二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準評審內容

第一部分

中醫(yī)藥服務功能（650分）

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）隊伍建設（95分）臨床科室建設（170分）重點?？平ㄔO(100分)中藥藥事管理（80分）中醫(yī)護理（60分）文化建設（55分）“治未病”服務（40分）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準評審內容第二部分綜合服務功能（350分）

基本要求和醫(yī)院服務（40分）患者安全（30分）

醫(yī)療質量（170分）藥事管理（35分）護理質量管理（35分）醫(yī)院管理（40分）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準二級甲等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分≥900分；2、第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3、第二部分得分≥300分；4、核心指標全部符合要求。二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準二級乙等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分≥750分；2、第二部分得分≥245分；3、中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥5。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準第一部分

中醫(yī)藥服務功能

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）隊伍建設（95分）文化建設（60分）“治未病”服務（40分）第二部分綜合服務功能

基本要求和醫(yī)院服務（40分）患者安全（30分）

醫(yī)院管理（40分）醫(yī)院管理二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準原則上本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用?？傮w說明二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準總體說明經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構能滿足相關服務需求，未開展手術服務的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應進行折算。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準總體說明對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.1

依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）發(fā)展戰(zhàn)略中長期規(guī)劃：

中醫(yī)為主方向原始資料2項措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.2

圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。年度工作計劃具體措施原始資料1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。

具體措施資金投入

落實措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。（12分）1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調研分析(至少每年一次)，并制訂針對性措施。定期調研分析

針對性措施

抽查2項措施1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)特色指標（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

定期考核分析二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.3

醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。

資料、訪談有關人員

鼓勵和考核制度

系統(tǒng)完整

實施★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。

考核指標

實施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準1.3

醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。（訪談有關人員）實行績效工資管理體現(xiàn)在科室分配方案中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準1.4

積極開展中醫(yī)對口支援工作并制定鼓勵措施（22分）

1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。院長目標責任制醫(yī)院年度工作計劃確定的對口支援單位鼓勵措施1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。專門部門或專人負責相關人員熟悉基層指導工作發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作并制定鼓勵措施。（22分）1.4.3開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。適宜技術推廣人員交流1.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、交流與培訓與會診等工作。建立視頻平臺參加視頻會議、交流與培訓活動1.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠程會診平臺，并開展會診工作。實地考察查閱會診患者登記表二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.1.

嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準說明對該部分進行檢查時，除查看提供的相關證明材料外，還應現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥60%，評分細則為每低于標準1個百分點，扣1分，某醫(yī)院實際檢查結果為58.4%，低于標準（60%）1.6個百分點，則扣2分。（下同）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準說明護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時的人數(shù)，分母為護理人員總數(shù)。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.1.嚴格執(zhí)行《關于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》等相關要求。（50分）2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。(證明材料)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準說明醫(yī)院領導班子是指上級主管部門任命的黨政領導。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學習培訓取得中醫(yī)、中西醫(yī)結合、中藥專業(yè)學歷或學位的人員。經(jīng)過西學中培訓是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.1.嚴格執(zhí)行《關于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》等相關要求。（50分）2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.2

制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（16分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內容。建設規(guī)劃或相關內容抽查1項措施2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施并落實。

具體措施抽查1項措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.2

制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。2.2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。選拔和激勵機制組織落實訪談相關人員2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。師承教育計劃(3年)具體措施抽查1項措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.3

認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓（29分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

定期考核以中醫(yī)內容為主2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。按計劃和要求培訓抽查2名醫(yī)師培訓檔案二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.3

認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（29分）2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。按計劃和要求培訓抽查2名醫(yī)師培訓檔案

2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。查看人員檔案或學分記錄二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準隊伍建設2.3

認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（29分）2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。開展培訓并考核現(xiàn)場考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整技術檔案有中醫(yī)內容抽查2名中醫(yī)人員技術檔案二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準文化建設7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。相關會議記錄7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。建設方案并實施抽查2項措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準文化建設7.2

醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。7.2.3院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準文化建設7.3

建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。3名中醫(yī)類別醫(yī)師7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范窗口、醫(yī)技、門診服務臺各1人7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》并開展培訓。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準文化建設7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（23分）7.4.1庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化?！?.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。充分宣傳使用中醫(yī)病名和術語體現(xiàn)科室中醫(yī)特色二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準“治未病”服務8.1

為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內容，有明確的發(fā)展目標?！爸挝床　狈諆热菝鞔_的發(fā)展目標8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。工作計劃（前3年）具體措施抽查2項措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準“治未病”服務8.2

按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。

（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。平臺建設滿足功能8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準“治未病”服務8.2

按照“治未病”服務平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。

（17分）8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。實地考查設備清單8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。工作制度服務規(guī)范技術操作規(guī)范二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準“治未病”服務8.3

按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。提供服務流程合理原始資料8.3.2收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。原始資料8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。8.3.4

“治未病”干預服務（包提供括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準“治未病”服務8.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（7分）8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院設置、功能和任務1.1.1

堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目，或義診、健康咨詢、募捐等二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準1.1.1

堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（3分）1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。相關制度項目培養(yǎng)資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）保障措施基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院設置、功能和任務二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院設置、功能和任務★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.1

醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）。1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.1

醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）。1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。雙向轉診制度和流程。1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.2

急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。實地考查1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.2

急診綠色通道管理規(guī)范

急危重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。會診制度急診會診患者在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、心內科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）?？茣\的比例達到95%以上。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.3

維護患者合法權益加強投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。制度完善1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人?；颊咄对V處理記錄二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分）1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）實地考查計劃具體措施醒目標志二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--應急管理1.3.1

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（2分）專門部門定期監(jiān)督檢查、總結分析信息登記完整二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--應急管理1.3.2

遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。

明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務（各類預案）工作資料完整二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--應急管理1.3.2

遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（2分）1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。主管職能部門醫(yī)院總值班職責和流程各部門、各科室負責人職責與任務訪談主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--應急管理1.3.3

加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人（應急預案）1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。應急隊伍中醫(yī)藥專家為主人員構成合理二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--應急管理1.3.4

明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）應急指揮系統(tǒng)應急預案應急響應機制專項預案不同突發(fā)公共事件的標準操作程序二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--應急管理1.3.5

開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。

（訪談3名醫(yī)務人員）1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--臨床醫(yī)學教育1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才的指令性任務相關制度具體措施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--臨床醫(yī)學教育1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分）承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務專（兼）職人員負責教學管理工作二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準基本要求和醫(yī)院服務

--臨床醫(yī)學教育及科研1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。(1分)1.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（2分）制度保障相關制度開展調查研究科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全

2.1

確立查對制度識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。身份標識制度兩個科室歸檔病歷5份★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查對制度實地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全2.1

確立查對制度識別患者身份。（11分）2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。轉科交接登記制度交接程序和身份識別措施交接記錄抽查兩組轉科交接記錄2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全2.2

確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分）★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。手術安全、風險評估制度與工作流程手術安全核查記錄抽查5份三步安全核查記錄三步安全核查：麻醉前

手術開始前

術后離開手術室前手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全2.2

確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分）2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。手術部位識別標示制度與工作流程規(guī)范統(tǒng)一的標記規(guī)定醫(yī)師了解訪談2名不同科室手術醫(yī)師二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全2.3

建立臨床“危急值”報告制度妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確立“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”?！拔＜敝怠惫芾碇贫扰c工作流程醫(yī)院“危急值”項目表定期對有效性進行評估訪談護士、醫(yī)技各1人：檢驗、醫(yī)學影像、心電圖等相關人員熟悉“危急值”的檢驗項目、相關制度和工作流程

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全2.3

建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度。（8分）

2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄記錄完整：復核確認

報告流程

醫(yī)生追蹤、處置二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全2.3

建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。報告制度和工作流程醫(yī)師熟悉訪談2名醫(yī)師二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準患者安全

2.4

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。報告制度處理預案及工作流程2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。壓瘡風險評估與報告制度診療及護理規(guī)范訪談2名護士二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.1

依法開展

執(zhí)業(yè)活動。（7分）6.1.1依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度校驗?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，及時完成變更登記實際提供服務的診療項目與登記的內容一致年度校驗二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理6.1

依法開展執(zhí)業(yè)活動。（7分）6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動?！对S可證》登記范圍開展診療活動診療活動符合法律法規(guī)及規(guī)范要求醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度評審周期無群體性、組織性違規(guī)違紀事件或一級主責以上醫(yī)療事故二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理6.1

依法開展執(zhí)業(yè)活動。（7分）★6.1.3由具備法定資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整抽查5名專業(yè)技術人員二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理6.2

加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（7分）6.2.1醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。

中長期規(guī)劃和年度計劃抽查2項措施6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。

院長為核心的領導小組

定期召開信息化建設會議

專職機構或專人負責

管理制度及協(xié)調機制二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.2

加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（7分）6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。

實地考查二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.2

加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（7分）6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案實行權限分級管理安全監(jiān)管記錄落實國家信息安全等級保護制度信息系統(tǒng)運行維護記錄二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.3

加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（9分）6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。決策機制和程序集體決策制度責任追究制度6.3.2實行成本核算，降低運行成本。成本核算制度實施方案和流程專(兼)職成本核算員科室成本核算二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.3

加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（7分）6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度。價格公示制度價格公示及時更新醫(yī)院內部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范價格監(jiān)管自查記錄收費投訴記錄二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.3

加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（7分）6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。采購制度和流程審批程序規(guī)范主管部門全程管理二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.4

成立醫(yī)學裝備管理部門建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。（9分）6.4.1成立醫(yī)學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。醫(yī)學裝備管理部門工作制度與崗位職責管理部門會議記錄抽查2份50萬元以上設備購置計劃、論證和審批程序抽查2個重點科室重點設備保養(yǎng)維修記錄二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準醫(yī)院管理

6.4

成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。（7分）6.4.2按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。醫(yī)學裝備購置論證制度與決策程序醫(yī)學裝備檔案管理制度完整的檔案資料大型設備單機成本核算資料使用人員資質符合要求抽查2種大型設備（CT、M