醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度及流程?一、引言醫(yī)囑查對制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，對于確?；颊甙踩?、準確執(zhí)行醫(yī)療護理措施具有關鍵意義。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度和核對流程，能夠有效避免因醫(yī)囑錯誤、遺漏或執(zhí)行不當而引發(fā)的醫(yī)療事故，保障患者的治療效果和醫(yī)療安全。

二、醫(yī)囑查對制度

（一）定義醫(yī)囑查對制度是指在醫(yī)療活動中，對醫(yī)生下達的醫(yī)囑進行嚴格核對、確認和執(zhí)行的一系列規(guī)定和流程，以確保醫(yī)囑準確無誤地傳達給患者并得到正確執(zhí)行。

（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24小時以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止時間方為失效，并需注明間隔時間。臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行即失效。

（三）醫(yī)囑查對的原則1.準確性原則：確保醫(yī)囑內(nèi)容準確無誤，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等。2.及時性原則：在醫(yī)囑下達后及時進行查對，確保執(zhí)行的及時性。3.雙人核對原則：重要醫(yī)囑需由兩人以上核對，以減少差錯。4.全面核對原則：對醫(yī)囑的各個要素進行全面核對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行單、藥品等。

（四）醫(yī)囑查對的流程

1.醫(yī)囑下達時的查對醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士應及時接收。接收醫(yī)囑時，護士應仔細閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，確認無誤后在醫(yī)囑單上簽名。對于新入院患者，責任護士應在患者入院后及時與醫(yī)生溝通，了解患者病情及醫(yī)囑情況，對醫(yī)囑進行初步核對。護士在接收醫(yī)囑時，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問或不清晰之處，應及時與醫(yī)生溝通，核實清楚后方可執(zhí)行。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄時的查對護士應將醫(yī)囑準確轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，如輸液卡、服藥單、注射單等。轉(zhuǎn)抄時應再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，確保轉(zhuǎn)抄準確無誤。轉(zhuǎn)抄完成后，護士應在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上簽名，并注明轉(zhuǎn)抄時間。對于長期醫(yī)囑，應在執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間的起始日期和時間間隔；對于臨時醫(yī)囑，應注明執(zhí)行時間。

3.醫(yī)囑執(zhí)行前的查對執(zhí)行醫(yī)囑前，護士應再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、藥物名稱、劑量、用法、時間等。核對患者身份，采用至少兩種方式進行身份識別，如姓名、床號、住院號等，確認患者身份無誤后執(zhí)行醫(yī)囑。對于需要兩人核對的醫(yī)囑，如輸血、特殊用藥等，應由兩名護士分別核對醫(yī)囑內(nèi)容和患者身份，核對無誤后共同簽名。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑與患者病情不符或存在疑問，應立即停止執(zhí)行，并及時與醫(yī)生溝通，核實醫(yī)囑的準確性。

4.醫(yī)囑執(zhí)行后的查對執(zhí)行醫(yī)囑后，護士應在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間，并簽名。對于使用過的藥品、器械等，應在相應記錄上注明使用情況，如藥品的名稱、劑量、使用時間等。定期對執(zhí)行后的醫(yī)囑進行檢查，查看醫(yī)囑是否按時執(zhí)行、執(zhí)行效果如何等，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。護士應將執(zhí)行后的醫(yī)囑單按規(guī)定整理、歸檔，以便日后查閱和核對。

5.醫(yī)囑重整時的查對當患者的長期醫(yī)囑調(diào)整較多或在轉(zhuǎn)科、手術等情況下需要重整醫(yī)囑時，護士應按照醫(yī)囑重整的規(guī)范進行操作。重整醫(yī)囑時，應在原醫(yī)囑的最后一行下面劃一紅線，在紅線下用紅筆注明"重整醫(yī)囑"及日期。將未停止的長期醫(yī)囑按原日期順序抄錄在紅線下，核對無誤后簽名。如有新開的長期醫(yī)囑，應按新開醫(yī)囑的要求執(zhí)行和查對。

6.醫(yī)囑停止時的查對醫(yī)生開具停止醫(yī)囑后，護士應及時停止相應的執(zhí)行單上的醫(yī)囑執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上注明停止日期和時間，簽名。核對停止醫(yī)囑的準確性，確保與醫(yī)生的意圖一致，避免誤停或漏停醫(yī)囑。將停止的醫(yī)囑進行標記，以便與繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑區(qū)分開來，并在護理記錄中做好相應說明。

（五）醫(yī)囑查對的頻次1.每天由專人負責核對醫(yī)囑本上的醫(yī)囑與電腦系統(tǒng)中的醫(yī)囑是否一致，確保醫(yī)囑的準確性和完整性。2.每班護士在執(zhí)行醫(yī)囑前、后均應進行查對，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。3.每周對所有患者的醫(yī)囑進行一次全面核對，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及醫(yī)囑單的書寫質(zhì)量。4.在患者轉(zhuǎn)科、手術、出院等情況下，應進行醫(yī)囑的全面核對和重整，確?；颊咴诓煌A段的醫(yī)囑準確銜接。

（六）醫(yī)囑查對的記錄1.建立醫(yī)囑查對登記本，詳細記錄醫(yī)囑查對的時間、內(nèi)容、核對人簽名等信息。2.對于醫(yī)囑查對過程中發(fā)現(xiàn)的問題，如醫(yī)囑錯誤、執(zhí)行疑問等，應在登記本上詳細記錄問題情況、處理措施及結果。3.醫(yī)囑查對登記本應妥善保存，保存期限應符合醫(yī)院檔案管理規(guī)定，以便日后查閱和追溯。

三、醫(yī)囑執(zhí)行、核對制度及流程

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度1.醫(yī)囑執(zhí)行的依據(jù)護士必須嚴格依據(jù)醫(yī)生下達的醫(yī)囑執(zhí)行各項治療和護理措施，不得擅自更改醫(yī)囑。對于口頭醫(yī)囑，護士應在執(zhí)行前復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。在搶救等特殊情況下，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士應邊執(zhí)行邊記錄，記錄內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。搶救結束后，醫(yī)生應及時補開醫(yī)囑。2.醫(yī)囑執(zhí)行的要求護士應按照醫(yī)囑的要求準確、及時地執(zhí)行各項治療和護理措施。對于有時間要求的醫(yī)囑，如術前醫(yī)囑、特殊檢查前醫(yī)囑等，應嚴格按時執(zhí)行。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，護士應遵守操作規(guī)程，確保操作安全、有效。如注射、輸液、給藥等操作，應嚴格遵守無菌技術原則和查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑后，護士應及時觀察患者的反應，如生命體征、癥狀、體征等變化，評估醫(yī)囑執(zhí)行效果，并做好相應記錄。3.醫(yī)囑執(zhí)行的監(jiān)督與管理護士長應定期檢查護士的醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑執(zhí)行的準確性、及時性、完整性等。發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，并做好記錄。護理部應不定期對各科室的醫(yī)囑執(zhí)行情況進行抽查，對存在的問題進行通報，并提出改進意見。醫(yī)院應建立醫(yī)囑執(zhí)行情況的考核機制，將醫(yī)囑執(zhí)行情況納入護士績效考核內(nèi)容，激勵護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。

（二）醫(yī)囑核對制度1.核對的范圍包括醫(yī)囑單、執(zhí)行單、藥品、器械、輸血等與醫(yī)囑執(zhí)行相關的所有環(huán)節(jié)。核對醫(yī)囑的準確性，包括藥物名稱、劑量、用法、時間、頻次等是否正確；核對患者身份，確保醫(yī)囑執(zhí)行對象準確無誤；核對執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑是否按時執(zhí)行、執(zhí)行效果如何等。2.核對的流程醫(yī)囑下達后核對：護士接收醫(yī)囑后，按照醫(yī)囑查對流程進行初步核對，確認無誤后簽名接收。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄核對：轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，確保轉(zhuǎn)抄準確，并在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上簽名注明轉(zhuǎn)抄時間。醫(yī)囑執(zhí)行前核對：執(zhí)行醫(yī)囑前，再次核對醫(yī)囑內(nèi)容和患者身份，采用至少兩種方式進行身份識別，無誤后執(zhí)行醫(yī)囑，兩人核對的醫(yī)囑共同簽名。醫(yī)囑執(zhí)行后核對：執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間并簽名，檢查執(zhí)行效果并記錄。定期核對：每天專人核對醫(yī)囑本與電腦系統(tǒng)醫(yī)囑，每周全面核對所有患者醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科、手術、出院等時進行醫(yī)囑重整核對。3.核對的記錄與反饋建立醫(yī)囑核對登記本，詳細記錄核對時間、內(nèi)容、核對人簽名等。對于核對中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)生溝通解決，并記錄問題情況、處理措施及結果。將核對結果及問題反饋情況定期總結分析，持續(xù)改進醫(yī)囑核對工作。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行、核對的流程示例

1.長期醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達長期醫(yī)囑。護士接收醫(yī)囑，仔細閱讀并初步核對，確認無誤后在醫(yī)囑單上簽名。護士將長期醫(yī)囑準確轉(zhuǎn)抄至相應執(zhí)行單，如輸液卡、服藥單等，轉(zhuǎn)抄時再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，轉(zhuǎn)抄完成后在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上簽名注明轉(zhuǎn)抄時間。執(zhí)行長期醫(yī)囑前，護士再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，采用至少兩種方式識別患者身份，確認無誤后執(zhí)行醫(yī)囑，在執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行長期醫(yī)囑過程中，護士密切觀察患者反應，評估執(zhí)行效果。執(zhí)行長期醫(yī)囑后，護士在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上再次注明執(zhí)行時間并簽名，整理相關記錄。每周對長期醫(yī)囑執(zhí)行情況進行全面核對，檢查醫(yī)囑執(zhí)行的準確性、及時性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2.臨時醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達臨時醫(yī)囑。護士接收臨時醫(yī)囑，認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確認無誤后在醫(yī)囑單上簽名。對于需立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑（st），護士在核對患者身份后立即執(zhí)行，執(zhí)行后在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間并簽名。對于有時間要求的臨時醫(yī)囑，護士按照規(guī)定時間執(zhí)行，執(zhí)行前再次核對醫(yī)囑和患者身份，執(zhí)行后做好記錄。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，護士及時觀察患者反應，向醫(yī)生匯報執(zhí)行效果。每天對臨時醫(yī)囑執(zhí)行情況進行檢查，確保醫(yī)囑按時執(zhí)行，核對醫(yī)囑單與執(zhí)行單的一致性。

3.備用醫(yī)囑執(zhí)行流程長期備用醫(yī)囑（prn）醫(yī)生下達長期備用醫(yī)囑，注明使用間隔時間等。護士接收醫(yī)囑后進行核對并轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單，注明相關信息。當患者需要使用時，護士核對醫(yī)囑和患者身份，確認符合使用條件后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間、患者情況等，在醫(yī)囑單和執(zhí)行單上簽名。使用后按規(guī)定觀察患者反應，向醫(yī)生匯報。定期檢查長期備用醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確保符合規(guī)定。臨時備用醫(yī)囑（sos）醫(yī)生下達臨時備用醫(yī)囑。護士接收醫(yī)囑后核對并記錄，注明有效時間。在12小時內(nèi)患者需要時，護士核對醫(yī)囑和患者身份后執(zhí)行，執(zhí)行后按要求記錄，過期未執(zhí)行則醫(yī)囑失效，在醫(yī)囑單上注明。

四、醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度的培訓與考核

（一）培訓1.新入職護士培訓新入職護士上崗前，應進行系統(tǒng)的醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度培訓。培訓內(nèi)容包括制度的目的、意義、具體流程、操作規(guī)范等。通過理論授課、案例分析、模擬操作等方式，使新護士熟悉醫(yī)囑查對的各個環(huán)節(jié)和要求，掌握正確的執(zhí)行、核對方法。2.定期培訓科室應定期組織護士進行醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度的培訓，每月至少一次。培訓內(nèi)容結合實際工作中出現(xiàn)的問題進行更新和強化。邀請醫(yī)院的專家或經(jīng)驗豐富的護士進行授課，分享醫(yī)囑查對的經(jīng)驗和技巧，提高護士的業(yè)務水平。3.專項培訓根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理要求或科室的實際情況，適時開展醫(yī)囑查對制度的專項培訓。如在發(fā)生醫(yī)囑差錯事件后，及時組織培訓，分析原因，加強防范措施。針對新的醫(yī)療技術、藥品使用等情況，開展相關的醫(yī)囑查對專項培訓，確保護士能夠準確執(zhí)行和核對相關醫(yī)囑。

（二）考核1.理論考核定期對護士進行醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度的理論考核，每季度一次?？己藘?nèi)容包括制度的條款、流程、操作要點等。理論考核采用閉卷考試的形式，題型包括選擇題、填空題、簡答題等，全面考查護士對制度的掌握程度。2.操作考核不定期進行醫(yī)囑執(zhí)行和核對的操作考核，重點考核護士在實際工作中的操作規(guī)范性和準確性。操作考核可模擬真實的醫(yī)囑執(zhí)行場景，讓護士進行醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行前核對、執(zhí)行操作、執(zhí)行后核對等操作，由考核人員進行現(xiàn)場評估和打分。3.考核結果應用將考核結果與護士的績效考核、評優(yōu)評先等掛鉤。對于考核成績優(yōu)秀的護士給予表彰和獎勵，激勵護士積極學習和遵守醫(yī)囑查對制度。對于考核不合格的護士，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。如多次考核不合格，應采取相應的管理措施，如調(diào)整工作崗位等，以確保醫(yī)囑查對制度的嚴格執(zhí)行。

五、醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度的監(jiān)督與持續(xù)改進

（一）監(jiān)督1.科室自查護士長應每天對本科室護士的醫(yī)囑執(zhí)行和查對情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄。定期組織科室護士進行醫(yī)囑查對制度的自查自糾活動，對存在的問題進行分析討論，提出改進措施。2.護理部檢查護理部定期對各科室的醫(yī)囑查對制度執(zhí)行情況進行檢查，每月至少一次。檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑查對登記本、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄等。通過現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問護士等方式，全面了解科室醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并督促整改。3.醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查醫(yī)院質(zhì)量控制部門不定期對醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況進行抽查，將其納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核指標體系。檢查結果作為科室和個人醫(yī)療質(zhì)量評價的重要依據(jù)，對存在嚴重問題的科室和個人進行嚴肅處理。

（二）持續(xù)改進1.問題分析與總結定期對醫(yī)囑查對制度執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進行分析總結，找出問題的根源，如制度不完善、護士培訓不到位、工作流程不合理等。針對問題分析結果，制定相應的改進措施，明確責任人和整改時間。2.制度優(yōu)化根據(jù)問題分析和總結的結果，對醫(yī)囑查對制度進行優(yōu)化和完善。如修訂醫(yī)囑查對流程、補充相關操作規(guī)范、