甲狀腺疾病

前上縱膈最常見的腫塊最常見的是甲狀腺腫

重要神經(jīng)：喉返神經(jīng)--支配聲帶一聲嘶，甚至窒息，遠離腺體結扎甲狀腺下動脈

喉上神經(jīng)：內(nèi)支一喉粘膜一嗆咳誤咽；外支一環(huán)甲肌一音調(diào)下降?？拷袤w結扎甲狀腺上

動脈

單純性甲狀腺腫

病因：1攝入碘缺乏：地方性（主要因素）

2甲狀腺激素需要量增加：生理性

3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙

臨床表現(xiàn)：基礎代謝率正常，較大時可壓迫鄰近器官而產(chǎn)生相應癥狀。

手術指征：1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活

2出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)

3胸骨后甲狀腺腫

4繼發(fā)甲亢

5可疑惡變

甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism）

分類：原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤

原發(fā)性甲亢（Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫）：最常見，自身免疫性疾病，

表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側對稱性腫大，常伴有眼球突出，發(fā)病年齡多在20yo歲，女性多見。

臨床表現(xiàn)：性情急躁，易激動，怕熱，多汗，食欲亢進，消瘦，心悸，脈快有力，脈壓增大。

其中后兩條尤為重要,可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。

繼發(fā)性甲亢（毒性結節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病）：指在結節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā)生的甲亢，病

人年齡多在40歲以上，腺體呈結節(jié)狀腫大，兩側多不對稱，無突眼，易發(fā)生心肌損害

高功能腺瘤：少見，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個或多個自主性高功能結節(jié)，無突眼，周圍組織萎縮。

外科治療：指證：1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤

2中度以上原發(fā)甲亢

3腺體較大，有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫

4內(nèi)科治療半年以上無效者或復發(fā)者

5懷疑惡變者

早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

禁忌證：1青少年甲亢。2輕度甲亢。3老年人或嚴重器質(zhì)性疾患者

術后并發(fā)癥:1術后呼吸困難和窒息（最嚴重的并發(fā)癥）

原因：血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經(jīng)損傷

臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血

處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開

2喉返神經(jīng)損傷（部位：入喉處，下A交叉處，下極處）

原因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉；血腫壓迫；疤痕牽拉

臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難，發(fā)“e”困難

處理：無特殊，6月后健側代償

3喉上神經(jīng)損傷

原因：處理上血管時未緊貼上極，集束結扎

臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）

處理：無特殊，6月后健側代償。預防：緊貼上極，分別結扎

4.甲狀旁腺功能減退

原因：誤切、血供破壞

臨床表現(xiàn)：術后1?3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2?3周后代償；血鈣I

處理：補鈣，vitD3,雙氫速固醇，異體移植

預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植

腺危象(thyoiddisis)：是甲狀腺功能亢進術后危機生命的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在甲亢未

治療或控制不良患者，在感染，手術，創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱，大汗，心動過速，心律失常，嚴重

嘔瀉,意識障礙等為特征的臨床綜合征。

原因：術前準備不足，手術應激

臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克

治療：重點是降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度，控制心肺功能失調(diào)，預防和治療并發(fā)癥。

①一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、維持水電解質(zhì)平衡。②應用抗甲狀腺藥物：首選丙硫氧啥咤。③

應用碘劑④降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：B受體阻滯劑⑤糖皮質(zhì)皮質(zhì)激素

甲狀腺炎

亞急性：又名巨細胞性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎

臨床表現(xiàn)：1甲狀腺腫2疼痛3吞咽困難

分離現(xiàn)象：基礎代謝率略增高,但甲狀腺攝取⑶I量顯著降低，有診斷參考價值

慢性：又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因

病因自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)：1無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結節(jié)

2甲減(早期甲亢，后期甲減)；3壓迫癥狀

甲狀腺腺瘤(ThyroidAdenoma)

特點：最常見的甲狀腺良性腫瘤；40歲以下女性好發(fā)；單發(fā)無痛性結節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血

者增長快，有完整包膜；癌變率10%；鑒別疾?。航Y節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結節(jié)

治療：手術治療為主：大部切除或部分切除，術中快速切片

甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)

特點：最常見的甲狀腺惡性腫瘤，除髓樣癌外，大多起源于濾泡上皮細胞

病理：1.乳頭狀癌：最多見；常見于中青年女性；分化好，生長緩慢，惡性度低。較早出現(xiàn)淋

巴結轉移，但預后較好。

2.濾泡狀癌：多見于50歲左右的婦女，發(fā)展較快，中度惡性，且有侵犯血管傾向。

3.未分化癌：多見于老年人，高度惡性，預后很差。

4.髓樣癌：發(fā)生于濾泡旁細胞，可分泌降鈣素。惡性程度中等。

臨床表現(xiàn)：1腫塊，硬，不光滑；2壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管；3頸淋巴結腫大；4

髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅

分期：T：PrimaryTumor；N：RegionalLymphNodes；M：DistantMetastasis

分期W44歲245歲

IM0T1N0M0

IIMlT2?3N0M0

IIIT4N0M0,N1M0

IVMl

治療：外科手術，輔助應用放射性核素、甲狀腺激素及外照射治療。

甲狀腺結節(jié)鑒別：以下的甲狀腺結節(jié)應考慮惡性可能

1.有甲狀腺髓樣癌家族史

2.兒童時期有頭頸部放療史

3.兒童、青少年或＞60歲的甲狀腺結節(jié)或男性單發(fā)結節(jié)

4.實質(zhì)性結節(jié)較大、質(zhì)硬而不規(guī)則，進行性增大，同側淋巴結有腫大

5.伴有鄰近器官壓迫、聲音嘶啞

6.甲狀腺素抑制治療腫塊增大

7.附近頸淋巴結腫大或有遠處肺、骨轉移灶

(1)“熱結節(jié)”：結節(jié)吸收的放射性顯影高于周圍的甲狀腺組織。這種結節(jié)一般是屬于功能較高

的結節(jié)，病人常有甲亢。熱結節(jié)一般不會是癌性病變。

(2)“溫結節(jié)”：結節(jié)的放射性顯影與周圍的甲狀腺組織的放射性顯影相同。這種結節(jié)多見于甲

狀腺良性腫瘤。

(3)“涼結節(jié)”：結節(jié)的放射性顯影低于周圍的甲狀腺組織的顯影。這種結節(jié)也多見于甲狀腺的

良性腫瘤，也可見于甲狀腺惡性腫瘤。

(4)“冷結節(jié)”：結節(jié)沒有放射性顯影。這種結節(jié)見于多種疾病，既可以是甲狀腺癌，也可以是

各種良性病變(如囊腫、出血及纖維壞死等)。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

三高,低：高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷

乳房疾病

乳房淋巴液的主要引流途徑

①乳房外側和上部大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側緣淋巴管引流至腋窩淋巴結，再流向鎖骨下淋巴

結；

②乳房上部部分淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結，繼而匯入鎖

骨上淋巴結；

③一部分乳房內(nèi)側淋巴液，經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結，繼而引流至鎖骨上淋巴結；

④兩側乳房借廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)相互交通，?側乳房的淋巴液可流向?qū)龋?/p>

⑤乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鍍狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流

向肝臟；

以胸小肌為標志分組：1.腋下組；2.腋中組；3.腋上組

多乳頭、多乳房畸形(副乳)

始基未退化或退化不全，多見于腋窩

乳腺炎

急性乳腺炎(acutemastitis)一般指急性哺乳期乳腺炎，是乳腺的急性化膿性感染，多為產(chǎn)后哺

乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見

臨床表現(xiàn)：乳房腫脹疼痛、局部紅腫、發(fā)熱，后期形成膿腫則波動感明顯

治療：原則是消除感染、排空乳汁?？垢腥尽⒛撃[切開引流為主

切口:放射狀。乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣做弧形切口。深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣做弧形

切口，經(jīng)乳房后間隙引流之。膿腔較大時，可在膿腔最低部位另加切口做對口引流。

乳腺囊性增生病(乳腺病masopathy)

臨床表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊。特點是部分病人具有周期性，疼痛與月經(jīng)周期有關，往往月經(jīng)前

加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。

診斷：本病可與乳腺癌同時存在，以病理形態(tài)學診斷為準

乳腺腫瘤

、乳腺纖維腺瘤：良性腫瘤中最多

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

三、乳房肉瘤

四、乳腺癌：女性最常見的惡性腫瘤之一

病理分型：1.非浸潤癌：包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌。早期，預后好

2.早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。早期，預后較好。

3.浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鱗狀

細胞癌。分化高，預后尚好。

4.浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌等。分

化低，預后差，是常見類型。

5.其他罕見癌

臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)是患側乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊。腫塊質(zhì)硬、不光滑、不易推動。累

及Cooper韌帶可引起酒窩征，淋巴管堵塞造成橘皮樣改變。淋巴結轉移最初多見于腋窩。

乳腺Paget"病（乳頭濕疹樣乳腺癌）：惡性程度低，發(fā)展慢；乳頭有瘙癢、灼燒感，以后出現(xiàn)

乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍。

分期:Tx原發(fā)腫瘤無法評估；TO原發(fā)腫瘤未查出；Tis：原位癌；T1：癌瘤長徑＜2cm；T2：

癌瘤長徑＞2cm,s55cm；T3：癌瘤長徑＞5cm：T4：癌瘤大小不計，但傾及皮膚或胸壁（不包

括胸?。?，炎性乳腺癌亦屬之。

NX：區(qū)域淋巴結無法評估：NO：同側腋窩無腫大淋巴結；N1：同側腋窩有淋巴結腫大，尚可

推動；N2：同側腋窩腫大淋巴結彼此融合，或與周圍組織粘連；N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移,

同側鎖骨上淋巴結轉移。

M0：無遠處轉移；Ml：有遠處轉移。

0期：TisNOMO

I期：T1N0M0

II期：T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0

III期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3Mo

IV期：包括Ml的任何TN

治療：手術，化療，放療，內(nèi)分泌治療，免疫治療，生物治療等

手術方式：1.乳腺癌根治術；2.乳腺癌擴大根治術；3.乳腺癌改良根治術；4.全乳房切除術；5.

保留乳房的乳腺癌切除術。

胸部損傷

食管癌（esophagealcarcinoma）

大多為鱗癌，中胸段最多，其次為下胸段及上胸段

臨床表現(xiàn)：早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛

三感：1.咽下食物哽噎感；2.食物通過停滯感；3.食管內(nèi)異物感

一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛

中晚期：進行性吞咽困難：難咽干的食物一半流質(zhì)一水和唾液不能咽下

外侵癥狀：1.侵犯食管外組織一持續(xù)胸背痛；2.侵犯喉返神經(jīng)一聲音嘶?。?.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)

-Horner綜合征；4.侵入主動脈一大嘔血.；5.侵入氣管一食管氣管瘦

鑒別診斷：1.反流性食管炎：X線食管粘膜正常，細胞學、內(nèi)鏡檢查。2.賁門失弛緩癥：多見于

年輕人，X線吞鎖見食管末端狹窄呈鳥嘴狀，粘膜光滑。3.食管靜脈曲張：有肝硬化門脈高壓

體征，X線吞鋼見食管粘膜呈串珠樣改變。4食管瘢痕狹窄：吞服腐蝕劑病史，X線吞鋼為不

規(guī)則線狀狹窄。5.食管良性腫瘤：X線食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。6.食管憩室：X線

治療：1.原位癌內(nèi)鏡下粘膜切除

2.手術治療：適應癥：全身狀況良好，能耐受：無遠處轉移；局部病變有可能切除；無頑固胸

背疼痛：無聲嘶及刺激性咳嗽。

禁忌癥：腫瘤明顯外侵，有侵入鄰近臟器征象和遠處轉移；有嚴重心肺功能不全，不能耐受；

惡病質(zhì)

3.放射療法4.光動力療法5.藥物治療

腹外疝

疝Hernia：任何臟器組織離開了原來的部位，通過人體正常或不正常的薄弱點或缺損、間隙進

入另一部位。

腹外疝：是由腹腔內(nèi)臟器連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或孔隙，向體表突出所成

真性腹外疝的疝內(nèi)容物必須位于由壁腹膜所組成的疝囊內(nèi)，借此可與內(nèi)臟脫出相鑒別。

易復性疝：凡疝內(nèi)容物很容易還納入腹腔

難復性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔者但并不引起嚴重癥狀。難復性疝的內(nèi)容

物最常見為大網(wǎng)膜。（包括滑動疝——疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分）

嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然升高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸進入疝囊，隨后因疝囊頸

的彈性收縮又將疝內(nèi)容物卡住，使其不能回納者。如能及時解除，病變腸管可恢復正常。

絞窄性疝：嵌頓如不及時解除，腸管及系膜受壓情況不斷加重使動脈血流減少，最后導致完全

阻斷。

Richterhernia（腸管壁疝工嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，

腸腔未完全梗阻的疝

Littrehernia：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室，常見的是Meckel憩室

MaydLhemia；（逆行性嵌頓疝）：嵌頓性疝時可有幾個腸神嵌頓，狀如w型，其中間的腸神雖

不在疝囊內(nèi)，但確屬被嵌頓的腸管。

腹股溝疝Inguinalhernia

疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出

腹股溝管淺環(huán)，并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝（最多見的腹外疝）。疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側的

直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊，為腹股溝直疝。

腹股溝區(qū)的解剖層次：1、皮膚2、皮下組織3、淺筋膜4、腹外斜肌5、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌

6、腹橫筋膜7、腹膜外脂肪和壁層腹膜

腹股溝管解剖：兩口：深環(huán)、淺環(huán)

四壁：前壁：皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜

后壁：腹橫筋膜和壁腹膜

上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣

下壁：腹股溝韌帶

男性有精索女性有子宮圓韌帶通過

直疝三角Hesselbachtriangle：外側壁是腹壁下動脈，內(nèi)側邊為腹直肌外側緣，底邊為腹股溝韌

帶。易發(fā)生腹股溝直疝。

直疝與斜疝鑒別：

斜疝直疝

發(fā)病年齡多為兒童、青年多為老年

突出途徑腹股溝管、可進陰囊直疝三角

疝塊外形桶圓成梨形囊球形

回納后壓內(nèi)環(huán)不再突出仍可突出

精索與疝囊在其后方在其外方

疝囊頸與腹壁下A在外側在內(nèi)側

I發(fā)生嵌頓I較多I較少I

治療：手術修補

1.傳統(tǒng)的疝修補術：基本原則是疝囊高位結扎、加強或修補腹股溝管管壁。

加強前壁：Ferguson適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝

加強后壁：Bassini、Halsted,MeVay^Shouldice。

Bassini、Halsted、Shouldice------適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者

McVay—適用于大斜疝、復發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人

2.無張力疝修補術：平片無張力疝修補術、疝環(huán)充填式無張力疝修補術、巨大補片加片內(nèi)囊手

術、PHS手術、Kugel手術

3.經(jīng)腹腔鏡疝修補術：經(jīng)腹膜前法（TAPA）、完全經(jīng)腹膜外法（TEA）、經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）、

單純疝環(huán)縫合法。

嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則

1）急診手術：術前應穩(wěn)定生命體征

2）正確判斷疝內(nèi)容物生命：腸管未壞死者，按一般疝的原則予送回后行疝修補術；

腸管壞死者，不能行疝修補術。

病人?般情況好，可行腸切除吻合術；病人?般情況不好時，只能將腸管外置，近端造瘦解除

梗阻。

股疝Femoralhernia

定義：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。

股疝易嵌頓，多見于40歲以上的女性。治療----最常用McVay

股管的解剖：上——股環(huán)；下——卵圓窩；前——腹股溝Lig：后——恥骨梳Lig；內(nèi)——腔隙

Lig；外——股V

胃十二指腸潰瘍：胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損

主要病因為迷走神經(jīng)張力過高引起胃酸分泌增多

卜二指腸潰瘍：多見于中青年男性；上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍痛，多在進食3?4h發(fā)作。

適應征：（1）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻等。（2）內(nèi)科治療無效。

（3）病史長，癥狀加重，發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，疼痛劇烈，影響正常生活及工作。

首選手術方式：胃大部切除術和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術

胃潰瘍：50歲左右男性，胃竇部最多見，疼痛多發(fā)生在餐后0.5?1小時。

手術適應證：

1,嚴格內(nèi)科治療3個月以上不愈合或治愈后短期復發(fā)。

2,發(fā)生并發(fā)癥，如出血、穿孔或幽門梗阻等

3,復合潰瘍或巨大潰瘍（大于2.5cm）

4,疑為癌變者

首選手術方式：胃大部切除術，胃腸重建以BillrothI式為好

胃十二指腸急性穿孔：多見于十二指腸球部前壁和近幽門的胃前壁，偏小彎側

臨床表現(xiàn)：驟發(fā)性劇烈腹痛，如刀割樣，疼痛初始位于上腹部或心窩部，很快波及全腹但仍以

上腹部為重，也可引起右下腹。休克癥狀。體征：壓痛、反跳痛，板狀腹，移動性濁音陽性，

腸鳴音減弱或消失。X線顯示膈下游離氣體。

治療：1.非外科治療：胃腸減壓、補液、抗生素等

2.手術治療：穿孔修補術；根治性手術

胃十二指腸潰瘍大出血：胃十二指腸病人出現(xiàn)大嘔血或黑便，引起血紅蛋白明顯下降，發(fā)生休

克前期癥狀或休克。

一般位于胃小彎或十二指腸后壁

治療：原則是止血、補充血容量防止休克和防止復發(fā)。

1.非手術治療：補充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及

治療。

2.手術治療：胃大部切除術、潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術、單純潰瘍底部貫

穿縫扎。

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：指幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后，造成胃收縮時胃內(nèi)容物不能

通過并因此引發(fā)嘔吐、營養(yǎng)不良、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等一系列改變的情況。

病因：痙攣性、水腫性、瘢痕性

臨床表現(xiàn)：腹痛及嘔吐，左上腹脹、胃區(qū)振水音，營養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。低氯低鉀性堿中毒。自

行誘吐以緩解癥狀。

手術：胃大部切除術、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術、胃空腸吻合術

手術方式：1.胃大部切除術：切除胃的2/3?3/4和部分十二指腸球部（一般切除60%,標志是胃

小彎胃左動脈第一分支的右側至胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈第一個垂直分支左側的連線。）

消化道重建術：①BillrothI式吻合術:殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。優(yōu)點:

方法簡單，符合生理；能減少或避免膽汁、胰液反流入胃，從而減少了殘胃炎、殘胃癌的發(fā)生；

刺激膽囊收縮素分泌，降低了手術后膽囊炎、膽囊結石的發(fā)病率。缺點：潰瘍粘連、吻合口張

力大而難以完成。②BillrothII式吻僉術二將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關閉。優(yōu)點：

可以切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口的張力問題，術后吻合口潰瘍發(fā)生率低；對難以切除

的十二指腸潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術。缺點：后遺癥多，堿性反流性胃炎。③胃空腸

Roux-en-Y吻合術:在距Treitz韌帶10?15cm處切斷空腸，將遠端空腸經(jīng)結腸前或后與殘胃吻

合，距此吻合口下50cm左右行近、遠端空腸端側吻合或側側吻合。優(yōu)點：預防膽汁、胰液反

流。缺點：操作復雜，如不同時切斷迷走神經(jīng)易引發(fā)吻合口潰瘍。

2.胃迷走神經(jīng)切斷術：①迷走神經(jīng)干切除術。②選擇性迷走神經(jīng)切斷術：前支分出肝支、后支

分出腹腔支后切斷胃前支、后支主干。③超選擇性迷走神經(jīng)切斷術：僅切斷支配胃底部和胃體

部的迷走神經(jīng)，保留支配胃竇部的迷走神經(jīng)。④保留交感神經(jīng)的壁細胞迷走神經(jīng)切斷術。

術后并發(fā)癥：1.出血：腹腔內(nèi)出血、胃出血。2.卜二指腸殘端破裂。3.吻合口破裂或吻合口屢。

4.術后梗阻：①輸入褸梗阻（是BH氏較常見的并發(fā)癥）：包括慢性不完全性輸入褸梗阻和急性

完全性輸入裨梗阻。②吻合口梗阻。③輸出裨梗阻。5.術后急性膽囊炎。6.術后急性重癥胰腺炎。

7.胃排空障礙。8.傾倒綜合征和低血糖綜合征：傾倒綜合征@四曲3血四謔…置大部切除

并發(fā)癥。手術后由于胃容積減少及失去幽門，食物和液體快速進入卜二指腸或空腸，引起胃腸

功能和血管舒張功能的紊亂而出現(xiàn)的特異癥狀群。表現(xiàn)為兩大臨床癥狀，1.心血管方面，全身

無力、頭昏、頭暈、大汗淋漓、面色蒼白、心動過速、呼吸深大等。2.胃腸癥狀，上腹飽脹不

適“腹瀉笠。低血糖綜合征（晚期傾倒綜合征）：為高滲食物迅速進入小腸，快速吸收，引起高

血糖，后者致使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應性低血糖。表現(xiàn)為餐后2?4小時患者出現(xiàn)心慌、

無力、眩暈、出汗、蒼白、手顫等。9.堿性反流性胃炎。10.吻合口潰瘍。11.營養(yǎng)性并發(fā)癥。12.

殘胃癌：胃良性病變行胃大部切除術5年以后殘胃發(fā)生的癌。

胃癌

飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因。

胃的癌前疾?。褐敢恍┌l(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，如慢性萎縮性胃炎等。

胃的癌前病變：指容易發(fā)生惡變的胃粘膜病理組織學變化，但本身不具備惡性改變。不典型增

生。

早期胃癌：病變在粘膜或粘膜下層內(nèi)，不論病變的范圍和有無淋巴結轉移。分I型隆起型；II

型淺表型：na淺表隆起型，Hb淺表平坦型，lie淺表凹陷型；in型，凹陷型。

進展期胃癌:指病變深度已超過粘膜下層。Borrmann分型：I型：息肉（腫塊）型，II型：無

浸潤潰瘍型，III型：有浸潤潰瘍型，IV型：彌漫浸潤型（皮革胃）

轉移方式：1.直接浸潤。2.淋巴轉移（主要）：左鎖骨卜.淋巴結（ykchowi根巴結：胃癌經(jīng)淋巴途

徑轉移至左鎖骨上淋巴結，表現(xiàn)為淋巴結腫大質(zhì)硬不易移動。）、臍周淋巴結。3.血行轉移：肝

轉移最為常見。4.種植轉移：粘液腺癌最為常見：Blumer'sshelf：胃癌細胞從漿膜層脫落，種植

轉移到直腸周圍腸壁和盆腔，在直腸周圍形成的結節(jié)狀板樣腫塊。Krukenburg瘤：胃癌細胞從

漿膜層脫落，種植轉移到卵巢，兩側卵巢腫大，臨床常有陰道出血和腹水。

治療：胃癌根治術的要求：1.充分切除原發(fā)癌灶；2.徹底清除胃周淋巴結；3.完全消滅腹腔游離

癌細胞和微小轉移灶。

包括：根治性遠端或近端胃大部切除術和全胃切除術3種

全胃切除并發(fā)癥：1.食管空腸吻合口屢；2.食管空腸吻合口狹窄；3.反流性食管炎；4.排空障礙;

5.營養(yǎng)性并發(fā)癥。

小腸疾病

克羅恩病（略）

急性出血性腸炎：血便為主要癥狀

腸結核：潰瘍型、增生型；治療原則：先行抗結核治療和支持治療。手術切除病變腸管型端端

吻合。

腸傷寒穿孔：穿孔縫合術

腸梗阻：任何原因引起腸內(nèi)容物通過障礙，并有腹脹、腹痛等臨床表現(xiàn)。

分類：1.機械性腸梗阻：系機械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過。

2.動力性腸梗阻：又分麻痹性和痙攣性

3.血運性腸梗阻：腸系膜血管硬化或栓塞使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力。

4.原因不明的假性腸梗阻

臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便停止。體征：視診：機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波;

腸扭轉時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕

度壓痛，但無腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻時可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為有絞

窄的腸褸。叩診：絞窄性腸梗阻時移動性濁音陽性。聽診：機械性腸梗阻腸鳴音亢進，有氣過

水聲或金屬音，麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。

診斷：單純性/絞窄性

1.發(fā)作急，陣發(fā)加重，嘔吐早、居人頻，腸鳴可不亢，可有腰背痛

2.發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克

3.有明顯腹膜刺激征：Tf、Pt、WBCt

4.腹脹不明顯，局部隆起，壓痛包塊

5.血性腹穿液、胃腸減壓液、嘔吐物、排出物

6.X線孤立擴大的腸神

7.積極非手術治療無明顯改善

治療：糾正因腸梗阻引起的生理紊亂和解除梗阻。

1.基礎治療：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染、吸氧等其他治療

2.手術治療：單純解除梗阻、腸短路吻合術、腸造口或腸外置術、腸管切除（腫瘤、腸壞死、

炎癥性狹窄：1）腸壁黑色、塌陷

2）無張力、蠕動力，對刺激無收縮反應

3）終末小動脈無搏動

4）0.5%普魯卡因封閉、熱鹽水10?30,）

常見腸梗阻：1.粘連性腸梗阻：最常見

2.腸扭轉(volvulus)：沿系膜長軸旋轉的閉裨型腸梗阻，為絞窄性。

3.腸套疊(intussusception)：三大典型癥狀：腹痛(啼哭)、血便、腹塊

領灌腸“杯口狀”或“彈簧狀”

4.腸系膜血管缺血性疾病(acutemesentericischemia)

短腸綜合征：大段小腸切除后，殘存的功能性腸管不能維持病人營養(yǎng)需要的吸收不良綜合征。

闌尾疾病

McBureny點:闌尾的體表投影，相當于臍與右骼前上棘連線的中外1/3交界處

Lanz點：左右骼前上棘連線的右中1/3交點

Morris點：右骼前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點。

闌尾動脈是無側枝的終末動脈，故闌尾易缺血壞死。由于闌尾的神經(jīng)傳入的脊髓節(jié)段在第10胸

節(jié)、第11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始，常有臍周牽涉痛。

闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位

急性闌尾炎

急腹癥的首位。最常見病因為闌尾管腔阻塞

分型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎、急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎

臨床表現(xiàn)：1.轉移性右下腹痛:始于上腹部，逐漸向臍部，最后轉移并局限在右下腹。2.胃腸道

癥狀：早期有厭食、惡心、嘔吐，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排氣減少。

3.全身癥狀：乏力，心率加快、體溫升高，發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。4.體征：

右下腹固定點壓痛(最常見、最重要的體征)：上述三個點。5.腹膜刺激征：反跳痛、腹肌緊張、

腸鳴音減弱或消失。6.右下腹腫塊。7.診斷性試驗：結腸充氣試驗(Rovsingksign)：用一手壓住

左下腹降結腸區(qū)，另手按壓近端結腸，結腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰

大肌試驗(Iliopsoassign)：左側臥位后將右下肢向后過伸，一右下腹痛一說明闌尾在盲腸后位。

閉孔內(nèi)肌試驗(obturatorsign)：仰臥位，右魏、右膝屈曲90°,向內(nèi)旋轉f右下腹痛一闌尾靠

近閉孔內(nèi)肌。8.指腸指診

診斷：轉移性右下腹痛，固定性壓痛(和腹膜刺激征)，體溫、白細胞升高

鑒別診斷:1.胃十二指腸穿孔：既往消化性潰瘍史，上腹部仍有疼痛和壓痛，站立位腹部平片

有膈下游離氣體。2.婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕有停經(jīng)史，急性失血癥狀，6-HCG測定；急性輸卵管

炎和盆腔炎：膿性白帶，雙側對稱性壓痛，B超；黃體囊腫破裂；卵巢囊腫扭轉。3.右側輸尿

管結石：尿常規(guī)有多量紅細胞，X線有結石陰影，B超可見腎盂積水、輸尿管擴張。4.急性腸系

膜淋巴管炎：兒童，多有上呼吸道感染史，壓痛偏內(nèi)側、不固定，可隨體位變更。

治療：1.急性單純性闌尾炎：可先行非手術治療，但病情有發(fā)展應及時中轉手術。保守治療后,

闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機會大。

2.化膿性、穿孔性闌尾炎:：原則上立即手術，術后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。

3.闌尾周圍膿腫：先行非手術治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿

腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。

_急性悚I星炎一并發(fā)癥：腹腔膿腫，內(nèi)、外瘦，門靜脈炎(pylephlebitis)

闌尾切除術的并發(fā)癥：I.出血；2.切口感染(最常見，多發(fā)生于化膿性、壞疽性闌尾炎及合并穿

孔者)；3.粘連性腸梗阻；4.闌尾殘端炎；5.糞瘦

小兒急性闌尾炎：發(fā)展快，病情重；穿孔率高；臨床不典型；應立即手術切除闌尾

老年急性闌尾炎：體征不典型，腹痛不明顯，穿孔率高

妊娠期急性闌尾炎：腹膜刺激征不明顯

慢性闌尾炎：右下腹壓痛是唯一體征，手術是唯一有效的治療

結直腸與肛管疾?。ㄓⅲ?/p>

解剖標志：結腸帶、結腸袋、腸脂垂

結直腸癌

病理分型：隆起型、潰瘍型、浸潤型（易造成腸腔狹窄）、膠樣型

轉移途徑：直接浸潤，淋巴轉移（主要），血行轉移，種植轉移

臨床衣現(xiàn)：右半結腸:1.腹痛；2.貧血；3.腹部腫塊，梗阻不多見。

左半結腸：1.便血、粘液血便；2.腹痛：可為隱痛，出現(xiàn)梗阻時可有絞痛；3.腹部腫塊。

直腸：1.直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便習慣改變、肛門下墜感、里急后重，晚期有下腹痛；

2.腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細、甚至腸梗阻；3.癌腫破潰感染癥狀：粘液血便、膿血便。

診斷：1.大便隱血試驗。2.腫瘤標記物：CEA（主要用于監(jiān)測復發(fā)）。3.直腸指診：是診斷直腸

癌最重要的方法。4.內(nèi)鏡檢查。5.影像學檢查：釧劑灌腸、腔內(nèi)超聲、CT、MRI

治療：手術：結腸癌手術切除的范圍包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段（10cm）,還應包括切除

區(qū)域的全部系膜。直腸癌切除的范圍包括癌腫在內(nèi)的足夠的兩端腸段（低位直腸癌的下緣應距

腫瘤邊緣2cm）、全部直腸系膜或至少包括癌腫下緣下5cm的直腸系膜、周圍淋巴結及受浸潤

組織。

直腸癌的手術：1.局部切除術localexcision?2.腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術Abdominal-Perineal

Resection,Miles'。3.直腸低位前切除術LowAnteriorResection,Dixon

直腸脫垂：完全脫垂，表面粘膜有“同心環(huán)”皺裳

肛瘦：是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，山內(nèi)口、瘦管、外口三部分組成。

肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、乳頭肥大

肝疾病

第一肝門:肝動脈、門靜脈和膽管進出肝的部位。

第；肚口：肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈出肝匯入下腔靜脈的部位

第三肝門:肝短靜脈匯入下腔靜脈的部位

肝的血液供應25%~30%來自肝動脈，70%~75%來自門靜脈，50%的需氧量由門靜脈供給

肝囊腫

一、非寄生蟲性肝囊腫：先天性——真性囊腫，最常見。多囊肝

后天性——假性囊腫（創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤）

肝膿腫（LiverAbscess）：細菌性、阿米巴性

細菌性肝膿腫：最常見致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)：1.寒戰(zhàn)、高熱（最常見）：弛張熱。2.肝區(qū)疼痛：亦可出現(xiàn)右肩放射痛或胸痛。3.全

身癥狀：惡性、嘔吐、乏力、食欲減退。4.體征：肝區(qū)壓痛和肝大（最常見）。

并發(fā)癥：膈下膿腫、膿胸、支氣管膽屢、心包積膿、急性腹膜炎、上消化道出血

阿米巴肝膿腫和細菌性肝膿腫鑒別

阿米巴肝膿腫細菌性肝膿腫

病史有阿米巴痢疾常繼發(fā)膽道感染或其它化膿性疾病

癥狀起病緩慢，病程長起病急驟，寒戰(zhàn)顫、高熱

體征腫大明顯，局限性隆起腫大不明顯，無隆起

膿腫較大，多單發(fā)較小，多發(fā)

膿液巧克力色，無臭，滋養(yǎng)體黃白色膿液，臭

血像白細胞增加白細胞及中性粒明顯增加

血培養(yǎng)陰性陽性

糞便檢查滋養(yǎng)體和包囊無

診斷性治療抗阿米巴治療有效無效

治療：1.非手術治療：積極治療原發(fā)病灶、應用抗生素、支持治療、較大者穿刺引流沖洗后注

入抗生素。

2.手術治療：膿腫切開引流，肝葉、段切除術

肝良性腫瘤

肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangiomaofliver）：最常見

手術指征：1.血管瘤直徑＞10cm；2.腫瘤直徑為5?10cm,但位于肝臟邊緣，有發(fā)生外傷性破裂

大出血的可能；3.腫瘤直徑為3?5cm,雖小但有明顯癥狀，或不能排除肝癌。

最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂，引起腹腔急性大出血，?？蓪е滤劳?。

肝惡性腫瘤

分類：病理形態(tài)：結節(jié)型、巨塊型、彌漫型

腫瘤大?。何⑿「伟￤2cm、小肝癌2-5cm、大肝癌5-10cm、巨大肝癌＞10cm

生長方式：浸潤型、膨脹型、浸潤膨脹型、彌漫型

組織類型：肝細胞型（最多見）、膽管細胞型、混合型

臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛

消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡性、嘔吐、腹瀉

發(fā)熱：弛張熱，抗生素無效，而內(nèi)服?引跺美辛可退熱

癌旁表現(xiàn)：低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇等特殊表現(xiàn)

體征：肝大、黃疸、腹水

腫瘤標記物：AFP＞400ng/ml,排除慢性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎性腫瘤以及懷孕等

并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血.、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染

治療：早期手術切除是首選、最有效的治療方法

肝移植、非手術療法（射頻消融（RF）、經(jīng)皮肝動脈栓塞（TACE）、門靜脈栓塞（PVE）等）

手術適應癥：患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變

肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級：或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療

后肝功能恢復到A級

肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)

無不可切除的肝外轉移性腫瘤

預后：五年生存率為30?40%

與轉移性肝癌區(qū)別：后者發(fā)展緩慢，AFP多陰性，無肝炎病史或肝硬化表現(xiàn)，多數(shù)有其他原發(fā)

癌的癥狀或手術史，多為多發(fā)彌漫性病灶，B超檢查呈“牛眼征”。胃腸道轉移癌，CEA常為

陽性。

門靜脈高壓癥PORTALHYPERTENSION（英）：門靜脈血流受阻、血液淤滯和壓力增高的一

種病理狀態(tài)Portalpressurehigherthan25cmH2O（5mmHg）

門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支：

（-）胃底、食道下段交通支門

（二）直腸下端、肛管交通支

（三）前腹壁交通支

（四）腹膜后交通支：Retzius靜脈叢

分類:肝前型（門靜脈受壓、阻塞）、肝內(nèi)型（肝硬化）、肝后型（布加綜合征（BuddChiarisyndrome）

是由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特

點的?種肝后門脈高壓征）

肝硬化門靜脈高壓

病因：肝炎性肝硬化（我國多見）：肝竇或肝竇后阻塞；血吸蟲性肝硬化：竇前阻塞；酒精性肝

硬化（西方國家多見）：肝竇或肝竇后阻塞。

病理生理：?Splenomegaly（脾大）,Hypersplenism（脾功能亢進）：門靜脈血流受阻一脾充血腫

大一纖維組織增生和脾髓細胞再生一脾腫大和脾功能亢進（可致血象三系減少）

②交通支擴張：食管下段和胃底靜脈曲張一急性大出血；直腸上、下交通支擴張一繼發(fā)性痔;

前腹壁靜脈曲張一水蛇頭（Caputmedusae）

③腹水（Ascites）：門靜脈壓力升高、毛細血管床的濾過壓增加、肝內(nèi)淋巴液的容量增加、肝硬

變、肝功能減退（血漿膠體滲透壓下降）

臨床表現(xiàn)：1.脾大、脾功能亢進：貧血、白細胞下降

2.嘔血、黑便。腹壁靜脈曲張

3.腹水。部分有黃疸、肝大癥狀。

ChHdtpughJW：項目分數(shù)

123

肝性腦病無1?23?4

腹腔枳液無輕度中度

膽紅素（mg/dl）1~22.1~3>3,1

白蛋白（g/dl）>3.52.8?3.4<2.7

（此項可無）凝血醐原時間（INR）<1.31.3?1.5>1.5

PT延長（秒）1-44.1-6>6.1

總分A級：W6分；B級：7?9分；C級：叁10分

預后：A級預后好，可進行各種手術：B級要積極治療，設法將其轉變成A級；

C級預后最差，死亡率高，常死于并發(fā)癥。

治療：1.非手術治療：輸血、注射血管加壓素、應用生長抑素、三腔二囊管壓迫止血（胃氣囊

充氣150?200ml,食管氣囊100?150ml,插管深度50?60cm,先向胃氣囊充氣，管端

懸掛重物0.25kg）、內(nèi)鏡治療。

2.手術治療：①分流手術：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）：是使用可擴張性金屬支架建立肝

內(nèi)門體靜脈分流的治療方法。②斷流手術：以賁門周圍血管離斷術效果好。

膽道疾病（英）

Glisson鞘（格利森氏鞘）由膽管、門靜脈、肝動脈包繞而成的結締組織鞘。

肝外膽道包括肝外膽管（肝外左肝管、肝外右肝管、肝總管、膽總管）和膽囊

膽囊：分底、體、頸、管，是左右半肝分界得標志點。

Murphy點：膽囊的體表投影點，位于右鎖骨中線與右肋弓的交點。

膽囊三角:由肝總管、肝下緣和膽囊管圍成的三角區(qū)，膽囊動脈（90%來自肝右動脈）、肝右動

脈、膽囊淋巳結及副右肝管均在此三角區(qū)經(jīng)過。

膽總管分段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段

Vater.近腹：膽總管進入十二指腸前擴大成壺腹。

卜二指腸壁內(nèi)段及壺腹部外層有括約肌圍繞，包括胰管括約肌統(tǒng)稱OddiS括約班。

成人先天性膽管囊性擴張癥CongenitalCysticDilatationofBileDuct

三聯(lián)征：右上腹痛、黃疸、腹部腫塊

治療：原則是早期手術以減輕癥狀并預防遠期并發(fā)癥。包括徹底切除囊腫，行肝總管與空腸

Roux-en-Y吻合術。

膽石癥（cholelithiasis）

膽囊結石：多為膽固醇類結石，女性多見；膽絞痛是典型的首發(fā)癥狀，向右肩放射，常伴惡心、

嘔吐。

MirizzL綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻

性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。

治療：手術治療：膽囊切除術

溶石療法：U服藥物、灌注藥物、體外沖擊波碎石等，不推薦。

無癥狀膽囊結石的治療：隨訪觀察，擇期手術。

肝外膽管結石：多為原發(fā)性結石，膽色素混合型結石。常見癥狀是膽管炎，典型表現(xiàn)為反復發(fā)

作的腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為Charcot三聯(lián)征?

治療原則：解除膽道梗阻；取盡結石；通暢引流膽道，預防結石復發(fā)；合理應用抗生素。

手術方法：膽總管切開取石加T管引流術

膽腸吻合術（Roux-en-Y吻合術）

Oddi括約肌成形術

經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術（ERCP、EST）

肝內(nèi)膽管結石：指左右肝管匯合部以上的膽管結石。大多為多發(fā)，成分主要為膽色素。

膽道感染

急性膽囊炎：常見急腹癥，女性多見。分急性結石性（膽囊結石最常見并發(fā)癥）和非結石性

臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛、黃疸發(fā)熱，查體：Murphy's（+）,捫及包塊，觸痛，肌衛(wèi)，反跳痛

嚴重患者：膽囊積膿，壞死，穿孔一一腹膜炎，膽源性肝膿腫，膈下膿腫……中毒癥狀

非手術治療：禁食，輸液，糾正水電酸堿失衡；應用廣譜抗生素；解痙止痛等對癥處理

手術治療：膽囊切除術；膽囊造口術

急診膽囊切除術的適應證：1.發(fā)病48-72小時內(nèi)。2.非手術治療無效。3.出現(xiàn)并發(fā)癥者（膽囊穿

孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎，急性壞死性胰炎）

慢性膽囊炎：表現(xiàn)不典型，膽絞痛史，厭油脂飲食、腹脹、曖氣等消化不良癥狀

急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC：是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障

受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感

染性疾病，是急性膽管炎的嚴重形式。

臨床表現(xiàn)：AOSC可引起雷諾氏五聯(lián)癥（Raynaud's）：上腹部劇烈疼痛；寒戰(zhàn)高熱：40℃或以

上；黃疸；休克或休克傾向；神經(jīng)精神癥狀。

治療原則：緊急手術，切開膽總管減壓，取出結石解除梗阻和通暢引流膽道。（救命第一）

非手術治療：抗感染；補液，糾正休克；糾正水電解質(zhì)紊亂；對癥治療：降溫，吸氧等

非手術置管減壓引流：PTBD,ENBD

膽道蛔蟲癥：臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛；劍下及右上腹有壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛；

合并膽道感染，畏寒發(fā)熱、黃疸

治療原則：解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲、控制感染。

膽道腫瘤

膽囊息肉樣病變：膽囊息肉、膽囊腺肌增生癥、膽囊腺瘤（癌前病變）。小于1cm可不手術。

膽囊癌：多合并有膽囊結石和膽囊炎。治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及早手術根治切除。

膽管癌：肝內(nèi)膽管細胞癌、肝門膽管癌（多見）、膽總管癌

治療：手術切除是唯一機會

胰腺疾病（英）

腸系膜上靜脈與門靜脈的匯合處作為手術時識別胰頸的標志。

急性胰腺炎：常見急腹癥

任何原因造成酶原不適時地提前激活是發(fā)生急性胰腺炎的始動因素

分型：急性水腫性、急性壞死性

實驗室檢查：主要為血、尿淀粉酶測定

臨床表現(xiàn)：1.急性腹痛：突然發(fā)生、非常劇烈。2.腹脹：腹腔間隔室綜合征（ACS）（腹腔壓力

出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且＞20mmHg（伴或不伴有腹腔灌注壓W60mmHg）,同時合并有新的器官功能障

礙和衰竭。）3.惡心、嘔吐。4.發(fā)熱。5.黃疸。6.休克和臟器功能障礙

血液、胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層深入腹壁時，可見兩側肋腹皮膚呈灰紫色斑稱之為

病程分期：急性反應期、全身感染期、殘余感染期

局部并發(fā)癥：急性液體積聚；胰腺及胰周組織壞死；急性胰腺假性囊腫；胰腺膿腫。

治療：1.非手術治療：禁食、胃腸減壓；抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物（生長抑素）；鎮(zhèn)痛解痙;

支持治療；預防感染

2.手術治療：灌洗引流

胰腺癌：多發(fā)于胰頭。轉移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉移。

主要為來自導管立方上皮細胞的導管腺癌，腫瘤標記物：CA19-9

臨床表現(xiàn)：1.上腹飽脹不適和上腹痛（最早出現(xiàn)）。2.消化道癥狀：早期上腹飽脹、食欲減退，

腹瀉；后期出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血黑便等。3.黃疸：主要癥狀，庫瓦西耶（Courvoisier）征：在

胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛。

4.腹部腫塊。5.消瘦乏力。

實驗室檢查：B超：首選；CT：可靠診斷；ERCP：主胰管和膽總管呈雙管征。

治療：根治性手術——胰十二指腸切除術。包括切除胰頭、肝總管以下膽管、遠端胃、十二指

腸和部分空腸，同時清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結，

然后膽、胰、胃腸重建。一般以child重建：先做胰-空腸端端吻合，然后做肝總管-空腸端側吻

合，最后做胃-空腸端側吻合。

胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤（insulinoma）,胃泌素瘤（gastrinoma）,胰高血糖素瘤（glucagonoma）,

胰血管活性腸肽瘤（VIPoma）等

周圍血管疾病

靜脈疾?。合轮o脈倒流性疾病、下肢靜脈回流障礙性疾病。

單純性下肢靜脈曲張（Simplelowerextremityvaricoseveins）：深靜脈通常的情況下，下肢淺靜

脈瓣膜關閉不全，使靜脈內(nèi)血液倒流，遠端靜脈瘀滯，繼而病變靜脈壁擴張、變性、出現(xiàn)不規(guī)

則膨出和扭曲。

臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹

2、淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立時明顯

3、色素沉著，濕疹樣改變

4、潰瘍形成，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛

5、曲張靜脈破裂出血

輔助檢查：1、Perthes試驗：深靜脈通暢試驗。2.Trendelenburg試驗：了解大隱靜脈及交通支內(nèi)

瓣膜情況。3.Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗

鑒別診斷：①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：測壓，下肢靜脈造影

②卜肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影

③AVF動靜脈瘦：皮溫，震顫，雜音，壓力，血02,先天性AVF時患肢長而粗

治療：1.穿彈力襪或繃帶，抬高患肢避免久站。適應于：癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者

2.藥物：增加靜脈彈性，促進回流.愛脈朗,威利坦

3.硬化劑注射壓迫療法：適應于手術殘留曲張靜脈或術后復發(fā)

4.大隱靜脈高位結扎并抽剝術

5.新進展：激光，透鏡下旋切，內(nèi)鏡下交通支離斷術

并發(fā)癥的治療：1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪、手術

2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗生素，手術，植皮

3、出血：抬高，加壓包扎，縫扎止血

4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關閉不全：無深靜脈血栓形成的下肢深靜脈關閉不全，出現(xiàn)深靜脈血液

倒流至膝以下乃至踝部靜脈的病理改變，從而引起?系列靜脈瘀滯癥狀的病癥。

臨床表現(xiàn)：輕度:下肢重垂，靜脈曲張

中度：色素沉著,中度腫脹

重度：腫脹明顯,色素沉著，濕疹，潰瘍

診斷：靜脈造影

原發(fā)性深靜脈瓣膜關閉不全深靜脈血.栓后遺癥鑒別:

原發(fā)性深靜脈瓣膜關閉不全深靜脈血栓形成后遺癥

深靜脈血栓形成病史無有

淺靜脈曲張局限于下肢范圍廣泛，可涉及下腹壁

Perthes試驗陰性大都陽性

靜脈造影深靜脈通暢、擴張，深靜脈部分或完全再通

呈直筒狀，瓣膜影模糊形態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失

治療：①靜脈瓣膜修復術

②股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術

③帶瓣膜靜脈段移植術

④半腱肌-股二頭肌腱神胭靜脈瓣膜代替術（胭窩肌褸成形術）

⑤大隱靜脈高位結扎剝脫術，交通靜脈結扎術

深靜脈血栓形成（DeepVenousThrom