中國(guó)腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范匯報(bào)人：***匯報(bào)時(shí)間：***腦卒中的預(yù)防患者與家庭教育腦卒中的護(hù)理干預(yù)腦卒中的急救目錄腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。全球疾病負(fù)擔(dān)(global

burden

of

disease，GBD)最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2017年缺血性腦卒中發(fā)病率為156/10萬、出血性腦卒中發(fā)病率為62/10萬。2017年我國(guó)腦出血與腦梗死患者住院人均費(fèi)用分別為18

525元和9

607元，相比2007年分別增長(zhǎng)118%和60%，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。腦卒中的臨床診療策略中，護(hù)理貫穿在預(yù)防、救護(hù)、診治和康復(fù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)之中。概述腦卒中的急救為了提高救治患者的數(shù)量與醫(yī)療質(zhì)量，推薦開展醫(yī)師、醫(yī)務(wù)工作者與EMS工作人員的卒中教育項(xiàng)目（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）院前醫(yī)療人員應(yīng)使用院前卒中評(píng)估工具，如面-臂-語言測(cè)試（FAST）或辛辛那提院前卒中量表(CPSS)（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）CPSSFAST院前急救早期識(shí)別對(duì)卒中篩査呈陽性和/或高度懷疑為腦卒中的患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移到最近的能夠?qū)嵤╈o脈阿替普酶(rt-PA)溶栓治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）院前急救——現(xiàn)場(chǎng)處理院前急救——現(xiàn)場(chǎng)處理院前急救——轉(zhuǎn)運(yùn)中途患者應(yīng)盡快就近轉(zhuǎn)運(yùn)至已認(rèn)證的防治卒中中心或高級(jí)卒中中心，如附近無卒中中心，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至符合指南要求能提供腦卒中急診救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）繞過最近的可以提供靜脈溶栓治療的醫(yī)院而把患者帶到可提供腦卒中救治更高水平（包括具備機(jī)械血栓切除術(shù)）的醫(yī)院，其獲益仍不確定（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）腦卒中干預(yù)護(hù)理01基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理02臨床癥狀與護(hù)理干預(yù)腦卒中干預(yù)措施腦卒中干預(yù)措施——基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——體溫腦卒中患者入院48小時(shí)內(nèi)，至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）體表溫度測(cè)量時(shí)，首選腋溫（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）應(yīng)加強(qiáng)體溫管控，在有條件情況下實(shí)施核心（如肺動(dòng)脈、膀胱、直腸、鼻咽等）體溫監(jiān)測(cè)，首選膀胱或直腸溫度（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，對(duì)體表溫度＞38℃的患者給予解熱措施（3級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）體溫管控方法包括藥物治療和/或物理降溫（4級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）對(duì)于AIS患者，使用誘導(dǎo)低溫治療的益處尚不確定（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——脈搏和心率腦卒中患者新入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查，評(píng)估心率及心律（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）對(duì)于重癥或接受血管內(nèi)治療的腦卒中患者，需要持續(xù)24小時(shí)及以上的心電監(jiān)護(hù)（1級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）對(duì)于栓子來源不明的栓塞性腦卒中患者，應(yīng)長(zhǎng)期使用心電監(jiān)護(hù)（體外或植入）（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）腦卒中合并心房顫動(dòng)患者，測(cè)量脈搏時(shí)首選橈動(dòng)脈，應(yīng)雙人同時(shí)測(cè)量脈搏與心率（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——呼吸必要時(shí)吸氧，血氧飽和度＞94%合并低氧血癥的患者應(yīng)給予吸氧（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸（2級(jí)證據(jù)，A類推薦）無低氧血癥患者不需常規(guī)吸氧（1級(jí)證據(jù)，A類推薦）伴有PaCO2變化的重癥患者，可監(jiān)測(cè)ETCO2

（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）重癥腦卒中伴舌后墜患者，可使用口咽通氣道或改變體位來保持氣道通暢（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（1級(jí)證據(jù)，B類推薦）輕度睡眠呼吸障礙患者夜間可采用側(cè)臥位，低流量吸氧改善通氣狀況；中、重度睡眠呼吸障礙患者夜可給予氣道正壓通氣改善呼吸通氣狀況（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——血壓對(duì)于血壓正常或偏高者，可采用無創(chuàng)自動(dòng)血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)，血壓偏低或血壓波動(dòng)較大者應(yīng)在無創(chuàng)自動(dòng)血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)的前提下，定時(shí)手動(dòng)測(cè)量（5級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）入院首次測(cè)血壓時(shí)，需監(jiān)測(cè)雙側(cè)肢體血壓值，當(dāng)壓差>10mmHg

，密切監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)需要監(jiān)測(cè)心率的變化（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）急性偏癱患者健側(cè)與患側(cè)血壓無顯著差異，側(cè)臥位、平臥位與俯臥位均可作為測(cè)量下肢血壓的體位，避免應(yīng)用屈膝仰臥位測(cè)量下肢血壓（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）在無法或者不宜監(jiān)測(cè)上肢血壓情況下，足背動(dòng)脈推薦為較好的測(cè)量血壓的部位（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）血壓測(cè)量頻繁時(shí)，需更換監(jiān)測(cè)部位，防止皮膚出現(xiàn)壓力性紫紫癜（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——瞳孔和意識(shí)障礙評(píng)估護(hù)士應(yīng)掌握瞳孔觀察的方法，動(dòng)態(tài)針對(duì)進(jìn)展性腦卒中患者進(jìn)行病情觀察（5級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）護(hù)士可通過GCS評(píng)估患者病情危重程度，確定觀察瞳孔的間隔時(shí)間（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）可使用圖片參照法或使用測(cè)量?jī)x器來進(jìn)行瞳孔大小的觀察（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）護(hù)士需掌握異常瞳孔變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情改變并予以救治（5級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）應(yīng)用GCS進(jìn)行腦卒中患者的意識(shí)障礙的評(píng)估（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）護(hù)士應(yīng)掌握應(yīng)用GCS進(jìn)行昏迷程度評(píng)估的局限性（5級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）應(yīng)用GCS評(píng)估前需排除鎮(zhèn)靜、麻醉等藥物對(duì)意識(shí)障礙評(píng)估的影響（5級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）護(hù)士應(yīng)掌握患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)容易伴隨的癥狀與體征，早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化（5級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——顱內(nèi)壓檢測(cè)ICP監(jiān)測(cè)使用腦室內(nèi)導(dǎo)管法最為精確可靠，并可引流腦脊液降低ICP，監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間一般不超過14天（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）ICP>270mmH2O為降顱壓的干預(yù)界值（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）給予床頭抬高30°是降低ICP有效的護(hù)理措施（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）高顱壓脫水常用20%甘露醇，對(duì)于有甘露醇抵抗的高顱壓患者可選擇15%的高滲鹽水（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——壓力性損傷的評(píng)估推薦臨床護(hù)士采用Braden評(píng)估量表對(duì)腦卒中患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）根據(jù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，給予護(hù)理措施（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）根據(jù)壓力性損傷的分期做好不同級(jí)別的壓力性損傷處理，同時(shí)做好壓力性損傷傷口的記錄（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與護(hù)理——日常生活能力評(píng)估推薦應(yīng)用Barthel量表或FIM量表進(jìn)行腦卒中患者的ADL的評(píng)估（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）根據(jù)Barthel量表評(píng)估患者ADL，確認(rèn)護(hù)理級(jí)別，制訂個(gè)體護(hù)理計(jì)劃，早期促進(jìn)患者肢體康復(fù)（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）根據(jù)患者的Barthel量表評(píng)估結(jié)果，給予醫(yī)護(hù)人員及家屬不良事件的安全警示（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）臨床癥狀與臨床干預(yù)臨床癥狀與護(hù)理干預(yù)吞咽困難語言障礙感覺障礙認(rèn)知障礙排泄障礙吞咽困難是腦卒中后常見并發(fā)癥，顯著增加患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)(1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)腦卒中患者在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽困難篩查(1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)對(duì)于吞咽困難篩査結(jié)果異常的患者，應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)一步全面評(píng)估并制訂康復(fù)治療方案(2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)腦卒中患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危群體，推薦使用NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。必要時(shí)每周進(jìn)行重復(fù)篩查，監(jiān)測(cè)是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給予全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案(2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和醫(yī)師、治療師、營(yíng)養(yǎng)師的建議，為患者選擇不同的進(jìn)食途徑，包括持續(xù)置管注食、間歇置管注食、治療性經(jīng)口進(jìn)食，并給予相應(yīng)的護(hù)理，包括食物的選擇和調(diào)配、代償性方法、誤吸防護(hù)、口腔清潔、健康教育等(1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)臨床癥狀與臨床干預(yù)——吞咽困難的護(hù)理建議腦卒中后語言障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復(fù)，適當(dāng)增加語言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是有效的(1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)建議由言語治療師對(duì)語言障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)性地對(duì)語音和語義障礙進(jìn)行治療(1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)腦卒中早期可針對(duì)患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流(1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)語言功能障礙治療必須包含患者同伴訓(xùn)練；最佳劑量/時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)；不推薦藥物治療及大腦刺激；對(duì)于運(yùn)動(dòng)性失語，采用一定的行為技術(shù)與策略；對(duì)于代償言語，可采取增強(qiáng)詞義的交流技術(shù)策略及替代交流技術(shù)策略；可考慮電話隨訪康復(fù)指導(dǎo)；環(huán)境改造、參與社會(huì)活動(dòng)等可改善效果(5級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)臨床癥狀與臨床干預(yù)——語言障礙的護(hù)理腦卒中后24小時(shí)應(yīng)用信度、效度好、標(biāo)準(zhǔn)化的量表綜合評(píng)定腦卒中患者的病情嚴(yán)重情況（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）腦卒中后患者使用6級(jí)肌力評(píng)定法進(jìn)行肌力評(píng)估（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦），對(duì)于肌力差的患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的肌肉訓(xùn)練方法進(jìn)行肌力康復(fù)鍛煉（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）臨床上偏癱患者應(yīng)按照良肢位進(jìn)行體位擺放（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）建議對(duì)所有腦卒中患者采用特定的感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練，以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）在辨證基礎(chǔ)上可用中西醫(yī)結(jié)合方式實(shí)施康復(fù)護(hù)理（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）臨床癥狀與臨床干預(yù)——感覺障礙的護(hù)理正確評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知障礙，并由專業(yè)人員進(jìn)行測(cè)試，同時(shí)制訂個(gè)體化的訓(xùn)練計(jì)劃（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在原發(fā)性高血壓的患者積極控制血壓（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）積極控制高血糖對(duì)預(yù)防腦卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）積極控制高脂血癥對(duì)預(yù)防腦卒中后認(rèn)知障礙可能有益（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長(zhǎng)期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力（如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等）（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）臨床癥狀與臨床干預(yù)——認(rèn)知障礙的護(hù)理對(duì)于短期或長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者，囑患者多飲水、多排尿，加強(qiáng)對(duì)外陰部的護(hù)理，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）對(duì)于發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的患者，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)尿管，而不是局部或全身使用抗菌藥物（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者可使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）護(hù)理上應(yīng)具有留置導(dǎo)尿的護(hù)理制度、拔除和更換指征以及留置導(dǎo)尿管維護(hù)的相關(guān)工作準(zhǔn)則與流程（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）如果無法控制尿失禁，可使用防泄漏輔助器具，如集尿器、紙尿褲等（5級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）臨床癥狀與臨床干預(yù)——排泄障礙的護(hù)理患者與家屬教育健康教育提高患者依從性腦卒中幸存者離開醫(yī)院后應(yīng)繼續(xù)接受專門的腦卒中護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。通過加強(qiáng)健康教育，使患者掌握腦卒中知識(shí)，提高依從性，改善不良行為，預(yù)防腦卒中的發(fā)生，改善其不良結(jié)局。但因多種因素影響，患者的依從性存在較大差異。主要因素有以下幾方面：態(tài)度和信念知識(shí)依從性家庭支持人口學(xué)特征，如年齡治療方案就醫(yī)條件推薦對(duì)患者及家屬盡早開展健康教育，強(qiáng)調(diào)全程教育，包括門診時(shí)、入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)指導(dǎo)和出院后延續(xù)督導(dǎo)（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）推薦向患者和家屬提供健康教育時(shí)應(yīng)注意保持內(nèi)容的全面性，包括疾病知識(shí)、治療方案及藥物的副作用等（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）建議健康教育方式的多樣性及個(gè)體化，并利用溝通技巧通過案例教學(xué)有效講解（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）在持續(xù)護(hù)理的各個(gè)階段給予腦卒中患者、家屬及家政護(hù)理人員信息和健康教育（預(yù)防，急性護(hù)理，康復(fù)，重返社區(qū)）（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）信息和健康教育應(yīng)該是互動(dòng)、及時(shí)、最新的，并能夠提供多種語言和形式（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）健康教育信息途徑腦卒中的預(yù)防ABCD生活方式血壓管理血糖管理血脂管理腦卒中的預(yù)防生活方式管理：飲食、營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)2019年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——腦血管病高危人群管理》每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入趨于合理増加食用全谷、豆類、薯類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦食鹽攝入量＜6g/d

（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）具有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素者，應(yīng)控制每日膽固醇攝入量（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）個(gè)體應(yīng)經(jīng)常接受醫(yī)療咨詢，以選擇最佳的身體活動(dòng)方式（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）健康成年人每周應(yīng)至少進(jìn)行3~4次，每次至少持續(xù)40分鐘中等或以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行等）（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）吸煙者應(yīng)戒煙，動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?，?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危害的認(rèn)識(shí)。促進(jìn)各地政府部門盡快制定公共場(chǎng)所禁止吸煙規(guī)定，在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車等公共場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙，以減少吸煙的危害（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）生活方式管理：吸煙、飲酒建議飲酒者應(yīng)盡可能減少酒精攝入量（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g，女性不應(yīng)超過12.5g

（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）目前尚無充分證據(jù)表明少量飲酒可以預(yù)防腦血管?。?級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）生活方式管理：吸煙、飲酒各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度；各地積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高