醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則?一、考核目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本考核細(xì)則，對(duì)各科室醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行全面、客觀、公正的考核評(píng)價(jià)。二、考核范圍醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元等。三、考核原則1.客觀性原則：考核以事實(shí)為依據(jù)，確?？己私Y(jié)果真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等多個(gè)方面，全面評(píng)價(jià)科室醫(yī)療安全質(zhì)量狀況。3.動(dòng)態(tài)性原則：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，保持考核的科學(xué)性和有效性。4.激勵(lì)性原則：通過考核，激勵(lì)科室不斷改進(jìn)醫(yī)療安全質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。四、考核組織成立醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量考核委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成?？己宋瘑T會(huì)負(fù)責(zé)制定考核方案、組織考核實(shí)施、審定考核結(jié)果等工作。考核工作由醫(yī)院質(zhì)量管理部門牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、藥劑科、設(shè)備科等相關(guān)職能部門共同實(shí)施。各職能部門按照分工負(fù)責(zé)相應(yīng)考核指標(biāo)的檢查、評(píng)估和評(píng)分工作。五、考核周期考核周期為每季度一次，每年進(jìn)行年度綜合考核。六、考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理（40分）1.核心制度執(zhí)行情況（15分）首診負(fù)責(zé)制度（3分）：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、有效的診治，不得推諉患者。發(fā)現(xiàn)一次推諉患者扣1分，造成嚴(yán)重后果的扣3分。三級(jí)醫(yī)師查房制度（3分）：嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房，查房記錄規(guī)范、完整。發(fā)現(xiàn)一次未按時(shí)查房或查房記錄不規(guī)范扣1分。疑難病例討論制度（3分）：對(duì)疑難、危重病例及時(shí)組織討論，討論記錄詳細(xì)。每季度至少組織1次疑難病例討論，少1次扣1分。會(huì)診制度（3分）：嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診意見記錄完整。發(fā)現(xiàn)一次未及時(shí)會(huì)診或會(huì)診記錄不完整扣1分。危重患者搶救制度（3分）：對(duì)危重患者進(jìn)行及時(shí)、有效的搶救，搶救記錄規(guī)范、準(zhǔn)確。搶救成功率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)酌情扣分。手術(shù)分級(jí)管理制度（3分）：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)符合要求。發(fā)現(xiàn)違規(guī)手術(shù)扣3分。2.病歷質(zhì)量（15分）甲級(jí)病歷率（5分）：甲級(jí)病歷率不低于[X]%，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。病歷書寫規(guī)范（5分）：病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，字跡清晰、內(nèi)容完整、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。發(fā)現(xiàn)一處書寫不規(guī)范扣0.5分。病歷內(nèi)涵質(zhì)量（5分）：病歷診斷準(zhǔn)確、治療合理、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單開具規(guī)范。根據(jù)病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查情況酌情扣分。3.醫(yī)療技術(shù)管理（10分）新技術(shù)、新項(xiàng)目開展（5分）：科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目需經(jīng)過審批，有相應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)程和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。每開展一項(xiàng)未經(jīng)審批的新技術(shù)、新項(xiàng)目扣3分。醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范（5分）：嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作，定期進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和考核。發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)操作扣1分。（二）醫(yī)療安全管理（30分）1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范（10分）醫(yī)療安全隱患排查（5分）：科室定期進(jìn)行醫(yī)療安全隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問題。每季度至少進(jìn)行1次隱患排查，少1次扣2分。醫(yī)療糾紛處理（5分）：及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛，減少糾紛對(duì)醫(yī)院造成的不良影響。發(fā)生醫(yī)療糾紛未及時(shí)處理或處理不當(dāng)?shù)淖们榭鄯帧?.醫(yī)院感染管理（10分）醫(yī)院感染防控措施落實(shí)（5分）：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)措施，如手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌操作等。發(fā)現(xiàn)一次防控措施落實(shí)不到位扣1分。醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告（5分）：做好醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染漏報(bào)率不超過[X]%，每超過1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。3.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理（10分）不良事件報(bào)告率（5分）：科室及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，報(bào)告率達(dá)到[X]%以上。每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。不良事件分析與整改（5分）：對(duì)發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)分析，制定整改措施并有效落實(shí)。未進(jìn)行分析或整改措施落實(shí)不到位的酌情扣分。（三）醫(yī)療服務(wù)管理（20分）1.服務(wù)態(tài)度（10分）患者滿意度調(diào)查（5分）：患者對(duì)科室服務(wù)態(tài)度滿意度不低于[X]%，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。投訴處理（5分）：及時(shí)處理患者投訴，做到投訴有記錄、有處理結(jié)果。對(duì)投訴處理不及時(shí)或患者不滿意的酌情扣分。2.服務(wù)流程優(yōu)化（10分）簡化服務(wù)流程（5分）：科室不斷優(yōu)化服務(wù)流程，減少患者等候時(shí)間。根據(jù)服務(wù)流程優(yōu)化情況酌情扣分。便民措施落實(shí)（5分）：落實(shí)各項(xiàng)便民措施，如提供輪椅、開水、一次性水杯等。發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)便民措施未落實(shí)扣1分。（四）護(hù)理質(zhì)量管理（10分）1.護(hù)理文件書寫質(zhì)量（4分）護(hù)理記錄規(guī)范（2分）：護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合護(hù)理文件書寫要求。發(fā)現(xiàn)一處書寫不規(guī)范扣0.5分。醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄（2分）：醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)，記錄準(zhǔn)確。發(fā)現(xiàn)一次醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或記錄不準(zhǔn)確扣0.5分。2.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量（4分）患者生活護(hù)理（2分）：做好患者的生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身等。根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況酌情扣分。病房環(huán)境管理（2分）：保持病房整潔、安靜、舒適，物品擺放整齊。發(fā)現(xiàn)病房環(huán)境不達(dá)標(biāo)扣1分。3.護(hù)理安全管理（2分）護(hù)理安全隱患排查（1分）：定期進(jìn)行護(hù)理安全隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問題。每季度至少進(jìn)行1次隱患排查，少1次扣0.5分。護(hù)理差錯(cuò)事故防范（1分）：加強(qiáng)護(hù)理差錯(cuò)事故防范，減少護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故酌情扣分。七、考核方法1.資料查閱：查閱科室醫(yī)療文書、護(hù)理記錄、會(huì)議記錄、培訓(xùn)資料等相關(guān)文件資料。2.現(xiàn)場檢查：深入科室實(shí)地查看醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況、病房環(huán)境、操作流程執(zhí)行情況等。3.問卷調(diào)查：對(duì)患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，了解患者對(duì)科室服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等方面的評(píng)價(jià)。4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：收集、整理相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估科室醫(yī)療安全質(zhì)量指標(biāo)完成情況。八、考核評(píng)分考核采用百分制，各項(xiàng)考核指標(biāo)根據(jù)完成情況進(jìn)行量化評(píng)分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1.優(yōu)秀：得分≥90分，科室醫(yī)療安全質(zhì)量整體水平高，各項(xiàng)指標(biāo)完成情況良好，無重大醫(yī)療安全問題。2.良好：得分8089分，科室醫(yī)療安全質(zhì)量達(dá)到較好水平，部分指標(biāo)完成情況存在一定差距，但無明顯醫(yī)療安全隱患。3.合格：得分6079分，科室醫(yī)療安全質(zhì)量基本達(dá)標(biāo)，存在一些需要改進(jìn)的問題，但未對(duì)患者安全造成嚴(yán)重影響。4.不合格：得分＜60分，科室醫(yī)療安全質(zhì)量存在較多問題，嚴(yán)重影響患者安全，或發(fā)生重大醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛。九、考核結(jié)果反饋與應(yīng)用1.考核結(jié)果反饋：每季度考核結(jié)束后，考核委員會(huì)及時(shí)向各科室反饋考核結(jié)果，指出存在的問題和不足，并提出改進(jìn)建議。2.結(jié)果應(yīng)用與科室績效掛鉤：考核結(jié)果作為科室績效分配的重要依據(jù)，對(duì)考核優(yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的科室進(jìn)行處罰。科室整改：各科室針對(duì)考核中存在的問題，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，限期整改，并將整改情況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院質(zhì)量管理部門對(duì)各科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，促進(jìn)科室不斷改進(jìn)醫(yī)療安全質(zhì)量，持續(xù)