醫(yī)改制度設(shè)計(jì)尚待完善-朱恒鵬?摘要：本文通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)改制度設(shè)計(jì)中存在的一系列問題進(jìn)行深入剖析，指出在醫(yī)療資源配置、醫(yī)保體系、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、藥品供應(yīng)保障等方面存在的不足，強(qiáng)調(diào)完善醫(yī)改制度設(shè)計(jì)對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平可及、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用等目標(biāo)的重要性，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)建議，以期推動(dòng)醫(yī)改向更科學(xué)、更有效的方向發(fā)展。一、引言醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重要舉措，自啟動(dòng)以來(lái)取得了顯著成效，但在制度設(shè)計(jì)層面仍存在一些亟待解決的問題。完善醫(yī)改制度設(shè)計(jì)，有助于更好地解決群眾看病難、看病貴問題，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。二、醫(yī)療資源配置不合理（一）城鄉(xiāng)之間資源差距大城市集中了大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，大醫(yī)院數(shù)量眾多，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，專家云集。而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源極度匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室設(shè)施簡(jiǎn)陋，人才短缺，很多基本醫(yī)療服務(wù)都難以提供。例如，一些農(nóng)村地區(qū)缺乏能夠開展常見手術(shù)的醫(yī)療條件，患者不得不前往城市就醫(yī)，增加了就醫(yī)成本和難度。（二）區(qū)域之間分布不均衡東部發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源豐富，而中西部地區(qū)相對(duì)不足。以某些省份為例，省會(huì)城市的大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療資源緊張，而周邊一些地級(jí)市或縣級(jí)地區(qū)醫(yī)院卻門可羅雀，設(shè)備閑置，技術(shù)水平落后。這種不均衡導(dǎo)致患者過(guò)度集中于大城市大醫(yī)院，加劇了看病難問題。（三）資源結(jié)構(gòu)不合理綜合醫(yī)院數(shù)量過(guò)多，?？漆t(yī)院發(fā)展相對(duì)滯后。如一些常見的慢性病，如糖尿病、精神病等，?？漆t(yī)院數(shù)量難以滿足患者需求，患者往往需要在綜合醫(yī)院的相關(guān)科室排隊(duì)等待，耽誤治療。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位不明確，無(wú)法有效承接常見病、多發(fā)病的診療，難以發(fā)揮分級(jí)診療的基礎(chǔ)作用。三、醫(yī)保體系存在的問題（一）醫(yī)保保障水平有限雖然醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，但保障水平仍有待提高。一些重大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用患者仍需自付較大比例，給患者家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，對(duì)于一些罕見病患者，醫(yī)保目錄內(nèi)藥物有限，很多昂貴的特效藥物需要患者自費(fèi)購(gòu)買，導(dǎo)致因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。（二）醫(yī)保統(tǒng)籌層次低目前我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌主要以市、縣級(jí)為主，統(tǒng)籌層次低導(dǎo)致醫(yī)保基金分散，共濟(jì)能力弱。在跨地區(qū)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣，異地結(jié)算困難，患者需要先墊付大量醫(yī)療費(fèi)用，再回參保地報(bào)銷，增加了患者經(jīng)濟(jì)壓力和時(shí)間成本。（三）醫(yī)保監(jiān)管難度大醫(yī)保欺詐行為時(shí)有發(fā)生，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員通過(guò)虛假診療、掛床住院等手段騙取醫(yī)?；?。由于醫(yī)保監(jiān)管涉及面廣、專業(yè)性強(qiáng)，監(jiān)管手段相對(duì)滯后，難以做到全面、及時(shí)、有效的監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)性。四、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制不完善（一）價(jià)格扭曲部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期偏低，如體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性不高，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。而一些大型設(shè)備檢查費(fèi)、藥品價(jià)格相對(duì)偏高，存在過(guò)度醫(yī)療的誘因，患者醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（二）價(jià)格調(diào)整不及時(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、成本變化等因素，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)適時(shí)調(diào)整，但目前價(jià)格調(diào)整機(jī)制不靈活，不能及時(shí)反映市場(chǎng)供求和成本變動(dòng)，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值背離，不利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。（三）缺乏合理的價(jià)格差別化機(jī)制不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格缺乏合理的差別化，不能充分體現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平差異，導(dǎo)致患者就醫(yī)選擇不合理，也不利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。五、藥品供應(yīng)保障體系問題（一）藥品集中采購(gòu)存在缺陷藥品集中采購(gòu)在降低藥品價(jià)格方面發(fā)揮了一定作用，但仍存在一些問題。部分藥品中標(biāo)價(jià)格過(guò)低，導(dǎo)致藥品質(zhì)量難以保證；一些中標(biāo)企業(yè)存在供應(yīng)不及時(shí)、配送不規(guī)范等問題；采購(gòu)過(guò)程中存在地方保護(hù)、利益輸送等現(xiàn)象，影響了采購(gòu)的公平性和有效性。（二）藥品儲(chǔ)備制度不完善對(duì)于一些急救藥品、短缺藥品，缺乏完善的儲(chǔ)備制度，導(dǎo)致在緊急情況下出現(xiàn)藥品供應(yīng)短缺，影響患者救治。同時(shí)，藥品儲(chǔ)備的品種、數(shù)量、布局等缺乏科學(xué)規(guī)劃，不能滿足不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。（三）藥品使用不合理在臨床用藥中，存在過(guò)度用藥、濫用抗生素等問題。一方面是由于部分醫(yī)務(wù)人員缺乏合理用藥知識(shí)，另一方面是藥品使用與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤不緊密，缺乏有效的用藥監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致藥品浪費(fèi)，增加了患者醫(yī)療費(fèi)用。六、完善醫(yī)改制度設(shè)計(jì)的建議（一）優(yōu)化醫(yī)療資源配置1.加大對(duì)農(nóng)村和中西部地區(qū)的醫(yī)療資源投入，通過(guò)政策引導(dǎo)、資金扶持等方式，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。2.科學(xué)規(guī)劃區(qū)域醫(yī)療資源布局，嚴(yán)格控制大城市大醫(yī)院盲目擴(kuò)張，鼓勵(lì)社會(huì)資本在中西部地區(qū)、基層等薄弱地區(qū)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)療資源均衡發(fā)展。3.調(diào)整醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展?？漆t(yī)院，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，完善分級(jí)診療制度，引導(dǎo)患者合理分流。（二）完善醫(yī)保體系1.逐步提高醫(yī)保保障水平，擴(kuò)大醫(yī)保目錄范圍，將更多重大疾病、罕見病藥物納入醫(yī)保報(bào)銷，提高報(bào)銷比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。2.提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國(guó)統(tǒng)籌，增強(qiáng)醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。3.加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、信息化等手段，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的全方位監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為。（三）改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制1.合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等價(jià)格，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)、藥品價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。2.建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、成本變化等因素，定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確保價(jià)格合理反映價(jià)值。3.完善價(jià)格差別化機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、地區(qū)差異等，合理制定不同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。（四）健全藥品供應(yīng)保障體系1.完善藥品集中采購(gòu)制度，加強(qiáng)對(duì)中標(biāo)企業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管和配送考核，建立嚴(yán)格的失信懲戒機(jī)制，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)及時(shí)性。同時(shí)，優(yōu)化采購(gòu)規(guī)則，防止地方保護(hù)和利益輸送，提高采購(gòu)的公平性和有效性。2.建立科學(xué)的藥品儲(chǔ)備制度，明確儲(chǔ)備品種、數(shù)量和布局，加強(qiáng)對(duì)短缺藥品的監(jiān)測(cè)和預(yù)警，及時(shí)采取措施保障供應(yīng)。3.加強(qiáng)合理用藥管理，通過(guò)培訓(xùn)、考核等方式提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，完善用藥監(jiān)管機(jī)制，將合理用藥納入績(jī)效考核，減少藥品浪費(fèi)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。七、結(jié)論醫(yī)改制度設(shè)計(jì)的完善是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、藥企等各方協(xié)同努力。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療