康復理療科醫(yī)院感染考核標準12?一、考核目的通過對康復理療科醫(yī)院感染管理工作的全面考核，確?？剖覈栏駡?zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)定，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康與安全。

二、考核依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《消毒管理辦法》3.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》4.《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》5.其他相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理標準、規(guī)范

三、考核范圍康復理療科的診療環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員操作、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染防控相關(guān)工作。

四、考核方法1.現(xiàn)場檢查：實地查看科室布局、消毒隔離措施落實情況、設(shè)備清潔消毒等。2.查閱資料：檢查醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、記錄、監(jiān)測報告等。3.人員訪談：與醫(yī)務(wù)人員、患者進行交流，了解醫(yī)院感染防控知識知曉情況和執(zhí)行情況。

五、考核內(nèi)容及標準

組織管理（10分）1.科室醫(yī)院感染管理小組（3分）有明確的科室醫(yī)院感染管理小組職責，小組成員職責分工明確（1分）。定期召開醫(yī)院感染管理會議，至少每季度1次，有會議記錄（2分）。2.醫(yī)院感染管理制度（3分）制定并完善本科室醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程等，內(nèi)容符合相關(guān)要求（1分）。制度和操作規(guī)程能有效落實，并有相應(yīng)的監(jiān)督檢查記錄（2分）。3.人員培訓（4分）對科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識培訓，每年不少于4次，有培訓計劃、記錄及考核（2分）。新入職人員醫(yī)院感染知識培訓率達100%，有培訓記錄（2分）。

診療環(huán)境管理（20分）1.布局流程（5分）科室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有明顯標識（2分）。診療設(shè)備、物品擺放有序，便于清潔、消毒和使用（1分）。治療區(qū)域通風良好，能保證空氣清新（1分）。有足夠的洗手設(shè)施，位置合理，方便醫(yī)務(wù)人員使用，配備洗手液、干手設(shè)施等（1分）。2.清潔消毒（10分）診療區(qū)域每日進行清潔，地面濕式清掃，無污垢、雜物（2分）。物體表面、診療設(shè)備等每天進行清潔消毒，有消毒記錄（3分）。紫外線燈消毒有記錄，燈管強度監(jiān)測符合要求，每半年至少1次（2分）?？諝庀痉弦螅ㄆ谶M行空氣消毒效果監(jiān)測，有監(jiān)測報告（3分）。3.醫(yī)療廢物管理（5分）醫(yī)療廢物分類收集，標識清楚，放置于專用容器內(nèi)（2分）。醫(yī)療廢物交接登記完整，資料保存至少3年（2分）。醫(yī)療廢物及時轉(zhuǎn)運，暫存時間不超過48小時（1分）。

設(shè)備設(shè)施管理（15分）1.設(shè)備清潔消毒（10分）康復理療設(shè)備定期清潔消毒，有消毒記錄（5分）。重復使用的診療器械、器具和物品按照消毒供應(yīng)中心的要求進行清洗、消毒、滅菌，有記錄可查（5分）。2.設(shè)備維護保養(yǎng)（5分）設(shè)備有專人負責維護保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備性能，確保正常運行（3分）。對設(shè)備的維護保養(yǎng)有記錄（2分）。

醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范（30分）1.手衛(wèi)生（10分）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手依從性≥95%，有手衛(wèi)生監(jiān)測記錄（5分）。配備速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員在診療活動中隨時進行手消毒（2分）。手衛(wèi)生設(shè)施完好，能正常使用（3分）。2.無菌操作（10分）進行侵入性操作時嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作過程規(guī)范（5分）。無菌物品存放符合要求，有效期內(nèi)使用，有標識（3分）。一次性無菌醫(yī)療用品使用后及時毀形、消毒，按規(guī)定處理（2分）。3.隔離措施（5分）對感染患者或疑似感染患者采取隔離措施，有隔離標識，專人護理（3分）。醫(yī)務(wù)人員接觸隔離患者時做好個人防護，防護用品使用正確（2分）。4.職業(yè)暴露防護（5分）醫(yī)務(wù)人員知曉職業(yè)暴露的危險因素，掌握職業(yè)暴露的預(yù)防和處理措施（3分）。發(fā)生職業(yè)暴露后及時進行報告、處理，有記錄（2分）。

醫(yī)院感染監(jiān)測（15分）1.病例監(jiān)測（5分）及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理部門，漏報率為0（3分）。對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查分析，采取有效控制措施，有記錄（2分）。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（5分）按照規(guī)定的頻次和項目進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，如空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測結(jié)果符合標準要求（3分）。對監(jiān)測不合格項目及時進行整改，有整改記錄（2分）。3.消毒滅菌效果監(jiān)測（5分）對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，如紫外線燈強度、消毒劑濃度、滅菌物品生物監(jiān)測等，結(jié)果符合要求（3分）。對監(jiān)測不合格情況及時分析原因，采取措施改進，有記錄（2分）。

六、考核評分細則

|考核項目|考核內(nèi)容|分值|評分標準|得分||::|::|::|::|::||組織管理|科室醫(yī)院感染管理小組|3|職責不明確扣0.5分；未定期召開會議或無會議記錄扣1分||||醫(yī)院感染管理制度|3|制度不完善扣0.5分；未有效落實或無監(jiān)督檢查記錄扣1分||||人員培訓|4|培訓次數(shù)不足扣1分；無培訓計劃、記錄或考核扣1分；新入職人員培訓率未達100%扣1分|||診療環(huán)境管理|布局流程|5|布局不合理、分區(qū)不明確或標識不清扣1分；設(shè)備物品擺放混亂扣0.5分；通風不良扣0.5分；洗手設(shè)施不完善扣1分||||清潔消毒|10|地面未濕式清掃扣1分；物體表面及設(shè)備未清潔消毒或無記錄扣1.5分；紫外線燈消毒記錄不全或燈管強度不符合要求扣1分；空氣消毒不符合要求或無監(jiān)測報告扣1.5分||||醫(yī)療廢物管理|5|分類收集不規(guī)范或標識不清扣1分；交接登記不完整扣1分；醫(yī)療廢物未及時轉(zhuǎn)運扣1分|||設(shè)備設(shè)施管理|設(shè)備清潔消毒|10|設(shè)備未定期清潔消毒或無記錄扣2.5分；重復使用物品處理不符合要求扣2.5分||||設(shè)備維護保養(yǎng)|5|無專人負責扣1分；未定期檢查設(shè)備性能或無記錄扣1分|||醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范|手衛(wèi)生|10|洗手依從性不達標扣2.5分；手衛(wèi)生設(shè)施損壞扣1分；未配備速干手消毒劑扣1分；無手衛(wèi)生監(jiān)測記錄扣2分||||無菌操作|10|侵入性操作不規(guī)范扣2.5分；無菌物品存放不符合要求扣1.5分；一次性無菌醫(yī)療用品處理不當扣1分||||隔離措施|5|未采取隔離措施或隔離標識不清扣1.5分；醫(yī)務(wù)人員防護用品使用不正確扣1分||||職業(yè)暴露防護|5|醫(yī)務(wù)人員不知曉相關(guān)知識或措施扣1.5分；發(fā)生職業(yè)暴露后未及時報告、處理或無記錄扣1分|||醫(yī)院感染監(jiān)測|病例監(jiān)測|5|未及時上報病例扣1.5分；漏報扣1.5分；未進行調(diào)查分析或無記錄扣1分||||環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測|5|未按規(guī)定監(jiān)測扣1.5分；監(jiān)測結(jié)果不合格且未整改扣1.5分；無整改記錄扣1分||||消毒滅菌效果監(jiān)測|5|未按規(guī)定監(jiān)測扣1.5分；監(jiān)測結(jié)果不合格且未改進扣1.5分；無改進記錄扣1分||

七、考核結(jié)果處理1.考核得分≥90分為優(yōu)秀，科室在醫(yī)院感染管理方面表現(xiàn)突出，應(yīng)予以表揚，并總結(jié)經(jīng)驗在全院推廣。2.8089分為良好，科室基本能按照醫(yī)院感染管理要求開展工作，存在一些小問題，需提出整改意見，督促科室及時改進。3.6079分為合格，科室醫(yī)院感染管理工作存在較多問題，需限期整改，整改完成后進行復查