新指南下利尿劑的地位2010年中國高血壓防治指南:

對利尿劑等4類降壓藥物同等地位推薦注:A:

ACEI

或

ARB;B:β受體阻滯劑;

C:CCBD:噻嗪類利尿劑;α:α受體阻滯劑;F:低劑量固定復(fù)方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓＜160/100

mm

Hg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg得高危患者C第二步第三步ADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α可再加其她降壓藥,如可樂定等C+D+AC+A+BA+D+α第一步選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖1、中國高血壓防治指南2010《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》2011;5(3):42-93確診高血壓近年來我國利尿劑使用率愈趨下降n=300,回顧性調(diào)查某三級甲等醫(yī)院2003年與2007年原發(fā)性高血壓住院病例高血壓藥物治療情況010203040506070利尿劑24、310、3β受體阻滯劑16、729、0RAAS抑制劑57、064、0鈣拮抗劑4849某三甲醫(yī)院不同降壓藥使用率%58%2003年2007年3、福建用藥雜志、2009;31(6):136-139利尿劑應(yīng)用下降得可能原因RAAS抑制劑和鈣拮抗劑使用比例得上升醫(yī)生對利尿劑不良反應(yīng)得過度擔(dān)憂(如對電解質(zhì)和糖代謝得影響)就是引起利尿劑應(yīng)用較低得重要原因之一5、中華高血壓雜志。2011;19(3):214-222郭藝芳,由美國高血壓新指南解析ARB/HCTZ固定復(fù)方制劑在降壓治療中得地位NEnglJMed2009;361:2153-64、2011年中華醫(yī)學(xué)會制定

《利尿劑治療高血壓得中國專家共識》該專家共識制定得背景和目得:我國高血壓人群日益增長,治療率和控制率還很低,這種狀況令人關(guān)注;旨在闡明對利尿劑治療高血壓得正確認(rèn)識以及如何合理得使用5、中華高血壓雜志。2011;19(3):214-222主要內(nèi)容2025/3/24單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀12單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位1利尿劑的降壓機(jī)制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑得推薦新指南中利尿劑降壓得優(yōu)勢人群2美國三大指南對利尿劑得推薦指南對利尿劑得推薦2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議噻嗪類利尿劑適合多數(shù)高血壓患者得初始和維持治療2014ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南≥60歲得老年高血壓患者首選噻嗪類利尿劑與CCB2014JNC8指南非黑人患者噻嗪類利尿劑等均可作為起始降壓治療;噻嗪類利尿劑等均可用于合并糖尿病高血壓患者得初始治療6、AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl7、Weber,etal、ASH/ISHHypertensionGuidelines、TheJournalofClinicalHypertension、JAMA、2014;311(5):507-520、2013AHA/ACC/CDC

噻嗪類利尿劑適合多數(shù)高血壓患者得初始和維持治療6、AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl內(nèi)容引用自胡大一教授關(guān)于

《2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議》得專家解讀“如何看待利尿劑在降壓治療中得地位”①此科學(xué)建議完全依據(jù)來自隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)得證據(jù)。旨在對比利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素酶抑制劑(ACEI)對預(yù)后終點(diǎn)影響得隨機(jī)、雙盲、多中心實(shí)驗(yàn)——ALLHAT研究結(jié)果表明,低成本得噻嗪類利尿劑與CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件發(fā)生率方面沒有顯著差異,且利尿劑所致得血糖異常風(fēng)險較低。該項(xiàng)研究奠定了利尿劑在美國作為首選推薦得基礎(chǔ);②黑人占美國高血壓患者中占有很大比例,而利尿劑就是此類患者得首選降壓藥物;③從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮,噻嗪類利尿劑在成本效益比上極具優(yōu)勢,能夠提高患者依從性,實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。2014JNC8

非黑人患者噻嗪類利尿劑等均可作為起始降壓治療

(包含年齡≥60歲)對于年齡≥55歲高血壓患者,初始使用利尿劑降低患者總死亡率得獲益與其她降壓藥相似(ACEI、CCB、α阻滯劑)(證據(jù)等級:中等)該結(jié)論得支持證據(jù)來源于6大研究(ALLHAT,2002;ALLHAT2003;Brown,2000;Malacco,2003;Rosei1997;Borhani,1996;Wing,2003)13、Supplementto2014JNC810大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流2014JNC8

噻嗪類利尿劑等均可用于合并糖尿病高血壓患者得初始治療

對于合并糖尿病得高血壓患者,噻嗪類利尿劑與ACEI、CCB相比,具有同樣得治療作用。(結(jié)論來源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亞組)終點(diǎn)結(jié)果證據(jù)等級研究ACEIvsD心衰ACEI組比D組高22%(95%CI:1、05-1、42)中等ALLHAT研究糖尿病亞組合并心血管疾病得復(fù)合終點(diǎn)ACEI組比D組高8%(95%CI:1、00-1、17)中等CCBvsD包含心血管死亡,心肌梗死,心衰和卒中得主要復(fù)合終點(diǎn)無顯著差異(P=1、00)(95%CI:0、54-4、22)中等INSIGHT研究糖尿病亞組13、Supplementto2014JNC82014更新得亞洲高血壓指南對利尿劑得推薦

(和美國三大指南相似)指南對利尿劑得推薦2014JSH高血壓管理指南對于無強(qiáng)制性適應(yīng)證得高血壓患者,可首選CCB、ARB、ACEI或利尿劑2014中國高血壓基層管理指南(征求意見稿)噻嗪類利尿劑等5類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療得首選藥物2014中國老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議噻嗪類利尿劑等4類降壓藥均可作為老年高血壓初始治療得首選藥物9、JSH2014、HypertensRes2014;37:253–39211、中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014、34(7):689-70110、2014中國高血壓基層管理指南(征求意見稿)主要內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀12單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位1利尿劑的降壓機(jī)制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑得推薦新指南中利尿劑降壓得優(yōu)勢人群2新指南中利尿劑降壓得優(yōu)勢人群指南對利尿劑得推薦2014中國老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議老年單純收縮期高血壓患者,優(yōu)先選擇利尿劑與CCB2013中國難治性高血壓診斷治療中國專家共識難治性高血壓得基本藥物治療應(yīng)以RASI(ARB或ACEI)+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑三聯(lián)治療方案為主;2014JNC8指南改善心衰終點(diǎn)方面,起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更有效;而ACEI比CCB效果更好12、難治性高血壓診斷治療中國專家共識。中華高血壓雜志2013;21(4):321–32613、Supplementto2014JNC811、中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014、34(7):689-7012014ASH/ISH:

≥60歲得老年高血壓患者首選噻嗪類利尿劑和CCB7、Weber,etal、ASH/ISHHypertensionGuidelines、TheJournalofClinicalHypertension、66%<1/3起始服用β受體阻滯劑人群單藥達(dá)標(biāo)率起始服用利尿劑降壓亞組單藥達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)n=4595n=2040未達(dá)標(biāo)系統(tǒng)回顧,入選10項(xiàng)臨床研究,n=16164,≥60歲老年高血壓患者JAMA、1998;279:1903-1907老年高血壓患者起始使用利尿劑達(dá)標(biāo)率高利尿劑降壓得優(yōu)勢人群:難治性高血壓2013中國難治性高血壓診斷治療中國專家共識:難治性高血壓得基本藥物治療應(yīng)以

RASI(ARB或ACEI)+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑

三聯(lián)治療方案為主2008AHA難治性高血壓評估和治療聲明指出:難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷高,利尿劑尤其就是長效利尿劑對血壓控制至關(guān)重要未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足就是難治性高血壓得原因之一12、難治性高血壓診斷治療中國專家共識。中華高血壓雜志2013;21(4):321–32614、Hypertension、2008;51:1403-1419利尿劑降壓得優(yōu)勢人群:高血壓合并心衰

(JNC8supplement)13、Supplementto2014JNC8改善心衰終點(diǎn)方面,起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更有效;而ACEI比CCB效果更好終點(diǎn)結(jié)果證據(jù)等級研究ACEIvsCCBACEI更優(yōu)中等ALLHAT、STOP-HTN2BBvsACEI------DvsACEID更優(yōu)中等ALLHATACEIvsARB------ARBvsCCB心衰------BBvsARB相似低級LIFEDvsARG------DvsCCBD更優(yōu)高級ALLHAT、INSIGHTDvsBB------利尿劑的降壓機(jī)制和療效主要內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀3單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位21利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑得推薦新指南中利尿劑降壓得優(yōu)勢人群噻嗪類利尿劑得降壓機(jī)制15、NEnglJMed2009;361:2153-64初期降壓機(jī)制長期降壓機(jī)制噻嗪類利尿劑使血容量減少腎灌注減少腎素血管緊張素和醛固酮分泌物增多體液和腎小管液能通過調(diào)節(jié)機(jī)制快速恢復(fù)穩(wěn)定部分抵消了噻嗪類藥得降壓作用通過利尿使血漿和細(xì)胞外液容量減少排鈉而降低血管平滑肌內(nèi)Na＋得濃度Na＋-Ca2＋交換機(jī)制胞內(nèi)Ca2＋減少降低血管平滑肌對血管收縮物質(zhì)得反應(yīng)性增強(qiáng)對舒張血管物質(zhì)得敏感性主要與降低外周血管阻力有關(guān)噻嗪類利尿劑至今已經(jīng)走過50余年得循證歷程

其中若干臨床研究具有里程碑意義

16、JAMA、1967Dec11;202(11):1028-34、17、JAMA、1970;17;213(7):1143-5218、JAMA、1979;242(23):2562-71、美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-II*絕對風(fēng)險降低p<0、011979以利尿劑為基礎(chǔ)

得階梯治療vs、

標(biāo)準(zhǔn)治療1970總死亡高血壓檢測與隨訪計(jì)劃(HDFP)主要心血

管事件利尿劑為基礎(chǔ)

得積極降壓

治療vs安慰劑主要心血管事件利尿劑為基礎(chǔ)

得積極降壓

治療vs安慰劑美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-I1967利尿劑與ACEI、CCB或β受體阻滯劑

在降低主要終點(diǎn)事件方面并無明顯差異19、JAMA、2003;289:2534-25442014ASH/ISH:利尿劑副作用可通過

使用低劑量以及與ACEI/ARB聯(lián)用而降低噻嗪類利尿劑得主要副作用為代謝副反應(yīng)(低鉀血癥、高尿酸血癥和高血糖)通過應(yīng)用低劑量(如12、5mg或25mg氫氯噻嗪/氯噻酮)或和ACEI、ARB聯(lián)用可降低以上副作用7、Weber,etal、ASH/ISHHypertensionGuidelines、TheJournalofClinicalHypertension、

即便就是合并有糖尿病得高血壓患者,2014JNC8指南推薦噻嗪類利尿劑作為初始治療藥物之一利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)利尿劑的降壓機(jī)制和療效主要內(nèi)容2025/3/24單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀4單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位213新指南對利尿劑得推薦新指南中利尿劑降壓得優(yōu)勢人群2015臺灣高血壓指南

降壓“10-原則”和“5-原則”20、JournaloftheChineseMedicalAssociation(2014),使用五類降壓藥物中任意一種得標(biāo)準(zhǔn)劑量,預(yù)測收縮壓大約下降10mmHg,舒張壓大約下降5mmHg;當(dāng)同樣得藥物劑量加倍時,收縮壓和舒張壓僅能進(jìn)一步降低2mmHg和1mmHg;聯(lián)合使用兩種機(jī)制不同得降壓藥物,收縮壓和舒張壓分別下降接近20mmHg和10mmHg利尿劑與其她類降壓藥物聯(lián)合得優(yōu)勢利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物降壓療效，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥應(yīng)用后液體潴留作用。聯(lián)合用藥得原則就是選擇兩種機(jī)制不同或互補(bǔ)得藥物,而降低血容量負(fù)荷得藥物僅有利尿劑22、葛均波等主編《現(xiàn)代心臟病學(xué)進(jìn)展》復(fù)旦大學(xué)出版社、2013;P322-32521、張維忠主譯《卡普蘭臨床高血壓》第10版、2012::P169ARB+HCTZ:完全協(xié)同強(qiáng)效降壓23、DavidT、Nash,SouthMedJ、2007;100(4):386-92、對抗RAAS激活這種升壓負(fù)向調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)利尿劑的降壓療效反射性引起RAAS激活增強(qiáng)RAASI的敏感性增強(qiáng)其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力,降低血壓選擇性阻滯AT1受體，舒張血管，抑制交感,抑制水鈉潴留,降低血壓ARBARB/HCTZ

就是新高血壓指南推薦得優(yōu)選方案2013年,ESC/ESH高血壓指南再評價2014年,日本高血壓指南2014年,美國ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南9、JSH2014、HypertensRes2014;37:253–3927、Weber,etal、ASH/ISHHypertensionGuidelines、TheJournalofClinicalHypertension、24、2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialHypertension中國人群食鹽攝入量普遍較高25、牟建軍等,中華高血壓雜志2010;18(3):201-202、ARB+HCTZ更適合高鹽攝入/鹽敏感人群容量增加循環(huán)RAAS激活組織RAAS激活A(yù)RB+HCTZ有效