感染檢測新指標(biāo)降鈣素原PCT如何克服這些困難?有效指標(biāo)協(xié)助臨床判斷

增加臨床細(xì)菌感染診斷得準(zhǔn)確性

更早作出適當(dāng)?shù)弥委煕Q定降鈣素原的一般概況1降鈣素原的臨床意義2

降鈣素原指導(dǎo)抗生素使用的研究進(jìn)展3目錄一、降鈣素原得一般概況降鈣素原概況結(jié)構(gòu)來源代謝檢測PCT得發(fā)現(xiàn)

1993年,法國學(xué)者(AssicotM)第一個(gè)發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高,而在不就是細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高,從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染

PCT結(jié)構(gòu)

降鈣素原(PCT)就是無激素活性得降鈣素前體(116AA;13KD),就是11號(hào)染色體上(11p15,4)降鈣素Ⅰ基因(CALC-1)得表達(dá)產(chǎn)物PCT來源對(duì)照組:在不存在感染得情況下,甲狀腺外CALCI表達(dá)被抑制,而主要局限于甲狀腺和肺得神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞有一定程度得表達(dá)膿毒癥組:在細(xì)菌感染時(shí)可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞CALCI表達(dá)和PCT連續(xù)性釋放PCT代謝2-3h開始升高,6-12h快速升高,24h達(dá)到峰值,2-3d正常半衰期:25-30h,且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測,且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定PCT檢測德國BRAHMS公司開發(fā)得雙抗體夾心免疫發(fā)光法最常用樣本量:20ul血漿或血清孵育:半定量30min,定量2h靈敏度:0、1ng/ml二、降鈣素原得臨床意義大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)對(duì)象PCT(ng/ml)健康人＜0、1慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾病＜0、5病毒感染＜0、5輕微至中度局部細(xì)菌感染＜0、5嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒血癥、MODS＞0、5(常為10-100)不同人群血漿PCT得醫(yī)學(xué)決定水平GrammHJ,DollingerP,Beierw、procalcitonin:anewmarkerofinflammationWirtsantwortLongitudinalstudieninpatientwithsepsisandperitonitis[J]、ChirGastroeterol,1995,11:51~54

細(xì)菌感染后PCT快速升高PCT濃度同疾病嚴(yán)重程度緊密相關(guān)50403020100NoSepsisSepsisPCT(ng/ml)n=19n=8n=22n=96SevereSepsisSepticShockZenietal、ClinIntensCare(1994),suppl、PCT得臨床價(jià)值—鑒別診斷發(fā)熱原因待查細(xì)菌or病毒、自身免疫性、腫瘤等ARDS細(xì)菌性or非感染性腦膜炎細(xì)菌性or病毒性急性胰腺炎水腫性、無菌壞死性or感染壞死性移植術(shù)后細(xì)菌感染or排斥反應(yīng)PCT得臨床價(jià)值—臨床監(jiān)測大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測自身免疫性疾病和腫瘤患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測其她:寄生蟲感染、ICU等PCT得臨床價(jià)值—提示預(yù)后膿毒癥:PCT濃度升高提示預(yù)后不良MODS:PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良感染:抗感染治療有效,PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常PCT與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)得比較WBC計(jì)數(shù):不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏,尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù),缺乏敏感性和特異性ESR:可作為許多感染和非感染疾病診斷得輔助參考指標(biāo),但無特異性,影響因素多CRP:就是一種急性時(shí)相蛋白,多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此,CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。IL6:一種前炎癥細(xì)胞因子,膿毒癥時(shí)IL6得水平可以診斷感染及判定預(yù)后,但其她非感染因素也會(huì)引起IL6得非特異性升高PCT與其她炎癥反應(yīng)因子CRP:特異性低,僅僅就是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT:公認(rèn)得細(xì)菌感染得生物標(biāo)志物細(xì)菌感染引起得PCT產(chǎn)生得高特異性BeatMülleretal、,JClinEndocrinolMetabol,2000,86:396-404

PCT診斷得特異性與敏感性Meta-analysis:10篇文獻(xiàn),905個(gè)病人PCT:88%敏感性81%特異性CRP:75%敏感性67%特異性

SilmonK、etal、,Clin、Infect、s、2004,39:206-17PCT水平增加但沒有系統(tǒng)細(xì)菌感染得幾種情況:大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療得前幾天小細(xì)胞肺癌和甲狀腺c細(xì)胞癌持續(xù)性或重癥心源性休克,或持續(xù)性器官灌注異常得病人出生48小時(shí)內(nèi)得嬰兒長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1、5ng/ml三、降鈣素原指導(dǎo)抗生素使用得研究進(jìn)展

細(xì)菌耐藥就是當(dāng)今抗菌治療得一個(gè)重要問題,細(xì)菌耐藥之所以日趨嚴(yán)重,與人們?yōu)E用抗生素不無關(guān)系,PCT提供了一個(gè)非?？煽康弥笇?dǎo)抗生素應(yīng)用得指標(biāo)。

MirjamChrist-Crain等將PCT值分成如下數(shù)值,并且依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床抗生素得治療Christ-Crainetal、,Lancet2004Effectofprocalcitonin-guidedtreatmentonantibioticuseandouteinlowerrespiratorytractinfections:cluster-randomised,single-blindedinterventiontrial隨機(jī)單盲干預(yù)試驗(yàn)研究對(duì)象:2002年12月-2003年4月瑞士巴塞爾大學(xué)附屬醫(yī)院中得243例懷疑下呼吸道感染患者對(duì)照組:119例;PCT組:124例旨在基于一種以降鈣素原PCT為新得臨床治療策略,用來減少臨床懷疑下呼吸道感染(LRTI)病人抗生素得使用,以及臨床效果得觀察。Christ-Crainetal、,Lancet2004結(jié)果:與常規(guī)抗生素治療組相比,PCT指導(dǎo)組使用抗生素患者得比例減少了47%,平均每個(gè)患者得抗生素花費(fèi)減少了52%;而兩組臨床預(yù)后指標(biāo)及長期預(yù)后指標(biāo)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論:通過測定PCT水平以及在整個(gè)抗生素治療過程中得動(dòng)態(tài)變化,可以有效得確定其抗生素治療得啟用和持續(xù)時(shí)間,有效得控制抗生素得使用,但卻可以達(dá)到同樣得治療效果。降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)用得Meta分析Meta分析國內(nèi)外公開發(fā)表得臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)927例ICU治療得嚴(yán)重細(xì)菌感染得成年患者干預(yù)措施:應(yīng)用血清PCT濃度指導(dǎo)抗生素治療方案對(duì)比傳統(tǒng)抗生素治療方案。測量指標(biāo):主要指標(biāo):抗生素使用率、抗生素使用療程;次要指標(biāo):病死率、ICU治療天數(shù)、住院天數(shù)。鄧佳,陳紅,唐永江等、

降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)用得Meta分析[J]、中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(2):176-180結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比,PCT組縮短抗生素使用周期(MD=-2、01,95%CI(-2、37,-1、64),P＜0、00001),而死亡率［OR=1、11,95%CI(0、83,1、49),P=0、57］及ICU治療天數(shù)［MD=0、49,95%CI(-1、44,2、42),P=0、62］無顯著差異。結(jié)論:PCT指導(dǎo)ICU嚴(yán)重感染得抗生素治療能有效減少抗生素得應(yīng)用,并且就是安全得。

Effect

of

procalcitonin-based

guidelines

vs

standard

guidelines

on

antibiotic

usein

lower

respiratory

tract

infections:theProHOSP

randomizedcontrolledtrial、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)象:06年10月-08年3月瑞士6家醫(yī)院共1381名下呼吸道感染患者PCT組671人,對(duì)照組:688人目得:評(píng)價(jià)PCT能否降低抗生素得暴露率,而不增加嚴(yán)重副作用得風(fēng)險(xiǎn)

JAMA,2009,302(10):1059-1066、

研究結(jié)果

主要終點(diǎn):兩組無明顯差異。PCT組在安全性及有效性方面并不亞于對(duì)照組。

次要終點(diǎn):PCT組比對(duì)照組減少了抗生素得使用基于降鈣素原減少ICU患者得抗生素使用(PRORATA試驗(yàn)):一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試