門診部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)門診部醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合門診部實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于門診部全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的各項(xiàng)工作。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織與職責(zé)1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成：由門診部主任擔(dān)任組長，副主任擔(dān)任副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)全面負(fù)責(zé)門診部醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，制定和完善門診部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。定期召開醫(yī)療保險(xiǎn)工作會議，研究解決醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的重大問題，部署醫(yī)療保險(xiǎn)工作任務(wù)。監(jiān)督檢查門診部醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進(jìn)行處理和糾正。協(xié)調(diào)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系，及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策動態(tài)，反饋門診部醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況。2.醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室組成：設(shè)在門診部綜合管理科，由綜合管理科科長兼任辦公室主任，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作。職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳、培訓(xùn)和咨詢工作，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，提高醫(yī)護(hù)人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)工作，及時(shí)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)報(bào)表和資料，辦理參保人員就醫(yī)登記、報(bào)銷等手續(xù)。負(fù)責(zé)審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，對不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行剔減，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。負(fù)責(zé)收集、整理、分析醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)，定期向上級主管部門和醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況。負(fù)責(zé)處理參保人員的投訴和舉報(bào)，對涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的糾紛和問題進(jìn)行調(diào)查處理，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組組成：各科室主任為組長，科室醫(yī)護(hù)人員為成員。職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和貫徹執(zhí)行，組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為。負(fù)責(zé)本科室參保人員就醫(yī)管理工作，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保本科室醫(yī)療費(fèi)用合理合規(guī)。協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室做好本科室參保人員醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，對本科室醫(yī)保費(fèi)用情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。負(fù)責(zé)收集本科室參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳方式在門診部顯著位置設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄，定期更新醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)指南等內(nèi)容。利用門診部微信公眾號、網(wǎng)站等新媒體平臺，發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，方便參保人員查詢和了解。印發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，如宣傳手冊、明白紙等，免費(fèi)發(fā)放給參保人員，提高參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率。組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢活動，定期安排專人在門診部大廳為參保人員提供現(xiàn)場咨詢服務(wù)，解答參保人員的疑問。2.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。培訓(xùn)對象為門診部全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及新入職員工。培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、專題講座、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、現(xiàn)場演示等多種形式相結(jié)合，確保培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)考核建立醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括培訓(xùn)知識掌握情況、實(shí)際操作能力等?？己私Y(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理1.掛號與就診參保人員就診時(shí)，應(yīng)主動出示本人有效身份證件和醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，掛號人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保掛號信息準(zhǔn)確無誤。醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范進(jìn)行診治，認(rèn)真書寫病歷、醫(yī)囑等醫(yī)療文書，詳細(xì)記錄參保人員的病情、診斷、治療方案等信息。對于需要住院治療的參保人員，科室應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，確保符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員及時(shí)住院治療。住院科室應(yīng)在參保人員入院后24小時(shí)內(nèi)將住院信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并按照規(guī)定辦理住院登記手續(xù)。2.檢查與治療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)參保人員的病情需要，合理安排檢查和治療項(xiàng)目，嚴(yán)格控制不必要的檢查和治療。確需進(jìn)行特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。對于醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目和藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用，不得超目錄范圍使用或分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。對于醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的診療項(xiàng)目和藥品，應(yīng)事先告知參保人員或其家屬，并征得其同意后使用。使用目錄外項(xiàng)目和藥品的費(fèi)用，應(yīng)單獨(dú)結(jié)算，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。3.出院結(jié)算參保人員出院時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，結(jié)算住院費(fèi)用。住院費(fèi)用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?？剖覒?yīng)在參保人員出院后5個(gè)工作日內(nèi)將住院費(fèi)用明細(xì)清單打印并交給參保人員或其家屬，參保人員或其家屬對費(fèi)用明細(xì)清單有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出查詢和申訴。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室應(yīng)及時(shí)審核科室報(bào)送的住院費(fèi)用結(jié)算信息，對不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行剔減，并將審核后的結(jié)算信息報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核與結(jié)算1.費(fèi)用審核原則嚴(yán)格按照國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定進(jìn)行審核，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、就醫(yī)記錄、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，確保費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與科室溝通核實(shí)，要求科室提供相關(guān)證明材料或進(jìn)行整改。2.審核流程科室在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)病歷資料報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室工作人員對報(bào)送的費(fèi)用信息進(jìn)行初審，對不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)記和記錄。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室組織相關(guān)人員對初審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行集中會審，對會審結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室將審核后的費(fèi)用信息報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。3.結(jié)算方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采用總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，具體結(jié)算方式按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。門診部與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期為[結(jié)算周期時(shí)長]。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到門診部報(bào)送的結(jié)算信息后，經(jīng)審核無誤后，按照規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額撥付至門診部指定賬戶。門診部對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的費(fèi)用進(jìn)行核對，如有異議應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)操作規(guī)范嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)操作手冊的規(guī)定進(jìn)行操作，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和安全性。操作人員應(yīng)妥善保管個(gè)人賬號和密碼，不得將賬號和密碼泄露給他人。因操作不當(dāng)或賬號密碼泄露導(dǎo)致的信息安全問題，由操作人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。定期對醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.系統(tǒng)維護(hù)與管理安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理工作，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題。定期對醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行檢查和評估，根據(jù)系統(tǒng)運(yùn)行情況和業(yè)務(wù)需求，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)升級和優(yōu)化，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和兼容性。加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)商和技術(shù)支持人員的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)獲取系統(tǒng)更新信息和技術(shù)支持，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3.信息安全管理建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息安全管理制度，加強(qiáng)信息安全防護(hù)措施，防止醫(yī)療保險(xiǎn)信息泄露、篡改和丟失。對涉及醫(yī)療保險(xiǎn)信息的計(jì)算機(jī)設(shè)備、存儲介質(zhì)等進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)置訪問權(quán)限，防止無關(guān)人員接觸和使用。定期開展信息安全培訓(xùn)和教育活動，提高全體人員的信息安全意識，防范信息安全風(fēng)險(xiǎn)。

七、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制建立健全門診部醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織對門診部醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室定期對科室醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范情況、費(fèi)用控制情況等，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促科室進(jìn)行整改。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督舉報(bào)。對舉報(bào)投訴事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。2.考核指標(biāo)與方法制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、參保人員滿意度等方面的指標(biāo)。考核方法采用定期考核與不定期考核相結(jié)合、定量考核與定性考核相結(jié)合的方式。定期考核每季度進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)工作需要隨時(shí)開展?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人的績效考核、評先評優(yōu)等掛鉤，對醫(yī)療保險(xiǎn)工作成績突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。3.違規(guī)處理措施對于違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的行為，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：對違規(guī)科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，責(zé)令其限期整改。對違規(guī)行為情節(jié)較輕的，扣減科室和個(gè)人相應(yīng)的績效考核分?jǐn)?shù)，并取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格。對違規(guī)行為情節(jié)較重的，除扣減績效考核分?jǐn)?shù)和取消評先評優(yōu)資格外，