植物神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管小亭一、概述又稱內(nèi)臟神經(jīng)、自主神經(jīng)與軀體神經(jīng)比較：大運動、小感覺，與軀體神經(jīng)相互依存，協(xié)調(diào)。交感神經(jīng)

胸腰段（三級傳出）

平滑?。▋?nèi)臟、血管）、腺體（內(nèi)分泌腺、消化腺、汗腺）付交感神經(jīng)

顱骶段

（同上）軀體神經(jīng)

顱神經(jīng)

（二級傳出）

骨骼肌

脊神經(jīng)

（同上）傳出

主要（交感、付交感神經(jīng)）出入

少量（內(nèi)臟感覺，定位不準，對牽拉敏感）第1頁（一）中樞皮層（4、6、8）額葉（軀體運動）（內(nèi)臟運動）旁中央小葉、扣帶回、邊緣系統(tǒng)、垂體丘腦下部（前：視交叉后：乳頭體）：三部：視上部、灰結節(jié)部、乳頭部前內(nèi)側：副交感中樞（心跳、胃腸功能、皮膚血管、擴張）后外側：交感中樞（心跳

、胃腸功能、皮膚血管、收縮）功能：神經(jīng)內(nèi)分泌腦干、脊髓中間外側角第2頁（二）周圍交感、付交感節(jié)前神經(jīng)元白交通支交感鏈灰通支(腦干脊髓)鄰近的

軀體、較遠的

軀體、穿出的

內(nèi)臟植物神經(jīng)節(jié)（睫狀神經(jīng)節(jié)，蝶腭神經(jīng)節(jié)等）少數(shù)不換元（壁間神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)叢

效應器）內(nèi)臟大部分交感、付交感，少數(shù)的僅有交感（汗腺，部分血管）第3頁二、解剖（一）解剖1：交感神經(jīng)系統(tǒng) 1、中樞：下丘腦（后外側）、脊髓（T1~L2或C8~L3）中間外側柱第4頁2、周圍：交感干：上：顱底下：尾骨，沿脊椎兩側，至尾骨合為—尾（奇）神經(jīng)節(jié)側角細胞節(jié)前神經(jīng)元前根白交通支（有髓鞘）交感鏈（節(jié)后神經(jīng)元、椎旁神經(jīng)節(jié)）部分穿過交感鏈-內(nèi)臟（大、?。┥窠?jīng)-椎前神經(jīng)節(jié)，椎前神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)節(jié)，腸系膜上下神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維灰交通支（無髓鞘）（加入脊神經(jīng)中）內(nèi)臟、血管、汗腺等第5頁白交通支方向：①上、下（頸部）椎旁神經(jīng)節(jié)②直接（胸部）椎旁神經(jīng)節(jié)③穿出（腰部）椎旁神經(jīng)節(jié)第6頁

上頸節(jié)（C1-4）節(jié)后纖維第1-4頸神經(jīng)，舌咽神經(jīng)節(jié)，迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、心臟神經(jīng)叢，頸動脈神經(jīng)叢

中頸節(jié)（C5-6）節(jié)后纖維第5、6頸神經(jīng)、心臟叢，甲狀腺動脈叢⑴頸部 下頸節(jié)（C7-8、T1）（星狀神經(jīng)節(jié)）第7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)，心臟下神經(jīng)叢，血管叢（主動脈、鎖骨下動脈、椎動脈） 頸節(jié)：頭部、上肢、心臟、主動脈、淚腺、唾液 腺、頜下腺、腮腺第7頁⑵胸部：10-12神經(jīng)節(jié)

節(jié)后纖維

第1-12對胸N、胸腹腔臟器、結腸左曲以上消化道⑶腰部：4-5對神經(jīng)節(jié)

節(jié)后纖維

腰骶N，結腸左曲以下消化道、盆腔臟器、下肢⑷骶部：4-5對神經(jīng)節(jié)⑸尾部：1個神經(jīng)節(jié)第8頁

T1-5頭、頸、上肢、胸腔臟器

規(guī)律

T5-12腹腔臟器，結腸左曲以上消化道

L1-3結腸左曲以下消化道第9頁（二）解剖2：付交感神經(jīng)系統(tǒng)

1、中樞：下丘腦（前內(nèi)側）、腦干內(nèi)臟運動核、骶髓2-4側角細胞2、周圍：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)頭、頸、胸、腹、盆腔器官，或壁內(nèi)付交感神經(jīng)節(jié)（節(jié)后神經(jīng)元）第10頁

Ⅲ：E-W核

睫狀神經(jīng)節(jié)

睫狀短神經(jīng)

瞳孔括約肌，睫狀?、鳎荷舷押?、淚腺核

巖淺大神經(jīng)

蝶腭神經(jīng)節(jié)

淚腺

中間神經(jīng)

頜下神經(jīng)節(jié)

舌下腺、頜下腺Ⅸ：下涎核

巖淺小神經(jīng)

耳神經(jīng)節(jié)

腮腺Ⅹ：疑核，迷走神經(jīng)背核迷走神經(jīng)心臟內(nèi)節(jié)，心臟叢心臟，肺叢，支氣管旁節(jié)，腸神經(jīng)叢小腸、大腸骶髓2-4前根腸神經(jīng)叢，盆神經(jīng)結腸、直腸、膀胱、子宮、外生殖器第11頁3、內(nèi)臟感覺（傳入）：分布：細胞體位于顱、脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)：周圍突顱神經(jīng)（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），脊神經(jīng)，盆神經(jīng)，交感神經(jīng)各臟器中樞突顱神經(jīng)（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），脊神經(jīng)，盆神經(jīng)腦干（孤束核），脊髓后角皮層產(chǎn)生內(nèi)臟感覺功能：平滑肌，腺體感覺沖動；臟器：痙攣、膨脹、膨滿、受壓第12頁內(nèi)臟反射：內(nèi)臟傳入中間神經(jīng)元內(nèi)臟運動內(nèi)臟、軀體反射：內(nèi)臟傳入中間神經(jīng)元軀體運動內(nèi)臟感覺：內(nèi)臟傳入丘腦，皮層（中央后回）第13頁

三、植物神經(jīng)生理

維持機體生命，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，保持精神狀態(tài)，各臟器活動。第14頁

1、為交感神經(jīng)與付交感神經(jīng)：對內(nèi)臟的反應狀態(tài)不同，二者又拮抗，又協(xié)調(diào)。2、多數(shù)器官受交感、付交感神經(jīng)雙重支配，當作用于同一器官時，作用有拮抗性質(zhì)，交感神經(jīng)，付交感神經(jīng)；交感神經(jīng)

，付交感神經(jīng)。少數(shù)不拮抗，如唾液腺分泌（交感：少，稠；付交感：多，?。?、交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)（腺體）又稱神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，做為一個應激整體，在劇烈運動時，緊張，恐懼，寒冷，大量失血等活動時，肌肉血管，內(nèi)臟血管，心率，回心血量；肝糖原分解，支氣管。4、付交感神經(jīng)：安靜時，較局限，主要為促進消化，加強排泄第15頁三、植物神經(jīng)主要功能器官交感神經(jīng)付交感神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)心跳

心跳

內(nèi)臟血管

、皮膚血管

、脾臟

、肌肉血管

部分血管

軟膜動脈與生殖血管

呼吸系統(tǒng)支氣管平滑肌

、呼吸道粘膜腺體分泌

支氣管

呼吸道粘膜腺體分泌

消化系統(tǒng)胃腸運動

，膽囊活動

，括約肌

，唾液少、稠胃腸運動

膽囊活動

，括約肌

消化液分泌

唾液稀、薄，泌尿生殖系統(tǒng)逼尿肌

，括約肌

，子宮（懷孕時）

子宮

（未懷孕時）逼尿肌

，括約肌

，子宮無影響眼瞳孔

，睫狀肌

（視遠）瞳孔

，睫狀肌

（視近）淚腺分泌

皮膚立毛肌

，汗腺分泌

代謝糖原分解

，腎上腺髓質(zhì)活動

胰島素分泌

第16頁五、植物神經(jīng)藥理1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：乙酰膽堿、5-羥色胺（5-HT）、兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。2、交感神經(jīng)系統(tǒng)：⑴神經(jīng)節(jié)：乙酰膽堿（Ach）（不被阿托品阻斷），煙堿樣作用⑵節(jié)后纖維：乙酰膽堿（Ach）（能被阿托品阻斷）毒蕈堿樣作用①腎上腺素能神經(jīng)：去甲腎上腺素，腎上腺素，作用分為α、β兩類②腎上腺髓質(zhì)：乙酰膽堿（Ach）為遞質(zhì)，分泌腎上素，去甲腎上腺素③膽堿能神經(jīng)：乙酰膽堿（Ach）（大部分的汗腺，血管）3、付交感神經(jīng)：⑴神經(jīng)節(jié)：乙酰膽堿（不被阿托品阻斷）煙堿樣作用⑵節(jié)后纖維：乙酰膽堿（能被阿托品阻斷）毒蕈堿樣作用第17頁六、植物神經(jīng)檢查法（一）一般檢查⑴身體比例與形態(tài)：身高=指距，頭恥骨聯(lián)合=上身=1/2身高足底恥骨聯(lián)合=下身=1/2身高⑵體溫、呼吸、脈搏、血壓（24h）內(nèi)變化⑶皮膚、粘膜：蒼白，紅斑，紫紺，潰瘍⑷毛發(fā)、指甲：多毛、少毛，指甲變脆，起紋⑸唾液、淚液：分泌情況⑹胃腸道功能：腹脹、便秘第18頁（二）植物神經(jīng)反射⑴瞳孔反射：直接，間接，調(diào)節(jié)反射⑵總體反射：病變以下皮膚受刺激時，三曲及不自主排尿，排便，出汗和血管運動改變⑶眼心反射：壓迫眼球20~30秒，脈搏10~20次。迷走神經(jīng)緊張：此反射，迷走神經(jīng)麻痹，交感神經(jīng)緊張：此反射皮膚

，甚至消失。⑷紅斑反射（痛性皮膚劃紋）⑸肛門反射⑹立毛肌反射：冷刺激局部立毛肌反應，輕刺激周圍，強刺激全身第19頁⑺頸動脈竇反射：壓迫單或雙側胸鎖乳突肌上方1/3處脈搏6-8次，交感神經(jīng)緊張：無反應，迷走神經(jīng)緊張：脈搏6-8次⑻臥立試驗：平臥直立，脈搏±10-12次/分⑼皮膚溫度檢查：近端>遠端（0.5-10C）雙側對稱⑽太陽神經(jīng)叢反射（上腹部反射）⑾內(nèi)臟皮膚反射：第20頁（三）功能檢查⑴發(fā)汗試驗：①毛果云香鹼皮下注射②阿司匹林內(nèi)服③加溫法⑵血壓體位測驗：正常<10mmHg，11-19臨界，30-50為異常⑶膀胱機能測驗：①排尿②導尿管進入③測驗殘余尿量眼④150C，410C測感覺；⑤測壓力；10ml/分，50ml/測一次；⑥記錄有尿感和急需排尿的壓力和容量。第21頁七、病變及診斷（一）排尿障礙：神經(jīng)原性膀胱1、解剖：隨意

錐體束，不隨意

植物神經(jīng)，雙重控制⑴膀胱平滑肌逼尿肌膀胱體部收縮排尿內(nèi)括約肌膀胱底部舒張排尿⑵橫紋肌外括約?。行暂^發(fā)達，女性不發(fā)達）舒張排尿第22頁2、生理：⑴交感神經(jīng)（T11-L3側角、）腹下神經(jīng)叢（節(jié)）膀胱三角肌，內(nèi)括約肌，血管興奮時：逼尿肌、三角肌、內(nèi)括約肌

，功能：射精⑵付交感神經(jīng)：盆神經(jīng)（S2-4）側角盆神經(jīng)叢膀胱壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞逼尿肌內(nèi)括約?、擒|體神經(jīng)：陰部神經(jīng)

陰部肌肉，尿道外括約肌，肛門括約肌感覺支：會陰部皮膚，陰囊陰道粘膜感覺排尿：逼尿肌、內(nèi)外括約肌排尿反射：植物神經(jīng)與軀體隨意運動共同完成第23頁3、正常膀胱壓力容量曲線：灌注量150-200ml2-10cmH2O300-400ml急排尿，無殘余尿。4、病變：⑴腦部損傷：額葉，扣帶回，下丘腦，腦干，內(nèi)囊，膀胱內(nèi)知覺，尿失禁⑵脊髓損害（S2以上）：圓錐及其神經(jīng)根完整

反射弧正常⑶圓錐，馬尾，周圍神經(jīng)病變：反射弧中斷，膀胱發(fā)射不能發(fā)生尿潴留，但若膀胱壁保持自主活動自主性膀胱第24頁5、膀胱機能異常（尿失禁，尿潴留）：⑴上運動神經(jīng)元損傷：高張力，膀胱容積小，無殘余尿，排尿突然，失禁，病變位于S2以上a旁中央小葉，內(nèi)囊病變：尿失禁，但膀胱內(nèi)感覺正常，皮層抑制功中斷，無抑制性膀胱b脊髓（橫貫性）病變：骶髓反射弧正常，膀胱內(nèi)感覺模糊不清，尿失禁，反射性膀胱⑵下運動神經(jīng)元損傷：低張力，膀胱容積大，殘余尿增加，排尿無力，尿潴留。a脊髓后柱，后根病變：膀胱內(nèi)感覺消失，容量1000ml，殘余尿，低張力，尿潴留，無張力性膀胱（感覺障礙性，運動麻痹性，急性完全性）b脊髓前后根，圓錐，馬尾，骨盆神經(jīng)病變：膀胱張力性降低，略有張力，容量上升，自動膀胱（自主性膀胱，肌源性膀胱），尿潴留（充盈性尿失禁）第25頁總之，上運動神經(jīng)損傷尿失禁（高張力膀胱）；下運動神經(jīng)損失尿潴留（低張力膀胱（休克期）第26頁（二）泌汗障礙：大汗腺、小汗腺、熱調(diào)節(jié)性出汗、味覺性出汗（三）營養(yǎng)障礙：面偏側萎縮癥、神經(jīng)元性關節(jié)?。╟harcot氏關節(jié)?。ㄋ模┭h(huán)系統(tǒng)病變：神經(jīng)源性高血壓、原發(fā)性直立性低血壓、肢端動脈痙攣病、肢端青紫癥、紅斑肢痛癥（五）交感神經(jīng)鏈炎：（六）丘腦下部病變第27頁9、青少年是一個美好而