3、國際展望2025泌尿系結(jié)石病的經(jīng)濟(jì)學(xué)1、簡介在美國，成年男性的終生的結(jié)石患病率為13%,而成年女性為7%。因?yàn)槿绱烁叩幕疾÷?，結(jié)石疾病的醫(yī)療費(fèi)對總的醫(yī)療費(fèi)用有著顯著的影響。僅在美國，隨著結(jié)石疾病的患病率的增加，2000年的結(jié)石病的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)21億美元。其中9.71億美元用于結(jié)石患者的住院開支，6.07億美元用于結(jié)石患者的門診開支和醫(yī)生辦公開支4.90億美元用于結(jié)石患者的急診開支。因?yàn)榻Y(jié)石的高發(fā)年齡為20-60歲，所以還要加上該人群的誤全球性的。本章的目的在于評估在不同醫(yī)療系2、費(fèi)用構(gòu)成支出進(jìn)一步分為治療相關(guān)支出和預(yù)防相關(guān)支出(如評估和醫(yī)療管理)。當(dāng)Chandhoke等的國際經(jīng)濟(jì)研究發(fā)現(xiàn)：在不同國家，體外碎石，輸尿管鏡同時(shí)激光碎石的治療費(fèi)用差別最大達(dá)20倍。甚至在一個(gè)國家內(nèi)治療費(fèi)用著輸尿管鏡和體外碎石等治療的費(fèi)用在不同國家有顯著的差異呢?研究數(shù)據(jù)表明：輸尿管鏡在德國的費(fèi)用為160美元，而在瑞士則為1900美元。當(dāng)。而唯一導(dǎo)致治療費(fèi)用不同的現(xiàn)實(shí)原因是：(一)如果本國生產(chǎn)輸尿管鏡等設(shè)備的話，就可以較低的價(jià)格買入，這是成本大大降低；(二)該國支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如CMS,決定住院和外科手術(shù)的費(fèi)用，還決定醫(yī)生的薪水。片和實(shí)驗(yàn)室檢查。這進(jìn)一步增加了治療費(fèi)用，在美國估計(jì)每年每100000人中就有226人因結(jié)石病而入急診室就診。有著顯著的差異。美國和Sweden瑞典的住，住院率較低，分別為29%和38%,而在德國，69%的尿石癥患者住院治療。愛丁堡的西部總醫(yī)院的尿石癥的住院率為43.5%。10多年以前對4895位接受內(nèi)科治療的尿石癥患者的研究表明：平均住院時(shí)間為2.65天，平均住院費(fèi)用喂2153美元。最近美國泌尿系疾病項(xiàng)目的研究表明：2000年的平均住院時(shí)間為2.2天，即使是住院治療，最終也只有25%的病人需進(jìn)行外科治療。2704位病人的薈萃分析表明，遠(yuǎn)端的輸尿管結(jié)石的自然排石率為45%,中斷的為22%,近端的為12%。該研究還表明：結(jié)石的大小對自然排石有很大的影響，且2/3的結(jié)石在結(jié)石病癥狀出現(xiàn)后的4個(gè)星期自然排出。管結(jié)石，觀察治療節(jié)省1200美元；而對與近端輸尿管結(jié)石則能節(jié)省400試驗(yàn)(包括693為病人)的薈萃分析評價(jià)了藥物治療的價(jià)值。該分析表明：石率增加了69%(混合危險(xiǎn)比1.65,95%CI1.45-1.88)。5、外科治療國每100000人就有339-486人因結(jié)石疾病而進(jìn)行外科治療；數(shù)據(jù)同時(shí)數(shù)據(jù)類似),URS在CMS和CHCPE中分別為41%和42%,經(jīng)皮腎臟穿刺取石術(shù)(PCNL)分別為4%和6%。而外科治療的方法是根據(jù)多個(gè)因素決定的，這些因素包括結(jié)石的性質(zhì)(大小，位置和成分),腎臟/輸尿國的治療費(fèi)用是不精確的，也是沒有實(shí)際意義。Chandhoke調(diào)查了10個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)，發(fā)現(xiàn)SWL的費(fèi)用從373美元到9924美元，而URS從491美元到8108美元。在澳大利亞、德國、日本、英國和美國，SWL土耳其URS花費(fèi)更多。因此，在同一醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)最低本高效的方法確定SWL和URS的治療后無石率分別為35%和50%(p無明顯差別)。而在另一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中比較了在有癥狀的<=30mm的腎下極結(jié)石治療中SWL和PCNL的治療效果，結(jié)果PCNL的效果遠(yuǎn)優(yōu)于SWL(分別為95%瞻性的隨機(jī)的試驗(yàn)比較了SWL和PCNL治療含鈣腎結(jié)石的治療費(fèi)用；該試驗(yàn)中對49位患腎結(jié)石患者進(jìn)行了研究，每位患者的結(jié)石為中等大小，直徑在4-30mm之間，并對采用PCNL的21位病人和采用SWL的28位病人進(jìn)行了比較。結(jié)果表明采用SWL為首選的病人的平均治療費(fèi)用較低，但是1年后的隨訪結(jié)果表明，兩種方法的費(fèi)用差距減小了。另一個(gè)堆30為分別采用"tubeless"PCNL、“mini-PNCL”和標(biāo)準(zhǔn)的PCNL,結(jié)果表明“tubeless”PCNL為費(fèi)用-效果最高的方法。不是CT來評估治療后的無石率，無石率會(huì)更高。然而，May和Chandhoke等比較了在他們所在醫(yī)院SWL和PCNL治療單個(gè)低位腎結(jié)石的所需花費(fèi)(SWL為8213美元，PCNL為26622美元；包括復(fù)診和處理并發(fā)癥的花費(fèi)),同時(shí)他們依據(jù)一個(gè)已發(fā)表的薈萃分析比較了兩者的成功率。在他們的模型中，首次外科治療一旦失敗，隨后均采用PC下極<1cm和1-2cm的結(jié)石，采用SWL的費(fèi)用較低，而若采用PCNL費(fèi)用將分別在11099美元和12258美元；但對于>2cm的結(jié)石時(shí)，則是采用PCNL的費(fèi)用較低，仍在21059美元以下。因?yàn)樵谒麄兊臋C(jī)構(gòu)中，不伴有并發(fā)癥的PCNL的費(fèi)用低于15000美元，因此，作者認(rèn)為：對于腎下極單顆的直徑>2cm的結(jié)石，PCNL是費(fèi)用-效果最高的方法；而當(dāng)率較低。Chandhoke和其同事通過決策模型比較了在治療鹿角結(jié)石時(shí)SWL和PCNL的費(fèi)用-效果。印度弗洛爾醫(yī)學(xué)院的M,K.R.Jhon,G了當(dāng)?shù)夭捎瞄_放手術(shù)和PCNL治療直徑>6cm的鹿角結(jié)石的各自的費(fèi)用，研究結(jié)果尚未發(fā)表。該研究開始與1998年1月，與2002年12月結(jié)束，些均為干擾因素。而5年時(shí)間被作為可掙回主要醫(yī)療費(fèi)用的所需時(shí)間。在法的選擇，是開放手術(shù)還是經(jīng)皮穿刺手術(shù)，均由個(gè)人的會(huì)診醫(yī)生來決定。該研究對13位采用開放手術(shù)的病人和19位采用PCNL的病人進(jìn)行了分析，而且兩組病人均需同時(shí)采用SWL來獲得更好的結(jié)石清除率。而兩組病人的術(shù)前準(zhǔn)備工作需要3252克洛。開放手術(shù)和經(jīng)皮穿刺手術(shù)的麻醉費(fèi)用分別為2816克洛和2219克洛，手術(shù)操作過程費(fèi)用分別為1557克洛和4785克洛，手術(shù)總費(fèi)用分別為10040克洛和13172克洛，整個(gè)治療過程的總費(fèi)用分別為23126克洛和28752克洛。雖然該研究的數(shù)據(jù)未能反應(yīng)整個(gè)國家的特點(diǎn)，但是至少2.2%和12.1%,而需要全麻/局部腰麻的比率為94.3%和28.3%。另外，門診的常規(guī)治療手段，而對首發(fā)輸尿管結(jié)石URURS的高無石率，而SWL的復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致后續(xù)治療費(fèi)用的增加。Parker和其同事發(fā)現(xiàn)在美國URS較SWL費(fèi)用低6205美元，因?yàn)閁RS的成功率達(dá)91%,erSWL僅為55%。Wuet等同樣發(fā)現(xiàn)URS是更加低本高效的方法，因?yàn)槠錈o石率高達(dá)83.2%(84/101),而SWL僅為63.9% (76/119).目前一些決策分析被用來比較治療輸尿管結(jié)石的各種方法的他們對1988年到1994年之間出版的數(shù)據(jù)進(jìn)行了評估，結(jié)果表明URS的無石率為92%而SWL為74%;而平均治療費(fèi)用則是SWL較URS高21%。他們的模型考慮了并發(fā)癥的花費(fèi)，并假定首次治療失敗后的治療流程：首先采用SWL,失敗后則用URS,最后采用開放手術(shù)。通過該分析，SWL的治療費(fèi)用下降了1107美元，已接近URS的治療費(fèi)用。另一有Lotan和其同事利用決策分析對輸尿管遠(yuǎn)端、中斷和近端結(jié)石3種治療方法(觀察法，SWL和URS)的平均治療成功率，通過他們所在機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)評估了治療花費(fèi)。URS的治療費(fèi)用較SWL低(2645美元和4225美元);根據(jù)文獻(xiàn)回顧，URS治療中段和近段輸尿管結(jié)石療效較URS治療輸尿管各段結(jié)石所需費(fèi)用均低于SWL,兩種方法的治療近段calculi結(jié)石的費(fèi)用差別為1440美元，中段為1670美元，遠(yuǎn)段為1750低本高效的觀點(diǎn)來看，評估和日常藥物治療的花療的費(fèi)用，再者藥物治療要求日常服藥，而外科治療的次數(shù)則少之又少。每年的藥物治療的費(fèi)用高達(dá)508美元將近一次URS(4185美元)或者SWL(6697美元)的費(fèi)用的10%。在英國，藥物治療的補(bǔ)助較高，使每年藥療費(fèi)用僅98美元，與URS(3442美元)和SWL(1462美元)相比，僅為外科方法平均費(fèi)用的4%。根據(jù)MEPS的數(shù)據(jù)，對美國1996-1998間每年的治療泌尿結(jié)石的處方藥的支出從400萬美元上升至1400萬美元。除了藥療外，增加水的攝要因素，如1、單一的飲食調(diào)節(jié)就能減少結(jié)石形成率，而大多的藥物治療方案包括飲食調(diào)節(jié)。2、每年僅有10%-20%的新發(fā)結(jié)石的病人有癥狀，療評估和管理的低本高效性，建立了利用先前發(fā)表的國際成本調(diào)查來分析的決策樹模型。結(jié)果表明：對于首發(fā)結(jié)石患者來說保守治療是最低本高效而對結(jié)石復(fù)發(fā)的患者(0.3個(gè)結(jié)石/人/年),單一的飲食調(diào)節(jié)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療(未進(jìn)行代謝評估的)是最低本高效的方法。而在國際成本調(diào)查中除了英國的多數(shù)國家(美國，意大利，德國，日本，土耳其，澳大利亞，加拿大，瑞士和瑞典)直接藥物治療(藥物治療依據(jù)代謝評估而定的)的費(fèi)用較經(jīng)驗(yàn)性治療低。綜上，盡管藥物治療的費(fèi)用較高，但是其能顯著降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。間接損失多數(shù)結(jié)石病人去就診時(shí)的直接花費(fèi)的數(shù)據(jù)是容易得到的。然而，對社會(huì)來說，患者因就診而誤工造成的損失有著很大的影響。從25個(gè)大型的美國雇傭部門獲得的、包括300000受益者的關(guān)于醫(yī)療和藥物治療要求數(shù)據(jù)表明：結(jié)石患者每年的醫(yī)療費(fèi)用較非結(jié)石患者多3500美元(分別是6532美元和3038美元);結(jié)石患者的6532美元的醫(yī)療花費(fèi)中，約18%為處方藥花費(fèi)。約有30%的工人因結(jié)石而誤工，平均每年損失19個(gè)工作小時(shí)。另外，由于結(jié)石病是青壯年高發(fā)，相對于許多退休后人群高發(fā)的疾病，如前列腺癌，結(jié)石病對生產(chǎn)力影響較大。結(jié)石類型相關(guān)問題目前多數(shù)文獻(xiàn)集中研究鈣結(jié)石的花費(fèi)上，因?yàn)殁}結(jié)石是西歐和美國最主要的結(jié)石類型