手術記錄及術后首次病程書寫制度74824?一、制度目的手術記錄及術后首次病程記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，對于準確反映手術過程、術后患者情況及指導后續(xù)治療具有關鍵作用。本制度旨在規(guī)范手術記錄及術后首次病程的書寫，確保醫(yī)療信息的完整性、準確性和及時性，提高醫(yī)療質量，保障患者安全。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有開展手術治療的科室及相關醫(yī)務人員。

三、手術記錄書寫規(guī)范

（一）書寫要求1.手術記錄應由手術者或第一助手在術后24小時內完成。特殊情況下，由術者指定的人員書寫，但術者必須在術后48小時內審核并簽名。2.手術記錄應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，內容要客觀、真實、準確、完整、及時，重點突出，層次分明。3.手術記錄應另頁書寫，在頁眉處注明"手術記錄"字樣，頁腳注明頁碼。

（二）內容及格式1.一般項目患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號。手術日期、手術時間、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者、助手、麻醉方法、麻醉醫(yī)師。2.手術經過手術體位：描述患者手術時所采取的體位，如仰臥位、俯臥位、側臥位等。皮膚消毒及鋪巾：記錄消毒范圍、消毒所用消毒劑名稱及鋪巾順序和方法。手術切口：詳細描述手術切口的部位、長度、層次及切開方式。手術步驟：按手術操作順序，詳細記錄手術過程中各個步驟的操作方法、所見情況、組織處理方式及重要解剖結構的顯露與保護等。對重要的手術操作，如血管吻合、神經修復、臟器切除等，應重點描述。術中出血：記錄術中出血總量、主要出血部位及止血方法。輸血情況：記錄輸血的種類、數(shù)量及輸血過程中有無不良反應。引流情況：記錄放置引流管的部位、名稱、數(shù)量及引流物的性質和大致量。手術中遇到的特殊情況及處理：如手術困難、意外損傷、變更手術方式等情況，應詳細記錄其發(fā)生原因、處理方法及效果。3.手術標本處理記錄切除標本的名稱、大小、數(shù)量及送檢情況，包括送病理檢查的標本部位及數(shù)量、標本的固定和送檢時間等。4.術中麻醉情況記錄麻醉誘導、維持過程是否平穩(wěn)，有無麻醉并發(fā)癥及處理措施。5.手術結束時情況記錄患者生命體征是否平穩(wěn)，傷口有無滲血、滲液，各種引流管是否通暢，包扎是否妥善等。

（三）示例手術記錄

患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，科別：[科室]，病房：[病房號]，床號：[床號]，住院病歷號：[病歷號]。

手術日期：[具體日期]，手術時間：[開始時間][結束時間]，術前診斷：[術前診斷內容]，術中診斷：[術中診斷內容]，手術名稱：[手術全稱]，手術者：[術者姓名]，助手：[助手姓名1]、[助手姓名2]......，麻醉方法：[麻醉方式]，麻醉醫(yī)師：[麻醉醫(yī)師姓名]。

患者取仰臥位，常規(guī)消毒腹部皮膚，范圍上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋中線，鋪無菌手術巾。取正中切口，長約[X]cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開腹膜進入腹腔。探查見：[詳細描述腹腔內情況，如肝臟、脾臟、胃腸道等臟器的外觀、有無腫物及粘連等]。

決定行[具體手術操作]，首先[描述第一步手術操作過程]，然后[按順序依次描述后續(xù)手術步驟]......在手術過程中，出血約[X]ml，主要通過[止血方法]止血。未輸血。于[具體部位]放置腹腔引流管[X]根。手術標本為[切除標本名稱]，大小約[長×寬×高]cm，數(shù)量為[X]個，已送病理檢查。

術中麻醉效果滿意，生命體征平穩(wěn)。手術結束時，傷口無滲血、滲液，腹腔引流管通暢，妥善包扎傷口。

手術者簽名：[簽名]記錄日期：[記錄日期]

四、術后首次病程書寫規(guī)范

（一）書寫要求1.術后首次病程記錄應由經治醫(yī)師在術后即時完成。2.書寫內容應重點突出患者術后的病情變化、治療措施及下一步計劃等。3.術后首次病程記錄應另頁書寫，在頁眉處注明"術后首次病程記錄"字樣，頁腳注明頁碼。

（二）內容及格式1.一般項目同手術記錄的一般項目。2.手術情況簡述手術名稱、手術過程是否順利、術中發(fā)現(xiàn)及處理情況、手術時間、術中出血量、輸血及輸液量、引流情況等。3.術后病情生命體征：記錄患者術后返回病房時的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)值，以及術后至病程記錄時生命體征的變化情況。意識狀態(tài)：描述患者意識是否清醒，有無嗜睡、煩躁、昏迷等異常情況。傷口情況：觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等，記錄傷口敷料的外觀及有無異味。如有引流管，記錄引流液的顏色、性質、量及引流是否通暢。呼吸道情況：對于全身麻醉術后患者，記錄呼吸道是否通暢，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等情況，肺部聽診有無異常呼吸音。循環(huán)系統(tǒng)情況：觀察患者有無心悸、胸悶、胸痛等癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，查看有無心律失常、心力衰竭等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)情況：了解患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，腸鳴音是否正常，胃腸減壓引流液的情況等。泌尿系統(tǒng)情況：觀察患者有無尿潴留、血尿等情況，記錄尿量及尿液顏色、性質，留置導尿管是否通暢。神經系統(tǒng)情況：評估患者肢體活動、感覺、肌力等情況，有無頭痛、頭暈、抽搐等神經系統(tǒng)癥狀。4.術后處理措施醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄術后已執(zhí)行的醫(yī)囑內容，如藥物治療、吸氧、心電監(jiān)護等。傷口處理：說明傷口換藥的時間及方法，是否需要調整傷口敷料。引流管護理：描述引流管的護理措施，如保持引流管通暢、固定引流管、觀察引流液變化等，是否需要更換引流裝置或調整引流管位置。其他特殊處理：如術后鎮(zhèn)痛措施、康復治療等情況。5.下一步計劃病情觀察計劃：明確需要重點觀察的項目及觀察頻率，如生命體征、傷口情況、引流液變化等。治療計劃：根據(jù)患者術后病情，制定后續(xù)的藥物治療方案、康復計劃、飲食及活動指導等。對于需要進一步檢查或會診的患者，說明具體的安排及目的。向患者及家屬告知的內容：記錄已向患者及家屬告知的術后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等內容，以及患者及家屬的反應。

（三）示例術后首次病程記錄

患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，科別：[科室]，病房：[病房號]，床號：[床號]，住院病歷號：[病歷號]。

手術日期：[具體日期]，手術名稱：[手術全稱]，手術過程順利，術中見[簡述術中發(fā)現(xiàn)情況]，手術時間：[開始時間][結束時間]，術中出血量約[X]ml，未輸血，輸液量約[X]ml。于[具體部位]放置引流管[X]根。

術后患者返回病房，生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，意識清醒。傷口敷料干燥，無滲血、滲液，引流管通暢，引出淡血性液體約[X]ml。患者呼吸道通暢，未訴咳嗽、咳痰等不適，肺部聽診呼吸音清。循環(huán)系統(tǒng)未見異常，無心悸、胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等表現(xiàn)，腸鳴音正常。泌尿系統(tǒng)留置導尿管通暢，尿液顏色清亮，量約[X]ml。神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常，肢體活動、感覺正常。

術后已執(zhí)行醫(yī)囑：給予心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、補液等治療。傷口換藥明日上午進行。保持引流管通暢，密切觀察引流液變化。

下一步計劃：1.病情觀察計劃：每30分鐘觀察生命體征1次，至平穩(wěn)后改為每小時觀察1次；密切觀察傷口及引流情況，記錄引流液的量、顏色及性質變化；觀察患者有無呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥的癥狀。2.治療計劃：繼續(xù)目前抗感染、補液治療，根據(jù)病情調整藥物劑量；明日根據(jù)傷口情況決定是否更換傷口敷料；指導患者術后早期床上活動，促進胃腸功能恢復。3.向患者及家屬告知的內容：已向患者及家屬告知術后注意事項，包括傷口護理、引流管的觀察、飲食及活動要求等，告知了可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如傷口感染、肺部感染、出血等及防范措施，患者及家屬表示理解。

經治醫(yī)師簽名：[簽名]記錄日期：[記錄日期]

五、質量控制與考核

（一）質量控制1.科室應定期對手術記錄及術后首次病程的書寫質量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)院醫(yī)務部門、質量管理部門應不定期對手術記錄及術后首次病程進行抽查，對存在的問題進行匯總分析，并反饋給相關科室及個人。

（二）考核標準1.完整性：手術記錄及術后首次病程記錄內容應完整，各項必填項目無遺漏。2.準確性：記錄內容應真實、準確，與手術實際情況及患者術后病情相符，數(shù)據(jù)準確無誤。3.及時性：手術記錄應在術后24小時內完成（特殊情況除外），術后首次病程記錄應在術后即時完成。4.規(guī)范性：書寫格式、用語應符合本制度及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求。

（三）獎懲措施1.對手術記錄及術后首次病程書寫質量高、符合要求的科室及個人，給予表揚和獎勵。2.對書寫不規(guī)范、存在嚴重質量問題的科室及個人，進行批評教育，并按照醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處罰，如績效扣分、暫停手術權限等。

六、培訓與教育1.醫(yī)院定期組織手術記錄及術后首次病程書寫規(guī)范的培訓，培訓對象包括全體手術科室醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師等。2.培訓內容包括相關制度解讀、書寫規(guī)范、示例分析等，通過理論授課、案例討論、模擬書寫等方式，提高醫(yī)務人員的書寫水平。3.科室內部應加強對年輕醫(yī)師的指導，安排經驗