專

科

疾

病

分

級(jí)

護(hù)

理

標(biāo)

準(zhǔn)

經(jīng)

神內(nèi)科

256訂

01年月第3次修

目錄

第一章中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)（2014）

第二章科室專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié)缺血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

（腦梗塞/腦血栓/TIA/椎基底動(dòng)脈供血不足/腦供血不足）

第：節(jié)出血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

（腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血）

第三節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

（病毒性腦炎/化膿性腦膜炎）

第四節(jié)面神經(jīng)炎/亨特氏綜合征分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

第五節(jié)癲癇分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

第六節(jié)重癥肌無力分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

第七節(jié)格林-巴利分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

第八節(jié)帕金森氏癥/小舞蹈病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié)缺血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

（腦梗塞/腦血栓/TIA/椎基底動(dòng)脈供血不足/腦供血不足）

【特級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者

2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察有無呼吸困難。

3.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

4.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。

5.觀察各種管路的引流情況。

三、護(hù)理措施

1.24小時(shí)專人護(hù)理，建立特級(jí)護(hù)理記錄單，根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，

隨時(shí)記錄。

2.每15分鐘~30分鐘監(jiān)測生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可

能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測的

患者，24小時(shí)更換一次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大一-小，應(yīng)立即準(zhǔn)備

好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。

4.患者若收縮壓高于160mmHg,低于100mmHg,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。

5.患者嘔吐物或排泄物內(nèi)發(fā)現(xiàn)有紅褐色物質(zhì)時(shí)，應(yīng)留取化驗(yàn)標(biāo)本，告知醫(yī)生并送檢。

6.高熱患者實(shí)行物理降溫；將冰袋，冰囊放于患者腋卜及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼,

用藥后半小時(shí)測量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。

7.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

（1）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

（2）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

（3）協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡

發(fā)生，給予舒適臥位。

（4）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日2次尿道口周圍護(hù)理，放逆流尿袋7天更

換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。

（5）患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。

8.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。

9.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。

10.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保

護(hù)患者皮膚。

11.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食，鼻飼患者建立鼻飼

食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即

查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

12.有血糖監(jiān)測的患者，按醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l時(shí)，

應(yīng)立即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無低血糖

反應(yīng)發(fā)生。配置胰島素時(shí)I雙人核對(duì)，雙人計(jì)算，雙人配置使用。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)

整胰島素輸注速度。

13.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品

輸注結(jié)束前，提前15分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，

醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

14.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)、要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者

及家屬心理上的安慰。對(duì)于臨終的患者，盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。

四、記錄要點(diǎn)

1.書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)

2.記錄內(nèi)容：

（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律

（2）意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射）、壓眶反射、

（3）皮膚情況（皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況）、采取保護(hù)皮膚

措施（翻身、叩背、氣墊床等）

（4）吸氧情況、氧流量

（5）特殊用藥的劑量、速度、余液量。（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品）

（6）患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）

（7）記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色、性狀、量，引流管通暢情況。

（8）監(jiān)護(hù)患者至少每1小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交

接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。無高熱患者,

按II4次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。

3.特級(jí)護(hù)理患者/搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容），有病情變化時(shí)隨時(shí)記

錄病情變化。所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)，更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、

時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、吸痰、倒尿或傾倒其他引流及患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及

時(shí)記錄量、描述顏色、性狀。白班與夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記

錄出入量（單藍(lán)線）。夜班與白班交接班時(shí)記錄余液種類、量。需計(jì)算并記錄總出量和總

入量，并記錄入體溫單內(nèi)。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、嘔吐量等。入量包括：

液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容模板如下：患者，張一，男，54歲，因左側(cè)

肢體活動(dòng)不靈兩天于2015-6-12來我院就診，門診以“腦梗塞”收入我科，入院后給予改

善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。于2015-6T3患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直

徑約為3mm,對(duì)光反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)護(hù)，心

電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在68-78次/分之間，呼吸波動(dòng)在12—16次/分之間，血壓

波動(dòng)在188/95—195/100MmHg之間，血氧飽和度波動(dòng)在92-96%之間。持續(xù)低流量吸氧。

間斷吸痰，吸出痰液為黃色粘稠痰液?？谘释?，固定良好。留置胃管一枚，長度約55

厘米，管路固定良好、通暢。留置尿管1枚，尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺黃色。

左上肢留置針1枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針1枚，固定良好，輸液通暢?；?/p>

者皮膚完整無破損，給予翻身床治療，請(qǐng)隨時(shí)注意病情變化。（雙紅線）

【一級(jí)護(hù)理】

-、分級(jí)依據(jù)

1.病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。

2.意識(shí)障礙，軀體運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙的病人。

3.年老體弱，需臥床休息，自理能力重度依賴的患者。

4.智能障礙、易走失、精神抑郁有自殺傾向，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

5.動(dòng)脈溶栓術(shù)，腦血管接入治療后的患者

二、觀察要點(diǎn)

L嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察有無呼吸困難。

3.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

4.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。

5.觀察各種管路的引流情況。

6.觀察患者心理狀態(tài)。

7.動(dòng)脈溶栓術(shù)，腦血管接入治療后的患者，觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)側(cè)下肢皮

膚色澤、皮溫、肢體感覺。手術(shù)切口包扎、滲血情況。

8.觀察降纖藥物、尿激酶使用后的副作用，如出血等。觀察第一次使用“尤瑞克林”后

是否有血壓下降。如遇上述情況，立即通知醫(yī)生。

三、護(hù)理措施

1.根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，并制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況。

2.每1小時(shí)巡視觀察病情一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔

科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。

3.每日常規(guī)監(jiān)測生命體征4-6次，監(jiān)護(hù)患者，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測

的患者，24小時(shí)更換??次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

4.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大一小，應(yīng)立即準(zhǔn)備

好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。

5.患者若收縮壓高于160mmHg,低于100mmHg,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。

6.患者嘔吐物或排泄物內(nèi)發(fā)現(xiàn)有紅褐色物質(zhì)時(shí)，應(yīng)留取化驗(yàn)標(biāo)本，告知醫(yī)生并送檢。

7.高熱患者實(shí)行物理降溫；將冰袋，冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼,

用藥后半小時(shí)測量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。

8.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

（1）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

（2）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

（3）協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡

發(fā)生，給予舒適臥位。

（4）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日2次尿道口周圍護(hù)理。

（5）患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。

（6）軀體移動(dòng)障礙患者使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生，觀察骨隆突處及易受壓部位皮膚情

況，必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，己有的壓瘡或皮膚破損部位給予適當(dāng)處理，可以清我院傷

口護(hù)理小組（骨科李秋菊護(hù)士長負(fù)責(zé)，我科室傷口護(hù)理小組成員：劉夢喬/姜麗）給予處理。

每2小時(shí)翻身一次，更換床單或衣物時(shí)，注意避免拖、拉、拽動(dòng)作。

9.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。

10.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。

11.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保

護(hù)患者皮膚。

12.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食，鼻飼患者建立鼻飼

食物配餐計(jì)戈I，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即

查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

13.有血糖監(jiān)測的患者，按醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l時(shí)，

應(yīng)立即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無低血糖

反應(yīng)發(fā)生。配置胰島素時(shí)，雙人核對(duì)，雙人計(jì)算，雙人配置使用。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)

整胰島素輸注速度。

14.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品

輸注結(jié)束前，提前15分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，

醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

15.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者

及家屬心理上的安慰。

16.對(duì)于智能障礙、易走失、精神抑郁有自殺傾向，自理能力輕度依賴或無需依賴的患

者，要加強(qiáng)看護(hù)防止走失或意外發(fā)生。

17.動(dòng)脈溶栓術(shù)，腦血管接入治療后的患者，每30分鐘觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況一

次，并觀察術(shù)側(cè)下肢皮膚色澤、皮溫、肢體感覺。手術(shù)切口包扎、滲血情況。如有異常立即

通知值班醫(yī)生。

四、記錄要點(diǎn)

1.書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)

2.記錄內(nèi)容：

(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律

(2)意識(shí)、瞳孔(意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射)、壓眶反射。

(3)皮膚情況(皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況)、采取保護(hù)皮膚

措施(翻身、叩背、氣墊床等)

(4)吸氧情況、氧流量

(5)特殊用藥的劑量、速度、余液量。(非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品)

(6)患者病情發(fā)生的變化(注意病情加重患者)

(7)記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色、性狀、量，引流管通暢情況。

(8)監(jiān)護(hù)患者至少每1小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交

接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。高熱患者，

按日4次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無高熱者，按常規(guī)體溫測量時(shí)間測量并記錄。

【二級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。

2.軀體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，接受被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，且自理能力中度依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫、脈搏、血壓。

2.觀察意識(shí)及生活自理程度。

3.觀察飲食及睡眠。

4.觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。

5觀察癱瘓部位及程度。

6.觀察心理狀態(tài)。

7.觀察用藥情況。

三、護(hù)理措施

1.每2小時(shí)巡視觀察病情變化。

2.每II常規(guī)監(jiān)測體溫，脈搏1次“2次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測。

3.指導(dǎo)患者適當(dāng)在床旁或有護(hù)欄處活動(dòng)，不穿拖鞋，鞋帶固定妥當(dāng)、不宜過長。臥床時(shí)

使用床檔，注意安全感，防止墜床及跌倒。

4.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，指導(dǎo)患者飲食。

(1)晨間護(hù)理。包括整理床單位，協(xié)助患者面部清潔，梳頭，刷牙。

(2)晚間護(hù)理。包括整理床單位，協(xié)助患者面部清潔，刷牙，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理。

(3)協(xié)助患者大小便，保持皮膚干燥清潔。

(4)協(xié)助患者進(jìn)食，預(yù)防嗆咳發(fā)生，勿進(jìn)辛辣刺激性食物。進(jìn)食嗆咳、吞咽困難患者給

予留置管，鼻飼飲食，注意鼻飼液新鮮配置、溫度35-42C.觀察鼻飼后消化情況。經(jīng)口進(jìn)

食者，指導(dǎo)其低頭吞咽食物，食物配置呈食糜狀，進(jìn)餐后及時(shí)清潔口腔。

（5）患者食用低鹽低脂類食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。

5.高熱時(shí)行物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。

6.根據(jù)患者體能情況給予康復(fù)訓(xùn)練/指導(dǎo)。

【三級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.即將出院的患者。

2.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫，脈搏，血壓。

2.觀察康復(fù)訓(xùn)練后肢體功能恢復(fù)情況。

3.觀察進(jìn)食情況。

三、護(hù)理措施

1.每3小時(shí)巡視觀察病情變化。

2.每日測體溫，脈搏1次。

3.指導(dǎo)患者活動(dòng)，注意安全，防止跌倒。

4.做好心理護(hù)理。指導(dǎo)患者保持樂觀的精神情緒和健康的心理狀態(tài)，對(duì)于治療起著積

極的促進(jìn)作用。

5.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，以生活技巧類為主，易學(xué)易懂，保證患者達(dá)到最大生活自理

程度。

6.出院指導(dǎo)及健康宣教。患者注意出院后預(yù)防性藥物的使用周期，復(fù)查項(xiàng)目與時(shí)間，

疾病復(fù)發(fā)的自我檢查，有異常情況及時(shí)復(fù)診。

第二節(jié)出血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

（腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血）

【特級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。

2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。

3.突發(fā)腦疝，實(shí)施搶救性治療的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察有無呼吸困難。

3.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

4.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。

5.觀察各種管路的引流情況。

6.觀察患者是否有瞳孔一大一小、劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、噴射樣嘔吐等腦疝癥狀。

7.觀察皮膚狀況。

三、護(hù)理措施

1.24小時(shí)專人護(hù)理，建立特級(jí)護(hù)理記錄單，根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)

記錄。

2.每15分鐘~30分鐘監(jiān)測生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者,

請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測的患者，24小時(shí)更換

一次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大一小，應(yīng)立即準(zhǔn)備

好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。

4.患者若收縮壓高于160mmHg,低于100mmHg,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。

5.患者嘔吐物或排泄物內(nèi)發(fā)現(xiàn)有紅褐色物質(zhì)時(shí)，應(yīng)留取化驗(yàn)標(biāo)本，告知醫(yī)生并送檢。發(fā)

生嘔吐時(shí)，可使用口咽通氣道保持氣道通暢，及時(shí)清理嘔吐物。

6.高熱患者實(shí)行物理降溫；將冰袋，冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼,

用藥后半小時(shí)測量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。

7.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

(1)晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

(2)晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

(3)按需協(xié)助患者叩背排痰，可使用口咽通氣道保持氣道通暢，及時(shí)清理痰液。

(4)保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日2次尿道口周圍護(hù)理，放逆流尿袋7天

更換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。

(5)患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。

(6)長期臥床患者使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生，觀察骨隆突處及易受壓部位皮膚情況,

必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，已有的壓瘡或皮膚破損部位給予適當(dāng)處理，可以請(qǐng)我院傷口

護(hù)理小組(骨科李秋菊護(hù)士長負(fù)責(zé)，我科室傷口護(hù)理小組成員：劉夢喬/姜麗)給予處理。

(7)臥床患者每2小時(shí)翻身一次，更換床單或衣物時(shí)，注意避免劇烈晃動(dòng)頭部。

8.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。

9.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。

10.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，

保護(hù)患者皮膚。

11.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食，鼻飼患者建立鼻

飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀

應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)

確記錄。

12.有血糖監(jiān)測的患者，按醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l

時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有

無低血糖反應(yīng)發(fā)生。配置胰島素時(shí)，雙人核對(duì)，雙人計(jì)算，雙人配置使用。隨時(shí)根據(jù)患

者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。

13.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在

藥品輸注結(jié)束前，提前15分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征

的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

14.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予

患者及家屬心理上的安慰。對(duì)于臨終的患者，盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。

四、記錄要點(diǎn)

1.書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)

2.記錄內(nèi)容：

（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律

（2）意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射）、壓眶反射。

（3）皮膚情況（皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況）、采取保護(hù)皮膚

措施（翻身、叩背、氣墊床等）

（4）吸氧情況、氧流量

（5）特殊用藥的劑量、速度、余液量。（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品）

（6）患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）

（7）記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色、性狀、量，引流管通暢情況。

（8）監(jiān)護(hù)患者至少每1小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交

接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。無高熱患者,

按日4次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。

3.特級(jí)護(hù)理患者/搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容），有病情變化時(shí)隨時(shí)記

錄病情變化。所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)，更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、

時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、吸痰、倒尿或傾倒其他引流及患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及

時(shí)記錄量、描述顏色、性狀。白班與夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記

錄出入量（單藍(lán)線）。夜班與白班交接班時(shí)記錄余液種類、量。需計(jì)算并記錄總出量和總

入量，并記錄入體溫單內(nèi)。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、嘔吐量等。入量包括：

液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，

【一級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.病情不穩(wěn)定，有再加血風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2.意識(shí)障礙，軀體運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙的病人。

3.年老體弱，需臥床休息，自理能力重度依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察有無呼吸困難。

3.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

4.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。

5.觀察各種管路的引流情況。

6.觀察頭痛程度，睡眠狀況及使用鎮(zhèn)痛藥物的效果。

7.觀察患者是否有瞳孔一大一小、劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、噴射樣嘔吐等腦疝癥狀。

8.觀察患者心理狀態(tài)。

三、護(hù)理措施

L根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，并制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況。

2.每1小時(shí)巡視觀察病情一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔

科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。

3.每日常規(guī)監(jiān)測生命體征4-6次，監(jiān)護(hù)患者，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測

的患者，24小時(shí)更換一次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

4.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大一小，劇烈頭痛、

頸項(xiàng)強(qiáng)直、噴射樣嘔吐等癥狀應(yīng)立即準(zhǔn)備好甘露醉及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。

5.患者若收縮壓高于160mmHg,低于100mmHg,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。

6.患者嘔吐物或排泄物內(nèi)發(fā)現(xiàn)有紅褐色物質(zhì)時(shí)，應(yīng)留取化驗(yàn)標(biāo)本，告知醫(yī)生并送檢。

7.高熱患者實(shí)行物理降溫；將冰袋，冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼,

用藥后半小時(shí)測量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。

8.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

(1)晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

(2)晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

(3)協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、按需叩背排痰，軀體移動(dòng)障礙患者使用氣墊床預(yù)防壓瘡的

發(fā)生，觀察骨隆突處及易受壓部位皮膚情況，必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，已有的壓瘡或皮

膚破損部位給予適當(dāng)處理，可以請(qǐng)我院傷口護(hù)理小組(骨科李秋菊護(hù)士長負(fù)責(zé)，我科室傷口

護(hù)理小組成員：劉夢喬/姜麗)給予處理。更換床單或衣物時(shí)，注意避免劇烈晃動(dòng)頭部。

(4)保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日2次尿道口周圍護(hù)理，防逆流尿袋7天更

換一次。

(5)患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。

9.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。

10.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。

11.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保

護(hù)患者皮膚。

12.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食，鼻飼患者建立鼻飼

食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即

查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

13.有血糖監(jiān)測的患者，按醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l時(shí)，

應(yīng)立即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無低血糖

反應(yīng)發(fā)生。配置胰島素時(shí)，雙人核對(duì)，雙人計(jì)算，雙人配置使用。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)

整胰島素輸注速度。

14.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品

輸注結(jié)束前，提前15分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，

醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

15.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí);要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者

及家屬心理上的安慰。

四、記錄要點(diǎn)

1.書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)

2.記錄內(nèi)容：

（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律

（2）意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射）、壓眶反射、

（3）皮膚情況（皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況）、采取保護(hù)皮膚

措施（翻身、叩背、氣墊床等）

（4）吸氧情況、氧流量

（5）特殊用藥的劑量、速度、余液量。（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品）

（6）患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）

（7）記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色、性狀、量，引流管通暢情況。

（8）監(jiān)護(hù)患者至少每1小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交

接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。高熱患者，按

114次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無高熱者，按常規(guī)體溫測量時(shí)間測量并記錄。

【二級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。

2.嫗體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，接受被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，且自理能力中度依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫、脈搏、血壓。

2.觀察意識(shí)及生活自理程度。

3.觀察頭痛程度，飲食及睡眠。

4.觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。

5.觀察癱瘓部位及程度。

6.觀察心理狀態(tài)。

7.觀察用藥情況。

三、護(hù)理措施

1.每2小時(shí)巡視觀察病情變化。

2.每日常規(guī)監(jiān)測體溫，脈搏1次、2次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測。

3.指導(dǎo)患者適當(dāng)在床旁或有護(hù)欄處活動(dòng)，不穿拖鞋，鞋帶固定妥當(dāng)、不宜過長。臥床時(shí)

使用床檔，注意安全感，防止墜床及跌倒。

4.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，指導(dǎo)患者飲食。

(1)晨間護(hù)理。包括整理床單位，協(xié)助患者面部清潔，梳頭，刷牙。

(2)晚間護(hù)理。包括整理床單位，協(xié)助患者面部清潔，刷牙，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理。

(3)協(xié)助患者大小便，保持皮膚干燥清潔。

(4)協(xié)助患者進(jìn)食，預(yù)防嗆咳發(fā)生，勿進(jìn)辛辣刺激性食物。進(jìn)食嗆咳、吞咽困難患者給

予留置管，鼻飼飲食，注意鼻飼液新鮮配置、溫度35-42℃.觀察鼻飼后消化情況。經(jīng)口進(jìn)

食者，指導(dǎo)其低頭吞咽食物，食物配置呈食糜狀，進(jìn)餐后及時(shí)清潔口腔。

(5)患者食用低鹽低脂類食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。

5.高熱時(shí)行物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。

6.根據(jù)患者體能情況給予康復(fù)訓(xùn)練/指導(dǎo)。

【三級(jí)護(hù)理】

?、分級(jí)依據(jù)

1.即將出院的患者。

2.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫，脈搏，血壓。

2.觀察康復(fù)訓(xùn)練后肢體功能恢復(fù)情況。

3.觀察進(jìn)食情況。

三、護(hù)理措施

1.每3小時(shí)巡視觀察病情變化。

2.每日測體溫，脈搏1次。

3.指導(dǎo)患者活動(dòng)，注意安全，防止跌倒。

4.做好心理護(hù)理。指導(dǎo)患者保持樂觀的精神情緒和健康的心理狀態(tài)，對(duì)于治療起著積極

的促進(jìn)作用。

5.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，以生活技巧類為主，易學(xué)易懂，保證患者達(dá)到最大生活自理程

度。

6.出院指導(dǎo)及健康宣教?；颊咦⒁獬鲈汉蠼祲核幬锏氖褂谩⒀獕旱淖晕覚z測，有病情

變化隨診。

第三節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

（病毒性腦炎/化膿性腦膜炎/結(jié)核性腦膜炎）

【特級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者

2.病情危重，抽搐，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察有無噴射樣嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、畏光畏水、呼吸困難、口唇紫毋癥狀。

3.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

4.觀察有無尿潴留。

5.觀察各種管路的引流情況。

6.觀察抽搐發(fā)作情況持續(xù)時(shí)間，抽搐后患者精神狀態(tài)。

三、護(hù)理措施

1.24小時(shí)專人護(hù)理，建立特級(jí)護(hù)理記錄單，根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)

記錄。

2.每15分鐘~30分鐘監(jiān)測生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患

者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測的患者，24小時(shí)

更換?次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免舌咬傷。

4.患者若發(fā)生噴射樣嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、畏光畏水、呼吸困難、口唇紫荊癥狀,

立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。

5.有傳染性疾病患者嘔吐物或排泄物做好消毒隔離。

6.高熱患者實(shí)行物理降溫；將冰袋，冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或頭部置冰袋,

或降溫貼，用藥后半小時(shí)測量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。

7.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

（1）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

（2）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

（3）協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、叩背排痰次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡

發(fā)生，給予舒適臥位。

-16-

（4）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日2次尿道口周圍護(hù)理，放逆流尿袋7天更

換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。

（5）患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。

8.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。

9.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。

10.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保

護(hù)患者皮膚。

11.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食，鼻飼患者建立鼻飼

食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即

查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

12.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品

輸注結(jié)束前，提前15分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，

醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

13.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者

及家屬心理上的安慰。對(duì)于臨終的患者，盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。

14.使用冬眠合劑時(shí)，杜冷丁可以先去腦外科借，借條標(biāo)注借用科室、藥物名稱和數(shù)量,

醫(yī)生簽名。大型搶救需要大量搶救用藥或我科室沒有的藥品時(shí)，可電話聯(lián)系藥房，說明情況,

借用藥品的種類和數(shù)量，寫好借條，安排人員取藥。所借藥品及時(shí)歸還，毒麻藥品用后留下

安瓶。

四、記錄要點(diǎn)

1.書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)

2.記錄內(nèi)容：

（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律

（2）意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射）、壓眶反射。

（3）皮膚情況（皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況）、采取保護(hù)皮膚

措施（翻身、叩背、氣墊床等）

（4）吸氧情況、氧流量

（5）特殊用藥的劑量、速度、余液量（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品），精二類藥物使用種

類劑量、頻次。

（6）患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）

-17-

（7）記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色、性狀、量，引流管通暢情況。

（8）監(jiān)護(hù)患者至少每1小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交

接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。無高熱患者,

按日4次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。

3.特級(jí)護(hù)理患者/搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容），有病情變化時(shí)隨時(shí)記

錄病情變化。所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)，更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、

時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、吸痰、倒尿或傾倒其他引流及患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及

時(shí)記錄量、描述顏色、性狀。白班與夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記

錄出入量（單藍(lán)線）。夜班與白班交接班時(shí)記錄余液種類、量。需計(jì)算并記錄總出量和總

入量，并記錄入體溫單內(nèi)。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、嘔吐量等。入量包括：

液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容模板如下：患者，張一，男，21歲，因發(fā)熱2

天，突然出現(xiàn)抽搐伴意識(shí)不清，于2015-6-12來我院就診，急診以“腦炎”收入我科，

入院后給予抗炎、抗病毒等對(duì)癥治療。于2015-6-13患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔等大同

圓，直徑約為3mm,對(duì)光反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)

護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在68-78次/分之間，呼吸波動(dòng)在12—16次/分之間，

血壓波動(dòng)在120/95—135/100MmHg之間，血氧飽和度波動(dòng)在92-96%之間。持續(xù)低流量吸

氧。間斷吸痰，吸出痰液為黃色粘稠痰液。口咽通氣，固定良好。留置胃管一枚，長度約

55厘米，管路固定良好、通暢。留置尿管1枚，尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺

黃色。左上肢留置針1枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針1枚，固定良好，輸液通

暢?；颊咂つw完整無破損，給予翻身床治療，請(qǐng)隨時(shí)注意病情變化。（雙紅線）

[?級(jí)護(hù)理】

?、分級(jí)依據(jù)

1.病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。

2.意識(shí)障礙，躁動(dòng)的病人。

3.意識(shí)清楚，躁動(dòng)，暫時(shí)智能障礙，自理能力重度依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察有無噴射樣嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、畏光畏水、呼吸困難、口唇紫絹癥狀。

3.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

-18-

4.觀察有無尿潴留。

5.觀察各種管路的引流情況。

6.觀察抽搐發(fā)作情況持續(xù)時(shí)間，抽搐后患者精神狀態(tài)。

三、護(hù)理措施

L根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，并制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況。

2.每1小時(shí)巡視觀察病情一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔

科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免舌咬傷。

4.患者若發(fā)生噴射樣嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、畏光畏水、呼吸困難、口唇紫毋癥狀,

立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。

5.有傳染性疾病患者嘔吐物或排泄物做好消毒隔離。

6.每日常規(guī)監(jiān)測生命體征4-6次，監(jiān)護(hù)患者，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測

的患者，24小時(shí)更換??次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

7.高熱患者實(shí)行物理降溫；將冰袋，冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼,

用藥后半小時(shí)測量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。

8.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

(1)晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

(2)晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

(3)協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、叩背排痰詼，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡

發(fā)生，給予舒適臥位。

(4)保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日2次尿道口周圍護(hù)理。

(5)患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。

9.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。

10.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。

11.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保

護(hù)患者皮膚。

12.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食，鼻飼患者建立鼻飼

食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即

查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

13.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者

-19-

及家屬心理上的安慰。

14.對(duì)于暫時(shí)智能障礙、不能配合治療的患者，要給與立即，做好生活護(hù)理。

四、記錄要點(diǎn)

1.書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)

2.記錄內(nèi)容:

（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律

（2）意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射）、壓眶反射。

（3）皮膚情況（皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況）、采取保護(hù)皮膚

措施（翻身、叩背、氣墊床等）

（4）吸氧情況、氧流量

（5）特殊用藥的劑量、速度、余液量。（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品）

（6）患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）

（7）記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色、性狀、量，引流管通暢情況。

（8）監(jiān)護(hù)患者至少每1小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交

接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。高熱患者，按

日4次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無高熱者，按常規(guī)體溫測量時(shí)間測量并記錄。

【二級(jí)護(hù)理】

-＞分級(jí)依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定，暫時(shí)性智能障礙，且自理能力輕度依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫、脈搏。

2.觀察生活自理程度。

3.觀察飲食及睡眠。

4.觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。

5.觀察心理狀態(tài)。

6.觀察用藥情況。

三、護(hù)理措施

1.每2小時(shí)巡視觀察病情變化。

2.每日常規(guī)監(jiān)測體溫，脈搏1次'2次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測。

-20-

3.防止患者走失，協(xié)助完成日常生活活動(dòng)。

【三級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.即將出院的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫，脈搏。

2.觀察進(jìn)食情況。

3.觀察心理狀態(tài)。

三、護(hù)理措施

1.每3小時(shí)巡視觀察病情變化。

2.每日測體溫，脈搏1次。

3.做好心理護(hù)理。指導(dǎo)患者保持樂觀的精神情緒和健康的心理狀態(tài)，對(duì)于治療起著積極

的促進(jìn)作用。

4.出院指導(dǎo)及健康宣教。此病預(yù)后良好，無后遺癥，患者注意出院后注意保暖，有上

呼吸道感染癥狀及時(shí)治療，有異常情況及時(shí)復(fù)診。

-21-

第四節(jié)面神經(jīng)炎/亨特氏綜合征分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

【一級(jí)護(hù)理】

-＞分級(jí)依據(jù)

1.急性期，口角歪斜，味覺缺失，影響正常進(jìn)食的患者。

2.眼瞼不能閉合，留白大于1/2的患者。

3.皰疹未得到有效控制，劇烈疼痛的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏。

2.觀察面癱程度：能否抬額、皺眉、閉眼及額紋是否消失，鼻唇溝是否對(duì)稱，嘴角偏

向程度等。

3.觀察患者心理狀態(tài)：焦慮、恐懼等。

4.觀察面癱、味覺缺失、耳部皰疹及疼痛程度情況。

5.觀察飲食及睡眠情況。

三、護(hù)理措施

1.根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，并制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況。

2.每1小時(shí)巡視觀察病情?次，為患者發(fā)放口罩，避免面部受風(fēng)著涼。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，熱毛巾敷患側(cè)面部。

4.有皰疹處皮膚避免摩擦受損，遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療。

5.每日常規(guī)監(jiān)測生命體征4-6次，及時(shí)與患者溝通，講解疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程，消除

緊張情緒。

6.指導(dǎo)患者進(jìn)食方法，將食物發(fā)在健側(cè)口腔內(nèi)，食物避免辛辣刺激，宜軟爛易消化，食

糜裝。進(jìn)餐后漱口。

7.使用激素類藥物治療時(shí)，注意鉀、鈣微量元素的補(bǔ)充，多食用香蕉，橘子等富含鉀離

子的食物，服用鈣片。

【二級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定，口角歪斜，味覺缺失，不影響正常進(jìn)食的患者。

2.皰疹得到有效控制，疼痛明顯好轉(zhuǎn)的患者。

3.眼瞼不能閉合，留白小于1/2的患者。

-22-

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫，脈搏。

2.觀察面癱程度：能否抬額、皺眉、閉眼及額紋是否消失，鼻唇溝是否對(duì)稱，嘴角

偏向程度等。

3.觀察患者心理狀態(tài)：焦慮、恐懼等。

4.觀察面癱、味覺缺失、耳部皰疹及疼痛程度情況。

5.觀察飲食及睡眠情況。

三、護(hù)理措施

1.每2小時(shí)巡視觀察病情變化。

2為患者發(fā)放口罩，避免面部受風(fēng)著涼。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，熱毛巾敷患側(cè)面部，手法康復(fù)治療。

4.有皰疹處皮膚避免摩擦受損，遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療。

5.每II常規(guī)監(jiān)測生命體征1-2次，及時(shí)與患者溝通，講解疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程，消

除緊張情緒。

6.指導(dǎo)患者進(jìn)食方法，將食物發(fā)在健側(cè)口腔內(nèi)，食物避免辛辣刺激，宜軟爛易消化。

進(jìn)餐后漱口。

7.使用激素類藥物治療時(shí)，注意鉀、鈣微量元素的補(bǔ)充，多食用香蕉，橘子等富含鉀

離子的食物，服用鈣片。

【三級(jí)護(hù)理】

-、分級(jí)依據(jù)

1.即將出院的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察體溫，脈搏。

2.觀察進(jìn)食情況。

3.觀察心理狀態(tài)。

三、護(hù)理措施

1.每3小時(shí)巡視觀察病情變化。

2.每II測體溫，脈搏1次。

-23-

3.做好心理護(hù)理。指導(dǎo)患者保持樂觀的精神情緒和健康的心理狀態(tài)，對(duì)于治療起著積極

的促進(jìn)作用。

4.出院指導(dǎo)及健康宣教。此病預(yù)防需要高自身免疫力，避免洗頭后未吹干頭發(fā)外出，

避免面部有汗時(shí)吹風(fēng)。兒童發(fā)病多于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完全有關(guān)。

-24-

第五節(jié)癲癇分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

【特級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者

2.癲癇持續(xù)狀態(tài)，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。

3.癲癇大發(fā)作，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察抽搐持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，嚴(yán)重程度。抽搐后患者精神狀態(tài)。

3.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

4.觀察有無尿潴留。

5.觀察各種管路的引流情況。

6.觀察使用鎮(zhèn)靜藥后患者的用藥反應(yīng)。

7.使用丙泊酚的患者注意呼吸情況。

三、護(hù)理措施

1.24小時(shí)專人護(hù)理，建立特級(jí)護(hù)理記錄單，根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)

記錄。

2.每15分鐘、30分鐘監(jiān)測生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患

者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測的患者，24小時(shí)

更換一次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免舌咬傷。

4.患者若發(fā)生舌咬傷立即使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，立即給予吸痰、清楚口腔內(nèi)血

壓防止誤吸，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。

5.抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物嚴(yán)格控制使用劑量和速度，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前15

分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用。

6.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

(1)晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

(2)晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

(3)協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、叩背排痰?次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡

-25-

發(fā)生，給予舒適臥位。

（4）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日2次尿道口周圍護(hù)理，放逆流尿袋7天更

換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。

（5）患者躁動(dòng)使用約束帶，床擋保護(hù)。不可暴力按壓患者肢體，防止骨折、脫臼。

7.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。

8.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。

9.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保護(hù)

患者皮膚。

10.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營養(yǎng)治療。注意單獨(dú)輸注靜脈高營養(yǎng)。

11.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品

輸注結(jié)束前，提前15分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，

醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

12.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者

及家屬心理上的安慰。對(duì)于臨終的患者，盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。

四、記錄要點(diǎn)

1.書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)

2.記錄內(nèi)容：

（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律

（2）意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射）、壓眶反射。

（3）皮膚情況（皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況）、采取保護(hù)皮膚

措施（翻身、叩背、氣墊床等）

（4）吸氧情況、氧流量

（5）特殊用藥的劑量、速度、余液量（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品），精二類藥物使用種

類劑量、頻次。

（6）患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）

（7）記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色、性狀、量，引流管通暢情況。

（8）監(jiān)護(hù)患者至少每1小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交

接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。無高熱患者，

按II4次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。

3.特級(jí)護(hù)理患者/搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容），有病情變化時(shí)隨時(shí)記

-26-

錄病情變化。所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)，更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、時(shí)

間、用法，輸入完成液體量。排便、吸痰、倒尿或傾倒其他引流及患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)記

錄量、描述顏色、性狀。白班與夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記錄出入

量（單藍(lán)線）。夜班與白班交接班時(shí)記錄余液種類、量。需計(jì)算并記錄總出量和總?cè)肓?，?/p>

記錄入體溫單內(nèi)。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、嘔吐量等。入量包括：液體量，進(jìn)

食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容模板如下：患者，張一，男，21歲，因發(fā)熱2天，突然出

現(xiàn)抽搐伴意識(shí)不清，于2015-6T2來我院就診，急診以“###"收入我科，入院后給予#期、

###等對(duì)癥治療。于2015-6-13患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3mm,對(duì)

光反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律,

心率波動(dòng)在68-78次/分之間，呼吸波動(dòng)在12—16次/分之間，血壓波動(dòng)在

120/95—135/100MmHg之間，血氧飽和度波動(dòng)在92-96%之間。持續(xù)低流量吸氧。間斷吸痰，

吸出痰液為黃色粘稠痰液?？谘释猓潭己?。留置胃管一枚，長度約55厘米，管路固

定良好、通暢。留置尿管1枚，尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺黃色。左上肢留置針

1枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針1枚，固定良好，輸液通暢?；颊咂つw完整無破

損，給予翻身床治療，請(qǐng)隨時(shí)注意病情變化。（雙紅線）

【一級(jí)護(hù)理】

一、分級(jí)依據(jù)

1.病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。

2.強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的患者。

3.使用精神二類藥品治療，自理能力重度依賴的患者。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。

2.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。

3.觀察有無尿潴留。

4.觀察各種管路的引流情況。

5.觀察抽搐發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，頻次，抽搐后患者精神狀態(tài)。

三、護(hù)理措施

1.根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況。

2.每1小時(shí)巡視一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔科查看后

-27-

拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。

3.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免再咬傷。

4.患者若發(fā)生癲癇大發(fā)作，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。

5.抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物嚴(yán)格控制使用劑量利速度，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前15

分鐘詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用。

6.每II常規(guī)監(jiān)測生命體征4-6次，監(jiān)護(hù)患者，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測。長時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測

的患者，24小時(shí)更換一次測壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測壓手臂皮膚。

7.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理

（1）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。

（2）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。

（3）協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡

發(fā)生，給予舒適臥位。

（4）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每II2次尿道口護(hù)理。

（5）患者躁動(dòng)使用約束帶，床擋保