臨床肝臟血管瘤消融治療適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、消融設(shè)備選擇、并發(fā)癥、預(yù)防措施、記錄內(nèi)容和要求肝血管瘤是一種由大量的動靜脈血管異常構(gòu)成的肝臟良性腫瘤，大小和數(shù)量各異，但絕大多數(shù)體積較小，因此常在影像學(xué)檢查中意外發(fā)現(xiàn)。肝血管瘤的發(fā)病率約為0.4%-20%，特別在女性及接受雌激素和孕激素治療的人群中發(fā)病率較高。肝血管瘤通常無癥狀，癥狀與腫瘤大小、部位相關(guān)。若腫瘤直徑>5cm，可能會對鄰近組織和臟器的壓迫導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥狀，出現(xiàn)右上腹脹痛、消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血出現(xiàn)劇烈腹痛癥狀。也有少數(shù)病人因為巨大血管瘤或肝門部血管瘤對膽道的壓迫引起膽道梗阻，出現(xiàn)黃疸。腫瘤內(nèi)若有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)上述癥狀，請及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。部分病人會產(chǎn)生焦慮，主要表現(xiàn)為對腫瘤繼續(xù)增大的擔(dān)心、手術(shù)風(fēng)險的恐懼以及治療花費(fèi)的顧慮。諸多研究顯示，肝血管瘤的熱消融治療具有療效確切且不易復(fù)發(fā)、安全性高、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、費(fèi)用較低等優(yōu)點。近年來，射頻消融、微波消融等局部熱消融技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于肝血管瘤的治療。熱消融的路徑包括影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡和開腹三種，本節(jié)重點介紹超聲引導(dǎo)下的熱消融治療。肝血管瘤熱消融治療適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證①腫瘤長徑大于5cm，且近2年瘤體有明顯的增大傾向（腫瘤長徑增加值大于1cm)，或雖無明顯增大傾向，但存在與血管瘤相關(guān)的持續(xù)腹部疼痛或不適，胃腸鏡檢查排除胃腸道疾病可能；②

腫瘤長小于5cm，具有明顯的生長傾向，且位置位于第三肝門處，與肝門部膽管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈或下腔靜脈關(guān)系密切，瘤體進(jìn)一步增大會給未來治療增加困難；③體積巨大，占位效應(yīng)明顯者。相對禁忌證①腫瘤長徑達(dá)5cm，但無明顯生長傾向，且無明顯癥狀；②體積巨大，外生性生長，主瘤體較為游離者，應(yīng)將手術(shù)切除作為首選；③硬化性肝血管瘤；④腫瘤長徑5cm，雖然有明顯生長傾向，但無明顯癥狀，且患者年齡大于80歲。絕對禁忌證①非特殊部位，且腫瘤長徑小于5cm；②存在心、肝、肺、腎等主要器官嚴(yán)重?fù)p害；③嬰兒型肝血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；④合并活動性感染、凝血功能障礙和/或惡性腫瘤者。術(shù)前準(zhǔn)備除了常規(guī)的全麻術(shù)前準(zhǔn)備外，肝血管瘤熱消融的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括：①仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，明確肝血管瘤可能存在的較大滋養(yǎng)動脈，如果存在較大的滋養(yǎng)動脈，可優(yōu)先消融滋養(yǎng)動脈附近的腫瘤組織；②術(shù)前水化治療，如果心肺功能允許，術(shù)前1-2h開始輸液，200ml/h以上，以保證術(shù)中有足夠的尿量；③術(shù)前常規(guī)留置尿管，以便術(shù)中監(jiān)測尿量和尿色；④根據(jù)腫瘤的位置、大小、預(yù)期手術(shù)時間決定是否放置胃管。消融設(shè)備選擇射頻和微波消融技術(shù)各有特點，在臨床工作中可根據(jù)瘤體的位置和大小進(jìn)行選擇。麻醉方案經(jīng)皮穿刺路徑及腫瘤體積較小時，一般選用局部麻醉加全身鎮(zhèn)痛。肝血管瘤體積較大、消融時間較長時，可選用全身麻醉，更容易保證安全性和療效。布針策略經(jīng)皮穿刺路徑下的熱消融，應(yīng)經(jīng)過超1cm厚度的正常肝組織穿刺瘤體。若肝血管瘤存在較大滋養(yǎng)動脈，則優(yōu)先消融滋養(yǎng)動脈附近的腫瘤組織。因熱消融過程中會產(chǎn)生氣體而影響超聲觀察，第一個消融點應(yīng)選擇在腫瘤深部邊緣，而后逐漸退針進(jìn)行多點消融。為避免瘤體爆破，開始消融時可選用較低功率，并嚴(yán)密觀察瘤體內(nèi)氣化情況，氣化較多時可適當(dāng)暫停消融。術(shù)中消融范圍監(jiān)測在超聲引導(dǎo)下熱消融時，消融后的組織呈明顯高回聲，而未獲得消融的組織呈輕度高回聲。術(shù)中和術(shù)后液體管理術(shù)前水化治療的基礎(chǔ)上，術(shù)中加強(qiáng)補(bǔ)液、利尿，保證尿量100ml/h以上，密切監(jiān)測生命體征和尿色，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血紅蛋白尿時，應(yīng)盡快終止手術(shù)，并輸注25％碳酸氫鈉100ml。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、利尿，鼓勵患者多飲水，保證尿量100ml/h以上；當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白尿時，密切監(jiān)測尿色、尿常規(guī)和腎功能，肉眼血紅蛋白尿通常在術(shù)后48h內(nèi)消失，但液體治療和碳酸氫鈉應(yīng)用可維持至術(shù)后5d。

相關(guān)并發(fā)癥及防治措施穿刺點出血避免直接穿刺瘤體，應(yīng)經(jīng)至少1cm的正常肝組織穿刺瘤體。瘤體爆裂預(yù)防措施：第一個消融點獲得一定程度的消融后，即進(jìn)行第二點的消融，第二個穿刺點應(yīng)選擇在第一個消融灶邊緣，將第一個穿刺點作為瘤體內(nèi)蒸汽的釋放孔，避免壓力積聚導(dǎo)致瘤體爆裂。穿刺點越多，熱量和壓力就越容易釋放出來，瘤體爆裂的可能性就越小。毗鄰臟器損傷預(yù)防措施：①人工腹水會使膈肌抬高，擴(kuò)展操作空間，便于分離瘤體周圍粘連，可有效避免周圍臟器的熱損傷；②直針設(shè)計的冷循環(huán)式消融電極可最大程度避免毗鄰臟器的穿刺損傷。溶血相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防措施：①術(shù)前水化治療（見前述術(shù)前準(zhǔn)備部分）；②嚴(yán)格控制消融時間：一般來講，將消融時間控制在1h內(nèi)是安全的。MWA效率高，有助于縮短消融時間；③嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中、術(shù)后液體管理；④巨大肝血管瘤可分次消融治療；⑤對于外生性巨大肝血管瘤，可采用腹腔鏡下熱消融輔助瘤內(nèi)切除術(shù)，從而縮短消融時間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

其他除上述并發(fā)癥外，還可能出現(xiàn)一些輕微并發(fā)癥，如術(shù)后疼痛、一過性肝損傷、術(shù)后吸收熱等，若發(fā)生針對性處理。隨訪及評估肝血管瘤為良性疾病，熱消融術(shù)后評估時間可適當(dāng)靈活掌握。原則上，術(shù)后1個月應(yīng)進(jìn)行隨訪，行增強(qiáng)CT、MRI檢查，觀察腫瘤縮小和殘留情況，膈下、肝下或胸腔有無積液等。如果消融灶邊緣無結(jié)節(jié)性或不規(guī)則強(qiáng)化，則為完全消融；否則，為不完全消融。獲得完全消融者，間隔6、12個月再行增強(qiáng)CT或MRI檢查，觀察腫瘤縮小情況；未獲得完全消融者，間隔6、12個月隨訪，僅在殘留瘤體明顯增大時，才需要再次消融治療。治療1年后，每年可檢查腹部超聲，了解消融灶情況以及是否有新發(fā)病灶。術(shù)后記錄內(nèi)容和要求基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號以及術(shù)前診斷。圖像采集的圖像最好3張以上，包括顯示每個腫瘤大小測量值的肝臟腫瘤二維聲像圖、CDFI聲像圖、微波天線置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過程中氣體彌散的聲像圖、治療結(jié)束消融范圍的聲像圖等。文字描述術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：肝腫血管瘤微波/射頻消融治療術(shù)。①

一般情況：患者治療體位，穿刺前常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤的數(shù)目、部位、大小、回聲、血流、周圍有無重要臟器及血管；②

治療過程：引導(dǎo)方法、消融治療系統(tǒng)的名稱、消融針規(guī)格、穿刺進(jìn)針次數(shù)，能量發(fā)射次數(shù)、功率、時間；有無使用輔助方式引導(dǎo)穿刺治療，如超聲造影、虛擬導(dǎo)航；人工腹水、人工胸腔積液等。③術(shù)后復(fù)查：15～20mins后超聲檢查術(shù)后腹腔有無出血。有無術(shù)后立刻超聲造影評估療效及結(jié)果；④結(jié)果評估：對手術(shù)過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應(yīng)，術(shù)中處