內(nèi)鏡室診療技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院感染管理績效考核標準?一、引言內(nèi)鏡室作為醫(yī)院開展內(nèi)鏡診療技術(shù)的重要部門，其診療操作的規(guī)范性與醫(yī)院感染管理水平直接關(guān)系到患者的醫(yī)療安全和醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。為加強內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制定本績效考核標準，旨在對內(nèi)鏡室診療技術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)院感染管理工作進行全面、科學、客觀的評價，促進各項工作持續(xù)改進。

二、考核對象內(nèi)鏡室全體工作人員

三、考核內(nèi)容與標準

（一）組織管理（10分）1.制度建設(shè)（3分）建立健全內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程、消毒隔離制度、人員培訓制度等，并嚴格執(zhí)行。制度齊全，符合國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理要求，得23分；制度基本齊全，但存在部分不完善之處，得1分；制度缺失較多，得0分。定期對制度進行修訂和完善，以適應(yīng)醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展和變化。有修訂記錄且能體現(xiàn)與時俱進，得1分；無修訂記錄或修訂不及時，得0分。2.組織架構(gòu)（3分）明確內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理小組職責，小組成員分工合理，定期開展活動。職責明確，活動記錄完整，得23分；職責基本明確，但活動記錄不完整，得1分；職責不清，活動開展不規(guī)范，得0分。醫(yī)院感染管理小組對內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作有指導(dǎo)、監(jiān)督和考核職能，且能有效落實。有相關(guān)工作記錄且效果良好，得1分；無明顯工作成效，得0分。3.協(xié)調(diào)溝通（4分）內(nèi)鏡室與醫(yī)院感染管理部門、臨床科室等保持良好的溝通與協(xié)作，及時反饋醫(yī)院感染管理工作中存在的問題及改進措施。溝通順暢，反饋及時有效，得34分；溝通存在一定障礙，反饋不及時或效果不佳，得12分；溝通不暢，問題長期得不到解決，得0分。積極參與醫(yī)院組織的醫(yī)院感染管理相關(guān)會議和培訓活動，按時提交工作總結(jié)和報表。全勤參加會議和培訓，工作總結(jié)和報表準確及時，得1分；存在缺席或提交不及時、不準確情況，得0分。

（二）診療環(huán)境管理（15分）1.布局流程（5分）內(nèi)鏡室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有明顯標識。布局符合要求，標識清晰，得45分；布局基本合理，但標識不夠清晰，得23分；布局混亂，分區(qū)不明確，得01分。內(nèi)鏡診療區(qū)域的流程符合醫(yī)院感染防控原則，避免交叉感染。流程合理，能有效防止交叉感染，得1分；流程存在一定缺陷，有交叉感染風險，得0分。2.清潔消毒（5分）每日對診療環(huán)境進行清潔消毒，有記錄。消毒方法正確，記錄完整，得45分；消毒方法基本正確，但記錄不完整，得23分；消毒不及時或方法錯誤，無記錄，得01分。定期對內(nèi)鏡室的空氣、物體表面、醫(yī)療用品等進行消毒效果監(jiān)測，結(jié)果符合衛(wèi)生標準。監(jiān)測結(jié)果合格，記錄完整，得1分；監(jiān)測結(jié)果有不合格情況，得0分。3.通風換氣（3分）內(nèi)鏡室有良好的通風設(shè)施，保持室內(nèi)空氣流通。通風良好，無異味，得23分；通風一般，有輕微異味，得1分；通風不良，異味明顯，得0分。定期對通風系統(tǒng)進行清潔和維護，有記錄。維護記錄完整，得1分；無維護記錄，得0分。4.醫(yī)療廢物管理（2分）按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定分類收集、存放內(nèi)鏡診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，有明顯標識。分類正確，標識清晰，得12分；分類基本正確，但標識不規(guī)范，得0分。醫(yī)療廢物及時交由有資質(zhì)的單位集中處置，有交接記錄。交接記錄完整，得1分；無交接記錄，得0分。

（三）人員管理（15分）1.人員資質(zhì)（3分）內(nèi)鏡室工作人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過專業(yè)培訓并取得上崗資格證書。人員資質(zhì)符合要求，證書齊全，得23分；部分人員資質(zhì)不符合要求，得1分；存在較多人員資質(zhì)問題，得0分。新入職人員在上崗前接受醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓，并考核合格后方可上崗。有培訓記錄和考核結(jié)果，且新入職人員均合格上崗，得1分；無相關(guān)記錄或存在新入職人員未考核上崗情況，得0分。2.個人防護（5分）工作人員在診療操作過程中嚴格遵守個人防護要求，正確佩戴口罩、帽子、手套等防護用品。防護用品佩戴規(guī)范，依從性好，得45分；存在部分人員防護用品佩戴不規(guī)范情況，得23分；防護用品佩戴錯誤情況較多，得01分。定期對工作人員進行個人防護知識培訓，提高自我防護意識。有培訓記錄且工作人員防護意識明顯提高，得1分；無培訓記錄或培訓效果不明顯，得0分。3.手衛(wèi)生（4分）工作人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手方法正確，手衛(wèi)生依從性高。手衛(wèi)生依從性達到[具體標準]以上，得34分；依從性在[具體標準]以下，得12分；依從性差，得0分。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手設(shè)施、速干手消毒劑等，并定期進行檢查和補充。設(shè)施齊全且能正常使用，得1分；設(shè)施存在損壞或不足情況，得0分。4.職業(yè)暴露防護（3分）制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，工作人員知曉并掌握相關(guān)處置流程。有應(yīng)急預(yù)案且工作人員熟悉處置流程，得23分；有預(yù)案但工作人員不熟悉，得1分；無應(yīng)急預(yù)案，得0分。發(fā)生職業(yè)暴露后，能及時采取正確的處理措施，并進行登記、報告和隨訪。處理措施得當，登記、報告和隨訪記錄完整，得1分；處理不及時或記錄不完整，得0分。

（四）內(nèi)鏡清洗消毒與滅菌（35分）1.清洗消毒流程（10分）內(nèi)鏡使用后按照正確的清洗消毒流程進行處理，包括預(yù)處理、清洗、酶洗、沖洗、消毒、終末漂洗等步驟。流程正確，操作規(guī)范，得810分；存在部分步驟操作不規(guī)范情況，得47分；流程錯誤或關(guān)鍵步驟缺失，得03分。清洗消毒過程中使用的消毒劑、清洗酶等符合國家相關(guān)標準和要求。有消毒劑、清洗酶等的資質(zhì)證明文件，且在有效期內(nèi)，得2分；無資質(zhì)證明文件或超過有效期，得0分。2.清洗消毒設(shè)備（8分）配備合適的內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，設(shè)備性能良好，定期進行維護和校準。設(shè)備齊全，性能正常，維護校準記錄完整，得68分；設(shè)備存在部分故障或維護校準記錄不完整，得35分；設(shè)備老化嚴重或無維護校準記錄，得02分。清洗消毒設(shè)備的消毒效果定期進行監(jiān)測，結(jié)果符合衛(wèi)生標準。監(jiān)測結(jié)果合格，記錄完整，得2分；監(jiān)測結(jié)果有不合格情況，得0分。3.內(nèi)鏡儲存（5分）內(nèi)鏡清洗消毒后妥善儲存，儲存環(huán)境符合要求，有專用的儲存柜，柜內(nèi)保持清潔、干燥，溫度、濕度適宜。儲存環(huán)境達標，儲存規(guī)范，得45分；儲存環(huán)境基本符合要求，但存在一些小問題，得23分；儲存環(huán)境不符合要求，得01分。定期對儲存的內(nèi)鏡進行檢查和保養(yǎng)，有記錄。檢查保養(yǎng)記錄完整，得1分；無記錄，得0分。4.滅菌效果監(jiān)測（8分）按照規(guī)定對需要滅菌的內(nèi)鏡進行滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測方法正確，結(jié)果符合衛(wèi)生標準。監(jiān)測方法正確，結(jié)果全部合格，得68分；監(jiān)測結(jié)果有部分不合格情況，得35分；監(jiān)測方法錯誤或結(jié)果不合格較多，得02分。對滅菌效果監(jiān)測不合格的情況及時進行分析整改，有整改記錄。整改措施有效，記錄完整，得2分；無整改記錄或整改無效，得0分。5.消毒劑管理（4分）消毒劑的配制方法正確，濃度符合要求，有配制記錄。配制方法和濃度正確，記錄完整，得34分；存在配制方法錯誤或濃度不準確情況，記錄不完整，得12分；無配制記錄，得0分。定期對消毒劑進行濃度監(jiān)測和微生物污染檢測，結(jié)果符合衛(wèi)生標準。監(jiān)測檢測結(jié)果合格，記錄完整，得1分；監(jiān)測檢測結(jié)果有不合格情況，得0分。

（五）醫(yī)療文書與記錄（10分）1.診療記錄（4分）內(nèi)鏡診療操作記錄完整、準確、及時，包括患者基本信息、診療項目、操作過程、并發(fā)癥等內(nèi)容。記錄規(guī)范，內(nèi)容完整，得34分；記錄存在部分缺失或不準確情況，得12分；記錄不完整或嚴重不準確，得0分。診療記錄由操作醫(yī)生及時簽字確認。簽字及時、規(guī)范，得1分；存在簽字不及時或不規(guī)范情況，得0分。2.消毒滅菌記錄（3分）內(nèi)鏡清洗消毒、滅菌記錄詳細，包括清洗消毒時間、操作人員、消毒劑名稱及濃度、滅菌方法及參數(shù)等。記錄詳細準確，得23分；記錄基本完整，但存在部分信息缺失，得1分；記錄不完整或錯誤，得0分。消毒滅菌記錄與內(nèi)鏡診療操作記錄相對應(yīng)，可追溯。對應(yīng)關(guān)系清晰，可追溯性好，得1分；對應(yīng)關(guān)系不明確，追溯困難，得0分。3.醫(yī)院感染監(jiān)測記錄（3分）按照要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，有空氣、物體表面、醫(yī)療用品等消毒效果監(jiān)測記錄，以及內(nèi)鏡使用后患者感染情況監(jiān)測記錄。監(jiān)測記錄完整，得23分；監(jiān)測記錄存在部分缺失，得1分；無監(jiān)測記錄，得0分。對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行定期分析，有分析報告。分析報告內(nèi)容合理，能為醫(yī)院感染防控工作提供依據(jù)，得1分；無分析報告或分析報告無參考價值，得0分。

四、考核方法1.定期檢查：醫(yī)院感染管理部門定期對內(nèi)鏡室進行現(xiàn)場檢查，按照考核標準逐項進行評估，記錄檢查結(jié)果。2.資料查閱：查閱內(nèi)鏡室的相關(guān)制度文件、操作記錄、監(jiān)測報告、培訓記錄等資料，核實各項工作的落實情況。3.人員訪談：與內(nèi)鏡室工作人員進行訪談，了解其對醫(yī)院感染管理知識和技能的掌握程度，以及工作中存在的問題和建議。

五、考核周期每季度考核一次

六、結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與內(nèi)鏡室工作人員的績效獎金掛鉤，根據(jù)得分情況發(fā)放相應(yīng)的績效獎金，激勵工作人員積極參與醫(yī)院感染管理工作，提高工作質(zhì)量。2.對考核結(jié)果進行排名，對排名靠前的