診斷學

－－胸部查體2診斷學-肺部【內(nèi)容精要】肺和胸膜的檢查，一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個部分。其中以聽診最為重要。

診斷學-肺部三、肺和胸膜1.視診:

坐位或仰臥位，充分暴露室內(nèi)環(huán)境溫暖舒適光線良好

診斷學-肺部視診

呼吸運動(breathingmovement)呼吸頻率(Respiratoryrate)呼吸節(jié)律(Pattern(rhythm)ofrespiratory)診斷學-肺部呼吸運動呼吸調(diào)節(jié)：中樞神經(jīng)神經(jīng)反射體液呼酸：淺慢代酸：深慢低氧：快意識診斷學-肺部呼吸運動的原理(主要呼吸肌)膈和肋間肌的收縮和松弛→胸廓擴大和縮小→肺擴張和收縮.吸氣為主動運動,呼氣為被動運動.吸氣和呼氣與胸膜腔內(nèi)壓力變化/肺內(nèi)氣流變化等有關(guān).診斷學-肺部呼吸運動分類腹式呼吸男性和兒童肺或胸膜疾病(肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎)\胸壁疾病（肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折)胸式呼吸女性\妊娠腹膜炎\大量腹水\肝脾腫大\腹腔內(nèi)巨大腫瘤診斷學-肺部

呼吸困難：

吸氣性呼吸困難:

吸氣時間延長,三凹征：氣管腫瘤、異物呼氣性呼吸困難:

呼氣時間延長：下呼吸道阻塞（哮喘、阻塞性肺氣腫）

診斷學-肺部診斷學-肺部診斷學-肺部診斷學-肺部三、肺和胸膜診斷學-肺部診斷學-肺部診斷學-肺部

呼吸困難的體位端坐呼吸充血性心力衰竭,二尖瓣狹窄,重癥哮喘(少見)

轉(zhuǎn)臥或折身呼吸充血性心力衰竭,神經(jīng)性疾病(少見)

平臥呼吸肺葉切除后,神經(jīng)性疾病,肝硬化(肺內(nèi)分流)診斷學-肺部呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨癥狀

疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，發(fā)作間期無癥狀喘息，胸悶咳嗽咳痰肺炎起病逐漸，勞力性咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛肺纖維化進行性呼吸增快，干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸突感胸痛困難慢性支疾病進展和感染時發(fā)生慢性咳嗽，咳痰氣管炎肥胖勞力性診斷學-肺部2)呼吸頻率:12-20次/分

呼吸過速>20次/分呼吸過緩<12次/分呼吸深度的變化

淺快：呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水、肥胖肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸深快：劇烈運動、情緒緊張呼吸性堿中毒深慢：代謝性酸中毒（DM、uremia）庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸

診斷學-肺部影響呼吸深度和頻率的因素

增加減少酸中毒（代謝性）堿中毒（代謝性）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦橋）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（大腦）焦慮重癥肌無力阿司匹林中毒麻醉藥過量低氧血癥高度肥胖疼痛診斷學-肺部3)呼吸節(jié)律:均勻而整齊

潮式呼吸(Cheyne-Strokes呼吸)

淺慢—深快—淺慢—呼吸暫停周期變化

間停呼吸(Boits呼吸)規(guī)律呼吸—呼吸停止一段時間周而復始

抑制性呼吸胸部劇烈疼痛，吸氣突然中斷，呼吸淺而快，常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折

嘆氣樣呼吸診斷學-肺部潮式、間停兩種呼吸主要由于呼吸中樞的興奮性降低所致，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及某些中毒。間停呼吸提示預后不良診斷學-肺部常見異常呼吸類型的病因和特點診斷學-肺部2.觸診:1)胸廓擴張度

2)語音震顫

3)胸膜摩擦感

診斷學-肺部診斷學-肺部診斷學-肺部1)胸廓擴張度胸廓擴張度(thoracicexpansion)：呼吸時的胸廓動度。檢查部位：胸廓下部前側(cè)面前胸廓擴張度后胸廓擴張度一側(cè)胸廓活動受限：見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。診斷學-肺部2）肺部觸診-語音震顫/觸覺震顫檢查方法：對稱比較。語音震顫(vocalfremitus)原理：聲波傳導,氣管→支氣管→肺泡→胸膜腔→胸壁共振。強弱取決于氣道是否通暢，胸壁傳導是否良好。診斷學-肺部診斷學-肺部語音震顫的檢查方法診斷學-肺部語音震顫的檢查順序診斷學-肺部2）肺部觸診-語音震顫/觸覺震顫減弱或消失:a.肺泡內(nèi)含氣過多

b.支氣管阻塞

c.大量胸腔積液或氣胸

d.胸膜高度增厚粘連

e.胸壁皮下氣腫增強:a.肺泡內(nèi)有炎癥浸潤

b.接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔診斷學-肺部3）肺部觸診-胸膜摩擦感胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）:急性胸膜炎時,胸膜臟層和壁層相互摩擦。吸氣、呼氣相均可觸及，如皮革互相摩擦。部位：胸廓前下側(cè)部。診斷學-肺部肺部叩診1.叩診方法2.影響叩診的因素3.叩診音的分類4.正常叩診音5.異常叩診音診斷學-肺部1.叩診的方法間接叩診(indirectpercussion)右手的中指指端重復叩擊板指第二節(jié)指骨的前端，每次叩擊2~3下。前臂應(yīng)盡量固定不動，主要由腕關(guān)節(jié)的運動予以實現(xiàn)。胸部叩診的要領(lǐng)板指平貼于肋間隙，與肋骨平行對稱部位進行比較直接叩診（directpercussion）：較少用診斷學-肺部診斷學-肺部診斷學-肺部叩診間接叩診：板指與肋間平行診斷學-肺部1.叩診的方法胸部叩診順序：前胸→側(cè)胸→背部由上到下、由外到內(nèi)診斷學-肺部2.影響叩診的因素胸壁組織（脂肪、肌肉、乳房、水腫）骨骼支架胸膜疾病肺內(nèi)含氣量、肺泡張力、彈性診斷學-肺部3.叩診音的分類清音(resonance):正常肺部叩診音。鼓音（tympany):含大量氣體的空腔器官。正常：胃泡區(qū)、腹部病理情況：肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹過清音（hyperresonance）:介于鼓音和清音之間。正常兒童肺組織含氣量增多、彈性減弱，如肺氣腫診斷學-肺部3.叩診音的分類濁音（dullness）正常：被肺組織覆蓋的實質(zhì)臟器，心臟、肝臟相對濁音界病理情況：肺組織含氣量減少，如肺炎實音（flatness）正常：心臟、肝臟絕對濁音界病理情況：大量胸腔積液、肺實變診斷學-肺部3.叩診:3)叩診音分類類型強度音調(diào)時限性質(zhì)清音響亮低長空響過清音極響亮極低較長回響鼓音響亮高中等鼓響樣濁音中等中-高中等重擊聲樣實音弱高短極鈍

診斷學-肺部3.叩診音的分類

響度持續(xù)時間音調(diào)臨床意義鼓音強長高含氣腔過清音極低含氣量

清音（正常）中中低正常濁音中~高含氣量

實音弱短高不含氣診斷學-肺部3.叩診音的分類清音：正常肺的叩診音中低音調(diào)持久過清音：持久較強兒童、成人：肺氣腫鼓音：音調(diào)高中等持久強度中等響亮含氣腔、氣胸濁音：高調(diào)不響亮短含氣部分實變實音：響度若音調(diào)高不含氣胸腔積液診斷學-肺部4.正常叩診音正常胸部叩診音：清音前胸上部較下部相對較濁右肺上部相對較濁背部的叩診音較前胸稍濁右側(cè)腋下部稍濁左側(cè)腋前線下方,Traube’s鼓音區(qū)診斷學-肺部診斷學-肺部正常叩診音分布區(qū)域變異雙側(cè)對比診斷學-肺部診斷學-肺部5.肺界的叩診肺上界（肺尖）：正常范圍：5cmKronig峽左>右①右肺尖稍低肩胛帶肌肉發(fā)達意義①變濁或清音縮?。悍谓Y(jié)核、肺纖維化②變清或增寬：肺氣腫、氣胸診斷學-肺部診斷學-肺部肺前界：心臟絕對濁音區(qū)

縮小：肺氣腫擴大：心臟擴大心包積液胸膜炎診斷學-肺部肺下界（平靜呼吸，變異1肋間）鎖骨中線：第6肋間腋中線：第8肋間肩胛線下角線：第10肋間體形影響矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙

下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂上升：肺不張、膈肌上抬（腹水、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤）診斷學-肺部肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)診斷學-肺部(10th)診斷學-肺部6.

肺下界活動范圍（1）、方法：平靜呼吸深吸氣，屏氣平靜呼吸深呼氣，屏氣（2）、正常范圍：6~8cm診斷學-肺部診斷學-肺部診斷學-肺部6.肺下界的移動度肺下界：6、8、10下降：肺下界移動范圍:膈肌移動范圍，6~8cm減弱：肺組織彈性下降（肺氣腫），肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化），肺組織炎癥和水腫，胸腔大量積液時、膈肌麻痹不能叩得診斷學-肺部6.肺下界的移動度診斷學-肺部

肺下界移動度減弱：<4cm

肺組織彈性減退:肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹

診斷學-肺部7.側(cè)臥位的胸部叩診診斷學-肺部8.胸部異常叩診音

正常清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音皆為異常叩診音。深部（>5cm）、小范圍(d<3cm)、少量胸腔積液叩診音無變化。濁音/實音肺部大面積含氣量減少（肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化）占位病變（肺腫瘤、肺包