關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)通知?各科室：

為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者就醫(yī)安全，經(jīng)醫(yī)院研究決定，成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、委員會(huì)組成人員1.主任委員：[主任委員姓名]2.副主任委員：[副主任委員姓名]3.委員：[各委員姓名]

具體人員名單見附件1。

二、委員會(huì)職責(zé)1.制定和修訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度等，確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)有章可循、規(guī)范有序。定期對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量管理制度進(jìn)行評(píng)估和修訂，及時(shí)適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)要求的變化，保證制度的科學(xué)性、合理性和有效性。2.組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和考核工作制定醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃，定期組織開展全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)，檢查內(nèi)容涵蓋醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制等各個(gè)方面。運(yùn)用科學(xué)合理的評(píng)估方法，對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估，分析存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性的改進(jìn)措施和建議。建立醫(yī)療質(zhì)量考核機(jī)制，根據(jù)檢查和評(píng)估結(jié)果，對(duì)各科室及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與科室績效、個(gè)人晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，激勵(lì)科室和醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)地提高醫(yī)療質(zhì)量。3.協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療糾紛對(duì)于醫(yī)療過程中出現(xiàn)的疑難復(fù)雜醫(yī)療質(zhì)量問題，組織相關(guān)專家進(jìn)行討論和分析，制定解決方案，指導(dǎo)科室采取有效措施加以改進(jìn)，避免類似問題再次發(fā)生。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析和鑒定，提出處理意見和防范措施，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。4.開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育工作制定醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全院醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)、醫(yī)療安全知識(shí)、診療新技術(shù)等方面的培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，開展專項(xiàng)培訓(xùn)和針對(duì)性教育，幫助醫(yī)務(wù)人員掌握正確的診療方法和操作技能，規(guī)范醫(yī)療行為。5.推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)關(guān)注國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理的最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，借鑒先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和做法，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，提出改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的新思路、新方法和新舉措。定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的問題和不足，制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，并跟蹤評(píng)估改進(jìn)效果，不斷推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。

三、工作制度1.會(huì)議制度委員會(huì)定期召開會(huì)議，原則上每季度召開一次全體會(huì)議，如有特殊情況可臨時(shí)召開。會(huì)議由主任委員或委托副主任委員主持。會(huì)議主要內(nèi)容包括總結(jié)上一階段醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，分析存在的問題，討論研究解決方案；審議醫(yī)療質(zhì)量管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的修訂；部署下一階段醫(yī)療質(zhì)量管理工作任務(wù)等。委員會(huì)成員應(yīng)按時(shí)參加會(huì)議，如有特殊情況不能參會(huì)，應(yīng)提前向主任委員請(qǐng)假。會(huì)議應(yīng)做好記錄，形成會(huì)議紀(jì)要，經(jīng)主任委員審核后印發(fā)各科室，并報(bào)送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。2.檢查制度委員會(huì)制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法、標(biāo)準(zhǔn)和頻次。檢查人員應(yīng)嚴(yán)格按照檢查方案進(jìn)行檢查，確保檢查結(jié)果客觀、公正、準(zhǔn)確。檢查過程中應(yīng)注重現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、數(shù)據(jù)分析等多種方式相結(jié)合，全面了解科室醫(yī)療質(zhì)量工作實(shí)際情況。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與科室溝通反饋，下達(dá)書面整改通知書，明確整改要求和期限。科室應(yīng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并按時(shí)將整改情況書面報(bào)告委員會(huì)。委員會(huì)應(yīng)對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。3.評(píng)估考核制度建立科學(xué)合理的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估考核指標(biāo)體系，從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等多個(gè)維度對(duì)科室進(jìn)行全面評(píng)估考核。評(píng)估考核工作應(yīng)定期開展，每年度進(jìn)行一次綜合評(píng)估考核?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。將評(píng)估考核結(jié)果與科室績效分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)、學(xué)科建設(shè)等掛鉤，充分發(fā)揮評(píng)估考核的激勵(lì)和約束作用，促進(jìn)科室不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。4.信息反饋制度委員會(huì)應(yīng)及時(shí)收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，包括醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果、醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)分析、患者投訴意見等，并定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科室反饋。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的普遍性問題和突出風(fēng)險(xiǎn)隱患，應(yīng)及時(shí)發(fā)布預(yù)警信息，提醒各科室采取有效防范措施。各科室應(yīng)積極配合委員會(huì)的信息收集工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)療質(zhì)量工作動(dòng)態(tài)和存在的問題，共同推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

四、工作要求1.提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，關(guān)系到患者的健康和安全。各科室要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和措施?？剖抑魅巫鳛楸究剖裔t(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，要親自抓、負(fù)總責(zé)，定期組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)和要求，分析本科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決存在的問題，不斷提高本科室醫(yī)療質(zhì)量水平。2.明確職責(zé)，協(xié)同配合委員會(huì)各成員要認(rèn)真履行職責(zé)，按照分工積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作。要加強(qiáng)溝通協(xié)作，相互支持配合，形成工作合力，共同推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作順利開展。各科室要積極配合委員會(huì)的工作，認(rèn)真落實(shí)委員會(huì)下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)和要求，主動(dòng)接受檢查和評(píng)估考核，對(duì)于存在的問題要及時(shí)整改到位。同時(shí)，要及時(shí)向委員會(huì)反饋本科室在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中遇到的困難和問題，以便委員會(huì)及時(shí)研究解決。3.嚴(yán)格落實(shí)，確保實(shí)效各科室要嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制定的制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量工作措施，確保醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行到位，醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范有序。委員會(huì)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的監(jiān)督檢查，對(duì)工作落實(shí)不到位、敷衍了事的科室和個(gè)人要進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。對(duì)因工作不力導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題頻發(fā)、造成嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，要依法依規(guī)追究責(zé)任。

希望各科室和全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹落實(shí)本通知精神，積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作，共同努力提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，為保障患者健康做出更大貢獻(xiàn)。

附件1：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單

[醫(yī)院名稱]

[通知日期]

附件1：

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單

一、主任委員[主任委員姓名]：醫(yī)院院長，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院行政管理工作，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)各項(xiàng)工作。

二、副主任委員1.[副主任委員姓名1]：業(yè)務(wù)副院長，協(xié)助院長抓好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和考核工作，指導(dǎo)各科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。2.[副主任委員姓名2]：醫(yī)務(wù)科科長，負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)科日常管理工作，協(xié)助委員會(huì)制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，組織協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，及時(shí)向委員會(huì)反饋醫(yī)療質(zhì)量工作動(dòng)態(tài)和問題。3.[副主任委員姓名3]：護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)護(hù)理部日常管理工作，在委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理服務(wù)水平，確?；颊咦o(hù)理安全。

三、委員1.[委員姓名1]：質(zhì)控辦主任，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室日常工作，協(xié)助委員會(huì)開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和考核工作，收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，為委員會(huì)決策提供依據(jù)。2.[委員姓名2]：臨床科室主任代表，[具體科室名稱1]主任，熟悉本科室業(yè)務(wù)工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)所在科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，積極參與委員會(huì)組織的各項(xiàng)活動(dòng)，反饋本科室醫(yī)療質(zhì)量工作情況和建議。3.[委員姓名3]：臨床科室主任代表，[具體科室名稱2]主任，[詳細(xì)介紹該委員在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的職責(zé)和經(jīng)驗(yàn)等]4.[委員姓名4]：臨床科室副主任代表，[具體科室名稱3]副主任，協(xié)助科室主任做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參與委員會(huì)相關(guān)工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量問題的分析和整改落實(shí)情況的跟蹤。5.[委員姓名5]：臨床醫(yī)生代表，[具體科室名稱4]醫(yī)生，具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反饋臨床醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問題，提出改進(jìn)意見和建議。6.[委員姓名6]：臨床醫(yī)生代表，[具體科室名稱5]醫(yī)生，[闡述該委員在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用和優(yōu)勢(shì)]7.[委員姓名7]：臨床護(hù)士代表，[具體科室名稱6]護(hù)士長，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，提高護(hù)理質(zhì)量，參與委員會(huì)組織的護(hù)理質(zhì)量相關(guān)工作。8.[委員姓名8]：臨床護(hù)士代表，[具體科室名稱7]護(hù)士，[說明該委員在護(hù)理質(zhì)量管理方面的工作重點(diǎn)和貢獻(xiàn)]9.[委員姓名9]：藥劑科主任，負(fù)責(zé)藥劑科管理工作，確保藥品供應(yīng)質(zhì)量和合理用藥，參與委員會(huì)相關(guān)工作，提供藥學(xué)專業(yè)支持，協(xié)助解決醫(yī)療質(zhì)量工作中涉及的藥學(xué)問題。10.[委員姓名10]：檢驗(yàn)科主任，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科日常工作，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)量管理，參與委員會(huì)組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查中涉及