出血患者的存活率,是一種安全實(shí)用的腦出血治療手段。WangWZ,JiangB,LiuHM,etal.JStroke,2009,4:11.①腦出血手術(shù)治療除了本身的價值外，是否比內(nèi)科治療更有效②開展各種手術(shù)對不同部位、不同出血量、不同治療時窗和不同液化劑之間的多中心隨機(jī)對照試驗③應(yīng)用臨床和實(shí)驗手段對各種手術(shù)治療方法進(jìn)行基礎(chǔ)理論和功能評估，針對不同的病情和病程，建立規(guī)范化和程序化的治療模式④開展新的神經(jīng)毒性物質(zhì)拮抗劑、血腫液化劑、血腫穿刺儀器的研究，以最小的損