病案管理制度借閱制度復印制度?一、總則1.目的為加強病案管理，保障醫(yī)療質量，維護患者合法權益，提高醫(yī)院管理水平，特制定本制度。病案作為醫(yī)療活動的重要記錄，是臨床診斷、治療、科研、教學以及醫(yī)療糾紛處理的重要依據，規(guī)范病案管理對于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)院發(fā)展具有重要意義。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門以及與病案管理相關的所有人員。3.基本原則遵循合法、規(guī)范、安全、高效的原則，確保病案的完整性、準確性、保密性和可追溯性。

二、病案的定義與分類1.定義病案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它是患者疾病診斷、治療過程的全面記錄，反映了醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平。2.分類門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的病歷資料，包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等。住院病歷：是患者住院期間全部醫(yī)療活動的記錄，由住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單等組成。

三、病案的書寫與管理1.書寫要求及時準確：醫(yī)務人員應按照規(guī)定的格式和內容要求，及時、準確地書寫病案。首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，入院記錄應在24小時內完成，搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明?？陀^真實：病案內容應客觀、真實、完整，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀。書寫過程中應使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。清晰規(guī)范：病案書寫應字跡清晰、工整，不得潦草。各項記錄應注明日期和時間，采用阿拉伯數字書寫，并簽全名。修改病歷應遵循相應的規(guī)范，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.質量管理三級質控：建立醫(yī)院、科室、個人三級病案質量控制體系。醫(yī)院病案管理部門定期對全院病案質量進行檢查和評估，科室主任負責本科室病案質量的檢查和督促，各級醫(yī)務人員應認真書寫病案，保證病案質量。缺陷反饋：對檢查中發(fā)現的病案質量缺陷，應及時反饋給責任科室和責任人，并提出整改意見。責任科室和責任人應針對問題進行分析和整改，及時提交整改報告。持續(xù)改進：通過對病案質量的分析和總結，查找存在的問題和原因，采取有效措施進行持續(xù)改進，不斷提高病案質量。3.歸檔管理整理裝訂：出院病案應在患者出院后24小時內回收，由病案管理人員按照規(guī)定的順序進行整理、裝訂。整理過程中應檢查病案的完整性和準確性，確保病案資料齊全、排列有序。編號上架：病案裝訂完成后，應進行編號，并按照編號順序上架存放。編號應具有唯一性，便于查詢和管理。同時，應建立病案索引系統(tǒng)，方便快速查找病案。存儲環(huán)境：病案庫應保持適宜的溫度、濕度和通風條件，確保病案的安全保存。應配備防火、防潮、防蟲、防盜等設施，防止病案損壞和丟失。

四、病案的借閱制度

（一）借閱原則1.病案是醫(yī)院的重要檔案資料，借閱必須遵循嚴格的制度和程序，以確保病案的安全和完整。2.借閱病案應僅限于醫(yī)療、教學、科研等工作需要，不得用于其他非正當目的。3.借閱者必須愛護病案，不得涂改、轉借、拆散、丟失病案，不得在病案上批注無關內容。

（二）借閱范圍1.本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，可借閱本科室及相關科室的病案。2.進修、實習人員經所在科室主任同意，可借閱與本人學習、工作相關的病案，但須在帶教老師指導下查閱。3.外單位因科研合作、學術交流等需要借閱病案的，須持有單位介紹信，并經醫(yī)院醫(yī)務部門批準。

（三）借閱流程1.本院人員借閱借閱者填寫《病案借閱申請表》，注明借閱病案的科室、病案號、借閱目的、借閱期限等內容。將申請表交所在科室主任簽字同意。持申請表到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。病案管理人員根據申請表內容，核實借閱者身份和借閱權限，在病案借閱登記本上登記相關信息，并將病案交借閱者。2.進修、實習人員借閱填寫《病案借閱申請表》，經帶教老師簽字同意。所在科室主任審核并簽字。持申請表到病案管理部門辦理借閱手續(xù)，流程同本院人員借閱。3.外單位人員借閱外單位來人需提供單位介紹信，介紹信應注明借閱病案的用途、擬借閱病案的范圍等內容。填寫《病案借閱申請表》，經醫(yī)院醫(yī)務部門負責人審批簽字。持審批后的申請表到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。病案管理部門在辦理借閱手續(xù)時，應嚴格審查介紹信和申請表內容，確保借閱目的正當、合法。借閱期限一般不超過兩周，如需延長借閱期限，須重新辦理審批手續(xù)。

（四）借閱期限1.本院醫(yī)務人員借閱病案一般不得超過兩周，如需繼續(xù)使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。2.進修、實習人員借閱病案期限根據實際學習時間確定，最長不超過實習或進修期限。3.外單位人員借閱病案期限一般不超過兩周，特殊情況需延長的，須經醫(yī)院醫(yī)務部門批準。

（五）歸還要求1.借閱者應在規(guī)定的借閱期限內歸還病案。如因特殊原因不能按時歸還，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.歸還病案時，借閱者應認真檢查病案是否完整，有無涂改、損壞等情況。如發(fā)現病案有問題，應及時向病案管理部門說明情況，并承擔相應責任。3.病案管理部門在接收歸還的病案時，應仔細核對病案的完整性和準確性，確認無誤后在病案借閱登記本上注銷借閱記錄。

（六）監(jiān)督與處罰1.病案管理部門應定期對病案借閱情況進行檢查和統(tǒng)計，發(fā)現問題及時督促整改。2.對于違反病案借閱制度的行為，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處罰。情節(jié)嚴重的，取消其借閱資格，并追究相關責任。3.如因借閱者保管不善導致病案丟失、損壞的，借閱者應承擔相應的賠償責任。賠償金額根據病案的價值和損壞程度確定。

五、病案的復印制度

（一）復印范圍1.患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因醫(yī)療糾紛、保險理賠、司法鑒定等需要，可以申請復印或復制病案資料。2.可復印或復制的病案資料包括門（急）診病歷中的門（急）診病歷首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等；住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單等。

（二）復印流程1.患者本人或其代理人申請復印申請人填寫《病案復印申請表》，注明患者姓名、病案號、申請復印的資料內容、復印用途等，并簽字確認。提供患者有效身份證明（身份證、戶口簿等）原件及復印件。委托他人辦理的，還需提供代理人有效身份證明原件及復印件和患者的授權委托書。將申請表和相關證明材料交病案管理部門。2.保險機構申請復印保險機構工作人員填寫《病案復印申請表》，注明保險機構名稱、患者姓名、病案號、申請復印的資料內容、復印用途等，并加蓋保險機構公章。提供保險合同復印件、保險機構工作人員有效身份證明原件及復印件、患者授權委托書（如患者委托保險機構辦理）。將申請表和相關證明材料交病案管理部門。3.公安司法機關申請復印公安司法機關工作人員填寫《病案復印申請表》，注明公安司法機關名稱、患者姓名、病案號、申請復印的資料內容、復印用途等，并加蓋公安司法機關公章。提供公安司法機關出具的調取證據通知書或相關法律文書、工作人員有效身份證明原件及復印件。將申請表和相關證明材料交病案管理部門。4.病案管理部門審核病案管理部門收到申請后，應認真審核申請表和相關證明材料的真實性、完整性和合法性。審核通過后，在申請表上簽字蓋章，并安排工作人員進行復印。5.復印操作復印人員按照申請表上注明的內容進行復印，確保復印內容清晰、完整。對于需要復印多頁的病案資料，應進行分頁編號，并在每一頁復印件上加蓋病案管理專用章。6.核對發(fā)放復印完成后，復印人員應與申請人一起核對復印內容，確認無誤后，將復印件交申請人簽字確認。申請人領取復印件時，應在病案復印登記本上簽字登記。

（三）收費標準1.復印病案資料應按照物價部門核定的標準收取費用。收費項目包括復印費、紙張費等。2.收費標準應在醫(yī)院顯著位置公示，接受患者和社會監(jiān)督。

（四）特殊情況處理1.對于涉及國家機密、商業(yè)秘密或個人隱私的病案資料，應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進行處理，嚴格限制復印范圍。2.如患者或其代理人對復印的病案資料有疑問或異議，病案管理部門應協助其進行核實和解釋。如發(fā)現復印過程中存在問題，應及時糾正，并承擔相應責任。

（五）監(jiān)督與管理1.醫(yī)院應加強對病案復印工作的監(jiān)督管理，定期檢查復印流程的執(zhí)行情況，確保復印工作規(guī)范、有序進行。2.病案管理部門應妥善保管病案復印申請表和相關證明材料，保存期