Word1/1口腔拔牙手術(shù)知情同意書口腔拔牙手術(shù)知情同意書第1篇

拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利打算是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此盼望病員仔細(xì)填寫以下事項(xiàng)。在"有'上打"'。假如病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

姓名________性別________年齡________職業(yè)_____________

籍貫______________________住址_________________________

1.有無(wú)拔牙史(有無(wú))

2.有無(wú)藥物及麻醉過敏史(有無(wú))

3.有無(wú)血液病(血友病。血小板削減性紫癜。白血病。貧血等)(有無(wú))

4.有無(wú)心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢?？谇粣盒阅[瘤等疾病(有無(wú))

5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期(是否)

6.是否空腹(是否)

7.是否急性炎癥期(是否)

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)特別變化等緣由，有可能消失麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如消失拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)樂觀主動(dòng)協(xié)作醫(yī)生進(jìn)行治療。

經(jīng)治醫(yī)生：_____________

同意拔牙病員：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙留意事項(xiàng)

1.緊咬紗球1小時(shí)后，輕輕吐出

2.24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙，留意休息，少說(shuō)話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。

3.24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)馬上到醫(yī)院復(fù)珍，

4.拔牙后消失感染。痛苦可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。

6.一般拔牙后2-3月需鑲假牙。

__________口腔科

口腔拔牙手術(shù)知情同意書第2篇

姓名病歷號(hào)聯(lián)系地址

電話

一、口腔科拔牙是口腔頜面外科的常見手術(shù)，在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利打算是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行拔牙治療。

治療目的及預(yù)期效果：

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)峻的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤、肝腎功能不全、藥物及麻醉過敏史，血液?。ㄑ巡　⒀“逑鳒p性紫癜、白血病、貧血等）急性炎癥期,靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，（女性處于月經(jīng)期或妊娠期），過度疲憊期、傷風(fēng)感冒期及酒后,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后消失相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

4.我理解治療后假如我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

二、拔牙并發(fā)癥：在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)特別變化等緣由，有可能消失以下并發(fā)癥，如消失拔牙并發(fā)癥，病員應(yīng)樂觀主動(dòng)協(xié)作醫(yī)生進(jìn)行治療：

1．口腔局麻可能消失的并發(fā)癥：血腫、感染、臨時(shí)性面癱、注射區(qū)痛苦水腫、神經(jīng)損傷、暈厥、過敏反應(yīng)等。

2．拔牙中可能消失的并發(fā)癥：牙折斷（牙根折斷）、牙槽骨骨折、或頜骨骨折、臨牙或?qū)︻M牙的牙折或損傷、牙齦及口腔軟組織的損傷、顳頜關(guān)節(jié)脫位、局部神經(jīng)損傷、牙根進(jìn)入上頜竇或下頜神經(jīng)管、上頜竇穿孔等。

三、本次拔牙的緣由及牙位（本項(xiàng)由醫(yī)生填寫）

牙體?。ǎ└獠。ǎ┭乐懿。ǎ┳枭X（）多生牙（）錯(cuò)位牙（）外傷牙（）病灶牙（）乳牙滯留（）潛伏牙（）正畸需要（）修復(fù)需要（）

患牙位置：

EDCBAABCDE

8765432112345678

8765432112345678

EDCBAABCDE

患者知情選擇

l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

l我同意在操作中醫(yī)生可以依據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。

l我理解我的操作需要多位醫(yī)生或有進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生共同參加進(jìn)行。

l我理解任何一項(xiàng)醫(yī)學(xué)操作都具有肯定的風(fēng)險(xiǎn)性、個(gè)體差異性及特別性。

l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作拔除的病變牙齒、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

病員已確認(rèn)以上狀況，對(duì)拔牙治療的風(fēng)險(xiǎn)充分理解，并對(duì)自己填寫的內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，要求拔除所圈患牙。

患者（被授權(quán)人/法定監(jiān)護(hù)人）簽名：與患者關(guān)系：

醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽字：年月日

口腔拔牙手術(shù)知情同意書第3篇

醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，詳細(xì)的治療方式依據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生爭(zhēng)論有關(guān)我治療的詳細(xì)內(nèi)容，假如我有特別的問題可與我的醫(yī)生爭(zhēng)論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)峻的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1)牙折斷；

2)牙槽骨折斷；

3)上頜結(jié)節(jié)折斷；

4)鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；

5)下頜骨折斷；

6)顳下頜關(guān)節(jié)脫位；

7)牙根進(jìn)入上頜竇；

8)出血；

9)牙齦損傷；

10)下唇損傷；

11)下頜管損傷；

12)頦神經(jīng)損傷；

13)舌神經(jīng)及下牙槽神經(jīng)損傷；

14)舌及口底損傷；

15)上頜竇底穿孔；

16)拔牙術(shù)后痛苦；

17)拔牙術(shù)后感染；

18)干槽癥；

19)顳下頜關(guān)節(jié)炎；

20)張口受限；

21)皮下氣腫；

22)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會(huì)消失延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不行確定，可能是不行逆的。