臨床抗菌藥物合理應(yīng)用和規(guī)范化管理臨床合理應(yīng)用抗生素1背景資料細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％

遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平,造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散臨床合理應(yīng)用抗生素1嚴(yán)酷的現(xiàn)狀?。?！國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)

其中的40％死于抗菌藥物濫用抗菌藥物ADRmultidrugresistancebacteria!!!

臨床合理應(yīng)用抗生素1抗微生物藥物時(shí)代即將結(jié)束——我們的悲哀！

自己！老婆？?jī)鹤?？孫子？朋友？同事？1.中國(guó)97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；初級(jí)醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥2.由于抗菌治療不合理導(dǎo)致的病死率甚至高出產(chǎn)ESBL(Extended-Spectrumβ-lactamases)菌癥患者的病死率，后者約為30%~80%。3.MDR大多為條件致病菌GNR占較大較例！如肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA和MRSE；耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)，青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP).4.耐藥細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的耐藥基因藉結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌間彼此頻繁交換，轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散。廣泛質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長(zhǎng)繁殖。5.只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力(selectivepressure)而被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，所以

耐藥菌及高頻出現(xiàn)的MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無(wú)指征濫用的后果。6.抗菌藥物的研制速度（周期約10年）遠(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度（約2年)臨床合理應(yīng)用抗生素1道德層面……

良心的需要佛家禪語(yǔ)抗菌藥物如果濫用比毒品更恐怖！?。】雌品畔伦栽陔S緣念佛真誠(chéng)清凈平等正覺(jué)慈悲我院抗菌藥物用藥現(xiàn)狀調(diào)查

在病案室隨機(jī)抽取10年1月至12年8月1日共115份清潔手術(shù)病例（甲狀腺，乳腺、腹股溝斜疝）。資料統(tǒng)計(jì)分析如下平均住院時(shí)間17.218天，平均抗菌素應(yīng)用時(shí)間9.031天、抗菌藥物使用率98.3%.入院用到出院者占56%（平均時(shí)間7.125天）。聯(lián)合用藥率59.37%（頭霉素類+硝基咪唑類占18.18%頭霉素+青霉素1例，四代頭孢+硝基咪唑類21%，四代單用4%，三代頭孢+硝基咪唑類18.75%一二代頭孢38.07。每日單次用藥者占97.39%術(shù)后用藥者占100%。靜脈用藥者100%。我院抗菌藥物用藥現(xiàn)狀調(diào)查

隨機(jī)抽取其他病例典型的舉例1.電弧灼傷患者：氨曲南2.0克一個(gè)月（崩潰！）體溫單體溫曲線無(wú)發(fā)熱2.腦震蕩頭孢哌酮舒巴坦鈉3天3.腦梗、風(fēng)心瓣膜病、心功能Ⅲ級(jí)頭孢他啶8天4.蛛網(wǎng)膜下腔出血：頭孢他啶+奧硝唑6天5.肺結(jié)核

INH+RFP+EMB+PZA+LMF?+Ceftazidime病例中未發(fā)現(xiàn)是復(fù)治病人或是MDR-TB體溫未見(jiàn)升高6.腦出血術(shù)后：頭孢他啶+奧硝唑入院→出院21天臨床合理應(yīng)用抗生素1抗菌藥物臨床管理的難點(diǎn)抗菌藥物廣泛應(yīng)用的國(guó)情，長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣，想通過(guò)檢查在短期內(nèi)改變很難，臨床醫(yī)師有個(gè)接受的過(guò)程。外科手術(shù)預(yù)防用藥，臨床醫(yī)師擔(dān)心術(shù)后感染影響手術(shù)的成功率，為保險(xiǎn)起見(jiàn)而選用高效廣譜抗菌藥。醫(yī)療糾紛的急劇上升，也是臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的影響因素之一。不能否認(rèn)我院臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥理特性、臨床微生物學(xué)，治療學(xué)等知識(shí)構(gòu)架不足造成的濫用。臨床合理應(yīng)用抗生素1現(xiàn)實(shí)的需要1.衛(wèi)生部2011年9月發(fā)布了《抗菌藥物指導(dǎo)原則》該原則還不具有強(qiáng)制性，但是今年5月10日發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，并已經(jīng)于今年8月1日正式執(zhí)行，標(biāo)志著中國(guó)的抗菌藥物管理進(jìn)入法制化和強(qiáng)制干預(yù)的時(shí)期。2.該辦法的核心內(nèi)容是抗菌藥物的分級(jí)管理制度和細(xì)菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警制度，規(guī)定以后把這兩項(xiàng)制度的執(zhí)行和改進(jìn)情況作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的重中之重，實(shí)行一票否決制。對(duì)我們?nèi)横t(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)合理應(yīng)用抗菌藥物已經(jīng)沒(méi)有了退路。3.規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人

4.抗菌藥物管理差的臨床科室負(fù)責(zé)人的談話誡勉制度臨床合理應(yīng)用抗生素1抗菌藥物的分級(jí)管理制度抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)中級(jí)以上的醫(yī)師，授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);初級(jí)專業(yè)的醫(yī)師，授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。要有視頻及試題答卷等資料作為檔案留置證據(jù)臨床合理應(yīng)用抗生素1分級(jí)藥物目錄

衛(wèi)生部抗菌藥物目錄征求意見(jiàn)稿2011年9月5日公布甘肅省的抗菌藥物目錄參照衛(wèi)生部一字沒(méi)變要求各級(jí)醫(yī)院在今年8月份之前在他們的目錄里面挑出50種分級(jí)后并上報(bào)衛(wèi)生廳要求：，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。目錄臨床合理應(yīng)用抗生素1組織機(jī)構(gòu)----抗菌藥物管理工作組（必須的）職責(zé)范圍1.在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下2.由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成3.審議本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)4.對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估提出干預(yù)和改進(jìn)措施;5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種由抗菌藥物管理工作組審議6.臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方臨床合理應(yīng)用抗生素1抗菌藥物分級(jí)的依據(jù)1.非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)從嚴(yán)控制使用。臨床合理應(yīng)用抗生素1現(xiàn)實(shí)的需要處方權(quán)的取消(一)抗菌藥物考試不合格的;(二)限制處方權(quán)（超常使用3次）后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的;(三)未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的;(四)未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的;(五)開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。臨床合理應(yīng)用抗生素1抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)控制力度住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。

口腔科患者抗菌藥物使用率不超過(guò)70%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。

兒科住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天20DDDs以下。臨床合理應(yīng)用抗生素1細(xì)菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警管理制度治療性應(yīng)用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情危重的情況下，可根據(jù)臨床診斷推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥方案。

接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%（按個(gè)人/月統(tǒng)計(jì)）接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率不低于80%。

達(dá)不到該送檢率/月的醫(yī)師按超常處方論處

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施

細(xì)菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)—微生物室的能力建設(shè)我院婦產(chǎn)科聚集性切口感染后的思索？？？？送標(biāo)本前有沒(méi)有用廣譜高效抗菌藥（關(guān)于L型細(xì)菌）----送檢不積極，思想有問(wèn)題。真菌能不能排除？郭朝亮、李一凡報(bào)告占醫(yī)院同期手術(shù)10%.白假絲酵母菌。

河北醫(yī)學(xué).2005、8、30.我們能不能分離培養(yǎng)鑒定。厭氧菌呢？人體正常菌群中厭氧菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，其中腸道菌群中厭氧：非厭氧=1000:1大腸桿菌僅占0.1%臨床所見(jiàn)感染70~80%由無(wú)芽孢厭氧菌引起。全身各處均可發(fā)生、常用抗生素不敏感。普通培養(yǎng)陰性。代表脆弱擬桿菌、核梭桿菌（G陰）、雙歧桿菌、遲鈍桿菌、丙酸桿菌（G陽(yáng)）腸球菌、消化道鏈球菌（G陽(yáng)）——比例大的反而沒(méi)做！我院微生物檢出陽(yáng)性率低的原因？標(biāo)本↑后？費(fèi)用！臨床合理應(yīng)用抗生素1目標(biāo)監(jiān)測(cè)刻不容緩根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制(一)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員(二)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;(三)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用;(四)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。;臨床合理應(yīng)用抗生素1定義

管理辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑抗菌藥物應(yīng)用的基本原則預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。臨床合理應(yīng)用抗生素1抗菌藥物應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物費(fèi)用問(wèn)題？三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥藥效（抗菌譜、抗菌活性）+藥代

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

1.給藥品種：病原菌種類+藥敏2.給藥途徑：能口服不靜脈盡量避免局部用藥3.給藥次數(shù)t?短的多次、t?長(zhǎng)的一次給藥（重癥感染除外）4.劑量重癥感染+不易到達(dá)部位易大尿路易小5.療程一般體溫正常后72~96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)→重拳出擊臨床合理應(yīng)用抗生素1聯(lián)合用藥指征

1、原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5、聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多特殊病理、生理狀況情況下抗菌藥物

腎功能不全患者：考慮藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響肝功能不全患者;⑴正常應(yīng)用！大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素⑵避免使用!，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等⑶減量！青霉素類、頭孢菌素⑷不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類新生兒患者：一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類、避免使氯霉素、磺胺藥、呋喃類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素，禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。小兒患者：避免氨基糖苷類藥、8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。妊娠婦女：有致畸或明顯毒性作用的四環(huán)素類、喹諾酮類避免應(yīng)用。氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，避免應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素可用。臨床合理應(yīng)用抗生素1特殊病理、生理狀況情況下抗菌藥物

哺乳期婦女：應(yīng)選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類并按藥代動(dòng)力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時(shí)間？少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等，氨基糖苷類雖然低但最好不用。

老年患者：應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2，宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用臨床合理應(yīng)用抗生素1內(nèi)兒科預(yù)防用藥原則1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。

2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者臨床合理應(yīng)用抗生素1外科預(yù)防應(yīng)用原則

原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染可能，決定是否預(yù)防用藥

1、清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

2、清潔—污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。3、污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。注:術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇臨床合理應(yīng)用抗生素1外科預(yù)防用藥的選擇及給藥方法預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染,則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌（厭）有效的抗菌藥物.創(chuàng)口污染的細(xì)菌主要有：由多到少依次是金黃色葡萄菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌和大腸埃希菌、厭氧菌、陰溝桿菌→ESBLs/AMP酶（徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）清創(chuàng)黃金時(shí)間6~8h絕大多數(shù)醫(yī)院環(huán)境內(nèi)獲得

方法？臨床合理應(yīng)用抗生素1給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)、手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可接受清潔—污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。抗生素藥物作用部位及機(jī)制（見(jiàn)下表）臨床合理應(yīng)用抗生素1抗生素藥物分類繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢菌素類，

-內(nèi)酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬(wàn)古霉素等靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等慢速抑菌劑如磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等臨床合理應(yīng)用抗生素1轉(zhuǎn)肽酶

轉(zhuǎn)肽酶

乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多聚酶

丙酮酸UDP-NAG轉(zhuǎn)移酶

丙氨酸消旋酶/合成酶

異丙基磷酸鹽

肽鏈轉(zhuǎn)移酶

轉(zhuǎn)位酶

肽鏈轉(zhuǎn)移酶

伸長(zhǎng)因子G

核糖體亞基A位

初始合成階段和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程

DNA旋轉(zhuǎn)酶

RNA聚合酶

DNA支架結(jié)構(gòu)

DNA支架結(jié)構(gòu)

磷脂

二氫葉酸合成酶

二氫葉酸還原酶青霉素類頭孢菌素類糖肽類磷霉素類環(huán)絲氨酸桿菌肽氯霉素類

大環(huán)內(nèi)脂類

林可霉素類

呋西地酸

四環(huán)素類

氨基糖甙類喹諾銅類利福霉素類

硝基咪唑類

呋喃類

多粘菌素磺胺類

甲氧芐胺嘧啶

作用部位

機(jī)制

抗菌藥物

主要靶位

細(xì)胞壁

阻斷細(xì)胞壁合成

核糖體

阻止核糖體

蛋白合成

核酸

阻斷DNA、

RNA的合成

細(xì)胞膜

葉酸合成

影響細(xì)胞漿膜

通透性

影響葉酸代謝

臨床常用抗生素臨床合理應(yīng)用抗生素1

（一）-內(nèi)酰胺類抗生素：

這類抗生素均有相同

-內(nèi)酰胺環(huán)，可被

內(nèi)酰胺酶水解失效，作用是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成臨床合理應(yīng)用抗生素1

青霉素類

窄譜青霉素青霉素G、普魯卡因青霉素（供肌注、輕癥感染對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)

）芐星青霉素（長(zhǎng)效肌注120萬(wàn)單位后血中低濃度可維持4周

）青霉素V（可口服）

耐酶青霉素甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等乙氯萘青霉素（萘夫西林Nafcillin）等產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌、草綠色鏈球菌和腸球菌臨床合理應(yīng)用抗生素1廣譜青霉素

青霉素類

氨基：氨芐青霉素（氨芐西林），羥氨芐青霉素（阿莫西林）

羧基：羧芐青霉素（羥芐西林）,羧噻吩青霉素（替卡西林）

磺基：磺芐青霉素（磺芐西林）

酰脲：呋芐青霉素（呋芐西林）,苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林）抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。用于呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥?。?！

青霉素類氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan），甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)抗革蘭氏陰性桿菌的青霉素哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。1.過(guò)敏2.大劑量中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?.不用于鞘內(nèi)注射4.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射5.堿性溶液中易失活臨床合理應(yīng)用抗生素1第一代第二代第三代第四代頭孢噻吩、頭孢氨卡，頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨唑、頭孢羥氨卡頭孢羥唑（頭孢孟多，

猛多力），頭孢呋肟（頭孢呋辛，西力欣），頭孢替安，頭孢噻乙胺唑），頭孢氯氨卡（頭孢克羅）

頭孢噻肟，頭孢氨噻肟（凱福隆），頭孢哌酮，頭孢氧哌唑、先鋒必素，頭孢去甲噻肟（頭孢唑肟、益保世靈），頭孢噻甲羥肟、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣），頭孢三嗪噻肟，頭孢曲松(菌必治），頭孢磺吡卡（頭孢磺啶），頭孢克肟頭孢吡肟、馬斯平、頭孢克定頭孢匹羅頭孢霉素類臨床合理應(yīng)用抗生素1（二）其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西丁，頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾氧頭孢烯類：拉氧頭孢，氟氧頭孢（氟莫頭孢）碳青霉烯類：亞胺硫霉素（泰能，亞胺培南一西司他丁鈉），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南單環(huán)類：氨曲南（君克單），卡蘆莫南臨床合理應(yīng)用抗生素11、克拉維酸（claiulanicacid，棒酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ）阿莫西林-克拉維酸(Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉維酸(Timentin，特美汀)2、氨芐西林-舒巴坦(Unasyn，優(yōu)立新)，頭孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin)3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）

-內(nèi)酰胺酶抑制劑：臨床合理應(yīng)用抗生素1（三）氨基糖甙類抗生素鏈霉素（Streptomycin），新霉素（Neomycin），卡那霉素（Kanamycin），慶大霉素(Gentamicin)，阿米卡星(Amikaein,丁胺卡那霉素)，地貝卡星（Dibekacin，雙去氧卡那霉素)，去氧羥丁胺卡那霉素（Habekacin），萘替米星(Netilmcin)，依替米星(Etimicin)等。創(chuàng)成臨床合理應(yīng)用抗生素1（四）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素（Erythromych），麥迪霉素（Midecamycin，麥地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），羅紅霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美歐卡霉素（Miokamycin），阿齊霉素（Azithromycin,cin疊氮紅霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。臨床合理應(yīng)用抗生素1諾氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸），依諾沙星（Enoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin,奧復(fù)星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin,甲氟呱酸），環(huán)丙沙星（Ciprofoxacin,環(huán)丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，羅氟酸），氟羅沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）,安舒沙星（Tosafloxacin）,格帕沙星，曲伐沙星（Trovafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜復(fù)樂(lè)）,克林沙星（Clinfloxacin）（五）喹諾酮類藥物臨床合理應(yīng)用抗生素1（六）氯霉素類抗生素氯霉素（chloramphenicol）、甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽類抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素（萬(wàn)迅）、他格適、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），桿菌肽已少用。臨床合理應(yīng)用抗生素1（八）四環(huán)素類抗生素四環(huán)素、金霉素、土霉素、多四環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。（九）利福霉素類及抗結(jié)核類藥物利福平，利福定（異丁基哌嗪利福霉素），異煙肼（雷米封），乙胺丁醇，吡嗪酰胺，對(duì)氨基水揚(yáng)酸（PAS）。衛(wèi)非特，衛(wèi)非寧臨床合理應(yīng)用抗生素1（十）抗真菌藥物兩性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑類：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑臨床合理應(yīng)用抗生素1（十一）其它抗菌藥物1、林可類抗生素：林可霉素(Lincomycin,潔霉素力派)，克林霉素(Clindamycin，氯林霉素)。2、甲硝唑（Metronidazole滅滴靈），替硝唑（Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazole）,奧硝唑。3、磺胺類抗菌藥物：復(fù)方新諾明（Contrimoxaz