《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷（一）姓名成績一、選擇題上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A．24小時B．48小時C．72小時2．病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）。A．“―”B．陰性C．無3．需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達(dá)。A．長期定期隨訪B．終身隨訪C．≥5年4．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。高年資住院醫(yī)師B．高年資主治醫(yī)師C．主治醫(yī)師5．多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。綜合方式B．選擇性C．按發(fā)言人分列6．患者離院請假，采用（）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。經(jīng)治醫(yī)師書寫由患者簽名B．《醫(yī)患協(xié)議書》C．患者書寫請假條交護(hù)士長、科主任批準(zhǔn)7．首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A．6小時B．8小時C．12小時8．主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A．24小時B．48小時C．72小時9．經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進(jìn)行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A．8小時B．12小時C．24小時10．死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A．24小時內(nèi)完成B．12小時內(nèi)完成C．及時完成，最遲不超過24小時二、填空題1．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由_________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況______可否書寫病歷。2．各項記錄的時間應(yīng)注明____、_____、______，急診搶救和首次病程等記錄的時間應(yīng)注明至____、_______，采用__________制和________記錄方式。3．門診___次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)書寫_______、_________，并簽字確認(rèn)。4．主訴是患者就診最主要的原因，包括_______、________、________。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，總字?jǐn)?shù)不超過_____個。5．處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品_______、_______、規(guī)格（含量、濃度）、________、________；第二行為用法，包括劑量、_________、_______、________等。三、判斷題1．手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況由一助書寫，屬于新、大疑難、特殊的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書寫。（）2．死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況及時進(jìn)行。（）3．入院診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。（）4．上級醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。（）5．首次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時間。（）四、問答題1．病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個方面？體格檢查的要求是哪些？病歷書寫的定義和價值，臨床醫(yī)師應(yīng)該如何正確對待它？病程記錄是病歷評價中最重的部分，哪些內(nèi)容是必不可少的？《病歷書寫基本規(guī)范》考試試卷（三）姓名成績一、選擇題1．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A．高年資住院醫(yī)師B．高年資主治醫(yī)師C．主治醫(yī)師2．首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A．6小時B．8小時C．12小時3．主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A．24小時B．48小時C．72小時4．經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進(jìn)行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A．8小時B．12小時C．24小時5．公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印及復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在公安，司法機(jī)關(guān)出具（）后，才予以協(xié)助。A．公安、司法機(jī)關(guān)的法定證明和有效身份證明B．采集證據(jù)的法定證明C．執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明6．轉(zhuǎn)入科如修正診斷后增加新診斷，()。A．需要在病歷的入院記錄上修改B．需要在住院病歷及入院記錄上修改C．僅在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病理首頁上修改7．住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A．24小時內(nèi)B．12小時內(nèi)C．6小時內(nèi)8．二級以下醫(yī)院所發(fā)的病理、X線報告等，需（），才可作為診斷依據(jù)。A．將報告或復(fù)印件留在病案中B．記錄有關(guān)檢查結(jié)果C．經(jīng)本院相關(guān)科室會診并出具會診報告，在病案中留存9．疑難病例討論是指：（）討論。A．危重病員，診斷不明B．老年患者有多種疾病C．對確診困難或療效不佳病例10．手術(shù)記錄由（）完成。A．手術(shù)者書寫B(tài)．手術(shù)者書寫后一助二助書寫C．一助書寫，手術(shù)者簽字二、填空題1．實習(xí)、試用期間住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師_____、_____、______并_____以示負(fù)責(zé)后，該上級醫(yī)師可不再寫入院錄，但必須認(rèn)真書寫___________。2．病員住院治療必須做到_____、______、______。如不正確、不及時、不合理，病歷評價時各扣5分，延誤搶救和誤治不得分。3．會診申請內(nèi)容由__________書寫。________審簽。院外會診需經(jīng)__________或_________審簽。本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________同意和批準(zhǔn)，院內(nèi)普通會診應(yīng)在__________完成。急診應(yīng)_________完成。4．根據(jù)《規(guī)范》要求，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、__________、__________、試驗性臨床醫(yī)療和__________的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，應(yīng)詳盡填寫___________。5．下級醫(yī)師不能越權(quán)代簽名，上級醫(yī)師也不能將簽名權(quán)交給下級醫(yī)師，否則要負(fù)__________。三、判斷題1．剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成50份住院病歷書寫任務(wù)的自動轉(zhuǎn)入書寫入院錄。（）2．嚴(yán)禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）3．科主任可以在一周、最遲在兩周內(nèi)完成審簽。（）4．上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷可以蓋章或簽名。（）5．終止妊娠、避孕、節(jié)育手術(shù)和醫(yī)療美容由就醫(yī)者本人和監(jiān)護(hù)人簽署意見即可行手術(shù)治療。（）參考答案卷一選擇題CCCCCBBBCC填空題1.接受進(jìn)修、認(rèn)定2.年、月、日、時、分、24小時、國際3.三、會診意見、會診時間4.癥狀、部位、持續(xù)時間、205.名稱、劑型、數(shù)量、總量、給藥途徑、時間及次數(shù)、特別囑咐判斷題TFFFT簡答題1.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查；一、主訴中癥狀的詳細(xì)描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療經(jīng)過；四、目前的一般情況。2.體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動，以免加重病情。3.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富，病歷書寫對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用；書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功,各級醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度來對待,努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí),認(rèn)真地書寫好病歷。4.病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。卷二選擇題CCCCCCCCCA填空題1.審閱、修改、簽名2.右下角、紅、左、斜線3.實足、天數(shù)、幾個月幾天、幾歲幾個月4.經(jīng)治、主治、繼續(xù)治療（藥物、劑量、