醫(yī)院感染管理手冊(cè)最好版本?一、醫(yī)院感染管理概述（一）醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

（二）醫(yī)院感染管理的目的有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的健康。

（三）醫(yī)院感染管理的意義1.降低患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.減少醫(yī)院的醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)。3.合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。

二、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科等部門(mén)的負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.人員配備：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，配備適量的醫(yī)院感染管理專職人員。2.職責(zé)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行調(diào)查分析，并實(shí)施有效的控制措施。對(duì)本科室的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放，做好登記，交醫(yī)院統(tǒng)一處理。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和考核，提高本科室人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)和技能。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)類型1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等。

（二）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查，分析感染的危險(xiǎn)因素，提出控制措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室等重點(diǎn)部門(mén)，定期進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。對(duì)壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等滅菌設(shè)備進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。

（三）監(jiān)測(cè)資料的收集、整理與分析1.醫(yī)院感染管理部門(mén)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)資料的收集、整理和分析工作。2.定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等統(tǒng)計(jì)圖表，找出醫(yī)院感染的高發(fā)科室、高危因素等。3.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。

四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒、滅菌與隔離1.消毒與滅菌原則根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌方法。根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法。2.消毒方法物理消毒法：如熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等?；瘜W(xué)消毒法：如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、戊二醛等消毒劑的使用。3.滅菌方法壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的物品，如手術(shù)器械、敷料等。環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐熱、不耐濕的物品，如電子儀器、光學(xué)儀器等。4.隔離措施對(duì)感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染的傳播。根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。

（二）無(wú)菌技術(shù)1.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌衣。2.無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌容器、無(wú)菌包內(nèi)，保持干燥、清潔，注明滅菌日期、有效期。3.取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗，無(wú)菌物品一經(jīng)取出，雖未使用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。4.操作過(guò)程中，應(yīng)保持無(wú)菌區(qū)域不被污染，避免交叉感染。

（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理。4.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間、處置方法等信息。

（四）抗感染藥物合理應(yīng)用1.醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物合理應(yīng)用的管理制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗感染藥物合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)。2.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗感染藥物。3.嚴(yán)格掌握抗感染藥物的使用指征，避免無(wú)指征使用、預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等不合理用藥情況。4.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)抗感染藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥行為。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制（一）醫(yī)院感染暴發(fā)定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流程1.報(bào)告臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.處置醫(yī)院感染管理部門(mén)組織相關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，制定控制措施。對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，防止感染的進(jìn)一步傳播。對(duì)污染的環(huán)境、物品進(jìn)行消毒處理，對(duì)可能被污染的物品進(jìn)行檢測(cè)。及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的使用方案，避免盲目使用廣譜抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，防止類似事件的再次發(fā)生。

六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)（一）防護(hù)原則1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)診療工作中可能接觸的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。2.防護(hù)措施應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，即認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

（二）防護(hù)措施1.接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。2.接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服。當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)后，應(yīng)及時(shí)洗手和消毒。

（三）職業(yè)暴露后的處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2.如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，進(jìn)行職業(yè)暴露登記，評(píng)估暴露級(jí)別和暴露源的病毒載量水平。5.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等，并定期進(jìn)行隨訪和檢測(cè)。

七、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識(shí)，如消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法與數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制。5.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)。

（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)。2.專題講座：針對(duì)不同的培訓(xùn)內(nèi)容，邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座。3.現(xiàn)場(chǎng)演示：對(duì)消毒、滅菌等操作技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示。4.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。

（四）考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可以采用考試、撰寫(xiě)心得體會(huì)、實(shí)際操作等。2.考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效、晉升等掛鉤，以提高醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)的積極性和主動(dòng)性。3.對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。

八、醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率2.醫(yī)院感染漏報(bào)率3.醫(yī)院感染部位構(gòu)成比4.抗菌藥物使用率5.抗菌藥物合理使用率6.消毒滅菌合格率7.醫(yī)療廢物規(guī)范處置率

（二）質(zhì)量改進(jìn)措施1.定期對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行分析，查找存在的問(wèn)題。2.根據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并組