2025/3/23Dr.HUBijie12025/3/23Dr.HUBijie1緊急行動起來，全面落實多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU多重耐藥菌感染的當(dāng)前形勢？2025/3/23Dr.HUBijie3“超級細菌”，是炒作嗎？是被忽悠了嗎？耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1巴西發(fā)現(xiàn)新超級細菌

已導(dǎo)致15人死，135人感染日本46人感染超級細菌：多重耐藥鮑曼不動桿菌2010年09月06日據(jù)日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌——多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。該醫(yī)院曾刻意隱瞞感染事件，導(dǎo)致日本首次出現(xiàn)大規(guī)模不動桿菌感染，日本警方遂決定傳喚該院醫(yī)生，展開調(diào)查。

9月2日，日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院向有關(guān)部門報告了感染情況，此時距離第一名感染者死亡已過去10個多月。去年8月，該院出現(xiàn)第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數(shù)升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關(guān)。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。今年5月，一名患者被送入重癥治療室，醫(yī)院檢測出其感染不動桿菌后，為防止傳染，曾一度封鎖治療室，進行消毒和細菌檢測。該院內(nèi)科病房也曾在一周時間內(nèi)停止接收新病人，試圖阻止病情蔓延。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏。2025/3/23Dr.HUBijie7感控專業(yè)人員，要學(xué)會看 細菌藥敏報告和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)！我國細菌耐藥形勢異常嚴峻多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。2025/3/23Dr.HUBijie9全球腸桿菌科產(chǎn)ESBL率的變化趨勢

SMART

研究（2003–2007）aCefepimeandcefepime/clavulanicacidusedtodetermineESBLstatus;ceftazidimeandcefotaximewith/withoutclavulanicacid

wereused2005–2007.AdaptedfromBadalR,etal.Posterpresentedat:48thAnnualICAAC;25–28October2008.PrevalenceofESBL-ProducingStrainsAmong18,845

E.coli,K.pneumoniae,andK.oxytocaIsolates2004aPrevalence,%Asia/PacificLatinAmericaMiddleEast/AfricaEuropeNorthAmerica045402003a2005200620073530252015105綠膿桿菌對多種抗菌藥物的耐藥性變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-20810家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動桿菌的敏感性變遷（CMSS）S%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%ImipenemMeropenemPip/tazoCef/sulb.CefepimeCeftazidimeCiprofloxacinAmikacin20082006200420032009年XX醫(yī)院ICU分離688株細菌的分布細菌數(shù)量(%)鮑曼不動桿菌21832銅綠假單胞菌13720金黃色葡萄球菌10215大腸埃希菌619肺炎克雷伯桿菌274嗜麥芽窄食單胞菌274屎腸球菌213凝固酶陰性葡萄球菌152洋蔥伯克霍爾德菌142糞腸球菌142陰溝腸桿菌112奇異變形桿菌71其它3441鮑曼2銅綠3金葡4大腸排名前4位細菌2009年ICU與非ICU金葡菌耐藥率比較（%R）2005-2009年大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率變化43.6%45.6%48%63.3%65%2006年2007年2008年2009年2005年18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年ICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)的血流感染CA-BSI插管相關(guān)的尿路感染CA-UTI多重耐藥菌感染MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak感染管理：向ICU進軍！

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物2025/3/23Dr.HUBijie18美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI2025/3/23Dr.HUBijie19新起點：五百萬生命運動

增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)【熱點】關(guān)注頻繁手接觸物體表面的去污染2025/3/23Dr.HUBijie21全球患者安全聯(lián)盟-行動項目2005年CleanCareissafercare2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗擊細菌耐藥衛(wèi)生行政部門對多重耐藥菌的動作衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號中國的行動方案衛(wèi)生行業(yè)科研專項經(jīng)費

項目實施方案（2011～2013）臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用

臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染流行病學(xué)研究臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防及控制研究臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染實時監(jiān)控與預(yù)警研究醫(yī)院感染多重耐藥菌菌株特性研究臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染治療策略研究抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評價體系建立和應(yīng)用研究【3年目標(biāo)】臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防及控制研究衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)－細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果和耐藥趨勢呂媛衛(wèi)生部抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)－抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測顏青衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)簡介吳安華耐藥菌感染的負擔(dān)和多重耐藥菌的監(jiān)控肖永紅監(jiān)測細菌耐藥－－關(guān)注多重耐藥及泛耐藥細菌徐英春NDM－1的實驗室檢測王輝細菌耐藥機制和分子流行病學(xué)俞云松提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，促進多重耐藥菌的控制李六億ICU物體表面清潔、消毒與多重耐藥菌控制胡必杰預(yù)防耐藥菌傳播：主動篩查－快速鑒定－隔離策略倪語星從美國第50屆ICAAC進展，思考中國控制多重耐藥菌的策略胡必杰WHO預(yù)防和控制細菌耐藥的Bundle司徒永康如何充分發(fā)揮ICU醫(yī)生在控制多重耐藥菌中的作用邱海波強化抗菌藥物管理應(yīng)對細菌耐藥陳佰義多重耐藥菌感染的治療策略曹彬產(chǎn)NDM－1泛耐藥腸桿科細菌

感染診療指南（試行版）1.定義與簡介2.病原與流行病學(xué)3.臨床特點4.實驗室診斷5.抗菌治療6.預(yù)防與控制7.其他預(yù)防與控制（一）加強產(chǎn)NDM－1細菌的監(jiān)測（二）加強抗菌藥物合理使用管理（三）加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.加強醫(yī)務(wù)人員感染控制教育、培訓(xùn)2.嚴格執(zhí)行無菌操作3．嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》4.加強對重點部門尤其是ICU物體表面的清潔、消毒5.隔離確診產(chǎn)NDM－1細菌感染或定植者，預(yù)防耐藥菌傳播預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物多重耐藥菌感染預(yù)防和控制指南（征求意見稿）

一、醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)加強對多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理二、加強醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌傳播的危險因素及預(yù)防措施的教育和培訓(xùn)三、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生四、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測與報告制度五、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播多重耐藥菌的定義一、醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門，應(yīng)加強對多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理每年根據(jù)多重耐藥菌感染流行和變化趨勢，調(diào)整本院預(yù)防和控制方法。ICU的建筑布局和流程要合理，床單位面積應(yīng)達到18M3。盡量減少或避免病室內(nèi)加床。在一些重要部門如ICU，應(yīng)保證上崗的護士數(shù)量，防止應(yīng)人數(shù)不足而影響感染預(yù)防和控制措施的實施。積極參與和支持地方和全國性關(guān)于耐藥菌監(jiān)控的相關(guān)項目，聯(lián)合抗擊新出現(xiàn)的或正在增長的多重耐藥菌。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)支持開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和干預(yù)研究，為我國科學(xué)預(yù)防和控制多重耐藥菌感染提供證據(jù)。地方衛(wèi)生行政部門和各省市醫(yī)院感染質(zhì)控中心，應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，促進醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行預(yù)防、控制多重耐藥菌感染的各項工作措施，保障醫(yī)療安全。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)支持2010年6月出版123個SOP二、加強醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌傳播的危險因素及預(yù)防措施的教育和培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染流行病學(xué)包括發(fā)病情況和危險因素、以及預(yù)防和控制措施等方面的知識培訓(xùn)。定期提供最新教育資料，包括多重耐藥菌預(yù)防策略和組織經(jīng)驗。強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施正確、有效的預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施。對于持續(xù)出現(xiàn)多重耐藥菌高發(fā)、干預(yù)措施執(zhí)行不力或依從性差的部門，可采取個人或部門反饋等形式，以提高教育培訓(xùn)效果。建議近期對醫(yī)務(wù)人員進行多重耐藥菌感染預(yù)防和控制的培訓(xùn)教育三、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生四、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測與報告制度逐步建立和完善多重耐藥菌的主動篩查制度。對于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素（從其他ICU轉(zhuǎn)入、接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染、留置各種插管如氣管插管或切開、合并慢性基礎(chǔ)疾病患者）的新入ICU的患者，尤其在多重耐藥菌檢出率較高的ICU，常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)本，接種于選擇培養(yǎng)基，確定是否存在多重耐藥菌（至少能檢測MRSA、CRE、CR-AB等三種重要菌）的感染或定植。微生物實驗室每年至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況，包括全院和特殊部門如ICU中多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢。定期統(tǒng)計目標(biāo)多重耐藥菌檢出率的變化，評價預(yù)防控制效果，以及確定是否需要額外的干涉措施。臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率重視對多重耐藥菌耐藥模式的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)新的耐藥機制和動向。應(yīng)建立機制確保微生物實驗室在檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員和臨床科室主任。三級綜合性醫(yī)院應(yīng)逐步建立和完善多重耐藥菌細菌庫，并能開展分子生物學(xué)分型，確定是否存在多重耐藥菌感染的暴發(fā)或流行。當(dāng)流行病學(xué)證據(jù)顯示工作人員為傳染源時，應(yīng)從相關(guān)人員中取鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的微生物標(biāo)本進行多重耐藥菌培養(yǎng)、檢測。對于頻繁檢出多重耐藥菌的部門，尤其流行病學(xué)證據(jù)提示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時，應(yīng)積極對環(huán)境如物體表面、公用設(shè)備，進行微生物采樣、培養(yǎng)和鑒定。為提高檢驗的敏感性和準確性，應(yīng)采用能檢出目標(biāo)多重耐藥菌的選擇培養(yǎng)基。44血培養(yǎng)送檢正確率逐年改善，血流感染（BSI）漏診病例減少2006年：采樣方法錯誤嚴重，懷疑有血流感染時，絕大多數(shù)醫(yī)院僅抽1次血標(biāo)本送培養(yǎng)，正確率不足20%2007年：大多醫(yī)院已經(jīng)有很大改善，全市平均雙份送檢率達到82.3%2008年：進一步改善，全市平均雙份送檢率高達98.6%2009年：僅2所醫(yī)院雙份血培養(yǎng)送檢率低于60%上海市19所醫(yī)院ICU環(huán)境采樣環(huán)境微生物監(jiān)測的重要工具選擇性顯色培養(yǎng)基主要監(jiān)測病原MRSAMDR-鮑曼MDR-銅綠2010年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌－鮑曼不動桿菌，PFGE結(jié)果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T92025/3/23Dr.HUBijie48對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒五、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：醫(yī)療機構(gòu)必須提供充足的手衛(wèi)生設(shè)施和用品。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑（ABHR）擦手。在多重耐藥菌檢出較多的部門如ICU內(nèi)，積極推廣含醇類速干手消毒劑和抗菌皂液。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期督查手衛(wèi)生實施狀況，包括記錄手衛(wèi)生依從性、醫(yī)務(wù)人員對“六步洗手法”知曉率、ABHR和皂液的消耗量。ICU內(nèi)在每一床旁放置ABHR，其消耗量應(yīng)達到每床日20ml以上。2007年上海市速干手消毒液消耗量

（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院國外文獻報告：24～75ml/d.床推行科學(xué)的監(jiān)測方法，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性：2009年皂液和快速手消毒液用量類型部門平均數(shù)百分位數(shù)25%50%90%皂液ICU37.6422.9033.9564.12病區(qū)8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病區(qū)3.951.353.438.512025/3/2351國外文獻報告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床常規(guī)項目(3)五、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（2）積極推行接觸隔離措施：所有病人均應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準預(yù)防措施，當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時，以及在很可能受到明顯定植源如燒傷創(chuàng)面?zhèn)鞑サ沫h(huán)境中工作時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩。在日常護理中，不推薦使用口罩防止多重耐藥菌從病人傳播到醫(yī)療保健人員。對于確定或高度疑似有目標(biāo)多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)標(biāo)準預(yù)防的基礎(chǔ)上，執(zhí)行“接觸隔離”的措施。目標(biāo)多重耐藥菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。隔離房間門口或病人床旁懸掛“接觸隔離標(biāo)識”，防止無關(guān)人員進入，并通報全科醫(yī)務(wù)人員知曉。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。接觸患者時應(yīng)穿隔離衣、戴手套，完成對多重耐藥菌感染或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專用，其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒?；颊咿D(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。當(dāng)實施床邊隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，多重耐藥菌感染病人安排在最后進行。進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況，多重耐藥菌感染或攜帶患者的標(biāo)本連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）目標(biāo)多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送，方后解除隔離。五、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（3）口腔衛(wèi)生用具2025/3/23Dr.HUBij