ICU護理查房ICUNursingRoundICU護理查房匯報病史

一般資料姓名：邵有才

職業(yè)：離休性別：男性

單位：蘇州市煤炭實業(yè)公司年齡：88歲

住址：平江區(qū)建新巷61號婚姻：已婚供史者：患者家屬出生地：蘇州

入院日期：2010.11.1310：27民族：漢族

記錄日期：2010.11.1310：48ICU護理查房四史

主訴：痰多伴氣急二小時現(xiàn)病史：患者11-13出現(xiàn)痰多、為白粘痰伴少量黃膿痰。不能自行咳出，伴氣急、氣喘，不能平臥。有發(fā)熱。無咯血及痰中帶血，不伴有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹脹、腹瀉、尿頻、尿液渾濁，遂被家屬急送本院，轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。診斷：肺部感染、高血壓、高血壓性心臟病、腦梗塞、心功能不全

ICU護理查房入院時神志清，入院查體：T38.7℃

Spo?86%P80次/minR24次/minBP140/90mmhg。喉間聞及痰鳴音。雙肺呼吸音粗。入院后給予多功能心電監(jiān)護，吸氧3L/min，頭孢匹羅抗感染，達美康控制血糖，沐舒坦化痰，神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)，白蛋白支持治療。本次發(fā)病來，神志清、失語、精神軟，二便正常。因腦梗塞長期臥床。飲食及唾液吞咽困難，依靠鼻飼飲食，保留胃管鼻飼勻漿。

ICU護理查房既往史：患者既往有“高血壓”史20年。服波依定、麗珠欣樂血壓控制穩(wěn)定。有“糖尿病”史5年，服達美康控制良好。有“腦梗塞”史、“膽囊炎”史、右上肢受傷手術(shù)截肢史。腦梗塞后長期臥床，生活無法自理，鼻飼飲食。無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。ICU護理查房過敏史：有特治星過敏史。家族史：否認家族遺傳性疾病史。

ICU護理查房五方面飲食：鼻飼勻漿休息與睡眠：夜眠可，每晚睡眠6小時左右排泄：二便正常

自理與保?。含F(xiàn)需專人照顧嗜好：無不良嗜好

ICU護理查房六心理社會

精神：精神軟,能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境,對醫(yī)務(wù)人員表示滿意對疾病的認識：對疾病有所了解心理狀態(tài)：情緒穩(wěn)定性格及交往能力：性格開朗家庭關(guān)系：和睦,夫妻感情好,子女孝順經(jīng)濟狀況：良好,無過重經(jīng)濟負擔ICU護理查房七陽性結(jié)果實驗室檢查：K﹢3.87mmol/L

血糖13.2mmol/L

白蛋白22.7g

白細胞20.2*10^9/L心電圖：竇性心動過緩胸片：兩肺感染，兩側(cè)胸腔積液CT:腦萎縮、腦梗死痰液檢查：示鮑曼復(fù)合醋酸+++不動桿菌

ICU護理查房患者于11-15日10：00am突發(fā)心率減慢HR35次/min,R8次/min,Spo?75%,BP70/50mmhgT37.0℃。血糖5.6mmol/L。神志不清。

作為當班護士，你會采取什么措施？ICU護理查房Actions:取平臥位，臥硬板床。立即予以胸外心臟按壓，開放氣道，予以吸痰。用簡易呼吸氣囊進行人工呼吸。同時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以腎上腺素1ml靜推，并通知麻醉科進行氣管插管。氣管插管后予呼吸機輔助呼吸。遵醫(yī)囑異丙腎上腺素2mg+NS40ml5ml/min微泵注入，多巴胺升壓，霍姆（高滲羥乙基淀粉）擴容治療。隨時觀察生命體征、神志、尿量變化，及時記錄，如發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生予以處理，并根據(jù)心率、血壓隨時調(diào)整異丙腎上腺素、多巴胺的速率。并及時留取標本送檢。向家屬作好醫(yī)患溝通，取得家屬的配合。ICU護理查房Questions:開放氣道的方法是什么？除了異丙腎上腺素，還有哪些藥能夠增快心率？CPR的位置、手法、深度、頻率？ICU護理查房Answers:仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、雙手抬頜法，成人下頜角和耳垂連線與患者身體的長軸垂直。（阿托品、腎上腺素、舒喘靈）效果不佳時用臨時起搏。位置：雙乳連線中點、胸骨中、下1/3處手法：左手掌根部置于病人按壓部位，右手掌壓在左手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體的重量，垂直向下用力按壓。深度：胸骨下陷4-5cm。頻率：80-100次/min。ICU護理查房ICU護理查房ICU護理查房護理問題：潛在并發(fā)癥：猝死清理呼吸道無效（呼吸模式的改變）：與痰多、無力咳出有關(guān)（使用呼吸機有關(guān)）活動無耐力：與腦梗塞后遺癥有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)ICU護理查房11-151.潛在并發(fā)癥：猝死護理目標：在住院期間病人的病情變化能及時的發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：給予呼吸機支持呼吸，多功能心電監(jiān)護嚴密觀察病人的神志、瞳孔、血壓、心率、心律、血氧飽和度的變化、尿量和CVP，并記錄。保持靜脈置管通暢，妥善固定，根據(jù)心率，血壓調(diào)節(jié)異丙腎上腺素、多巴胺的速率。記錄出入液量，必要時每8h總結(jié)一次效果評價：11-17逐漸撤離異丙腎、多巴胺ICU護理查房11-152.呼吸模式的改變（清理呼吸道無效）：與使用呼吸機有關(guān)（與痰多、無力咳出有關(guān)）護理目標：在使用呼吸機期間保持呼吸道通暢，Spo2>95%，血氣分析在正常值內(nèi)。

護理措施：保持空氣清新，定時通風，每天2次，每次30min,但要注意保暖。病室溫度20-22攝氏度，濕度50-70%。給予患者舒適的體位，如床頭抬高30°Q2h給患者翻身拍背，利于痰液排出。隨時觀察脈氧，監(jiān)測生命體征及動脈血氣分析變化。若有異常，及時通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機參數(shù)。ICU護理查房保證呼吸機運轉(zhuǎn)正常，及時處理報警。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作。效果評價：11-17拔除氣管插管改吸氧ICU護理查房11-153.活動無耐力：與腦梗塞后遺癥有關(guān)護理目標：在住院期間滿足其生活所需。

護理措施：確保呼吸機運轉(zhuǎn)正常，保證病人充足的睡眠。幫助病人多翻身，更換姿勢，肢體處于功能位。隨時為病人解決日常生活需要。每周一洗頭，每天擦身、口護BID。做好胃管護理，按時、按需鼻飼飲食，做好排便的護理。保證患者床單位整潔，每日更換床單位及更換病員服。效果評價：11-20患者生活所需得到滿足。ICU護理查房11-154.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)護理目標：在住院期間保持皮膚清潔完整，如有異常及時處理。

護理措施：1臥氣墊床，改變病人體位，翻身Q2h2做好皮膚護理，保持皮膚清潔。3促進局部血液循環(huán)，早晚溫水擦浴二次，用軟枕墊受壓部位。4每次翻身避免拖、拉、拽，注意觀察皮膚情況如有異常及時處理。5增進營養(yǎng)，每天保證1500千卡的熱量。效果評價：11-20患者無壓瘡發(fā)生ICU護理查房小結(jié)

經(jīng)搶救患者現(xiàn)神志清，生命體征平穩(wěn)，間斷脫機于11-17拔除氣管插管，治療仍以抗感染、化痰、支持、防止并發(fā)癥等治療。繼續(xù)做好基礎(chǔ)護理、生活護理、保持呼吸道通暢、按時用藥等工作。ICU護理查房人工氣道的護理ICU:黃靈ICU護理查房人工氣道

定義：人工氣道的建立是指將導管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，用于輔助通氣及治療肺部疾病。作用：人工氣道的建立在保持氣道通暢，消除呼吸道分泌物，保證充分供氧，糾正二氧化碳蓄積以及對危重患者呼吸循環(huán)恢復(fù)的搶救、復(fù)蘇及治療起著決定性作用。ICU護理查房建立人工氣道的指癥：上呼吸道梗阻氣道保護機制受損消除氣道分泌物為機械通氣提供通道ICU護理查房最常用的人工氣道：經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開。經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開套管ICU護理查房三種不同人工氣道的優(yōu)缺點

優(yōu)點

缺點

經(jīng)口氣管插管1插管容易，適用于急救。2減少了死腔量。3管腔相對大，吸痰容易，氣道阻力小

4氣道密封好，呼吸機治療效果好。

1容易造成導管移位和脫出2清醒患者不易耐受，留置72小時左右3口腔護理不方便4易導致牙、口、咽損傷，時間長了可導致喉、會厭損傷經(jīng)鼻氣管插管1易耐受，留置時間較長2易于固定，不易脫出3便于口腔護理４咽喉損傷比經(jīng)口氣管插管少1管腔較小，不易吸痰、氣道阻力大2不易迅速插入，不適于急救３易發(fā)生鼻出血、鼻骨折４可發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等。ICU護理查房氣管切開1可明顯減少死腔量2導管短、口徑大、氣道阻力小3便于吸引氣管、支氣管分泌物4易于忍受，可保留數(shù)月、數(shù)年1創(chuàng)傷大，可引起切口出血、感染2需要特殊護理，經(jīng)常更換敷料3操作復(fù)雜，不適于急救4留有疤痕，可造成氣管狹窄ICU護理查房人工氣道的護理

防止意外拔管保持人工氣道的通暢氣囊護理防止并發(fā)癥ICU護理查房1.

防止意外拔管

溝通

插管前護士應(yīng)向患者和家屬解釋，讓患者了解其過程，主動講解插管的目的、必要性，引起不適和不能說話的原因，了解呼吸機的使用和安全性，消除患者恐懼和緊張心理。盡量滿足患者的合理要求，多加鼓勵，取得其信任。隨時觀察病情變化，多溝通交流。有效固定插管

我們采用兩根寬2cm，長30cm的膠布剪成“工”字形，一半固定在上口唇上緣，一半交叉固定牙墊及導管，及時消除患者面部的油漬、汗?jié)n、分泌物，每班測量插管外露長度并記錄，如有滑脫應(yīng)立即采取補救措施。有效的約束

對于清醒且煩躁的患者，如有拔管傾向，應(yīng)采取適當有效的約束限制活動，從而防止拔管的發(fā)生。用約束帶固定雙上肢，約束患者時手腕的松緊度要適宜，經(jīng)常檢查約束帶有無松散。必要時帶手套。ICU護理查房2.保持氣道通暢人工氣道的特點

建立人工氣道后，上呼吸道的自主加溫、濕化、過濾和咳嗽功能減弱，防御能力減弱，造成氣道干燥，易形成痰痂或血痂，導致氣管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。對此類患者保證足夠通氣和氣體交換的關(guān)鍵措施是有效吸痰。

氣道的濕化

人工氣道的建立使上呼吸道的功能喪失，對吸入氣體的濕化可以避免痰痂形成，所以我們采用呼吸機濕化器濕化或氣管內(nèi)滴注鹽水，濕化器加溫，溫度維持在34℃～37℃為佳，脫機患者以0.9%的生理鹽水用微量注射泵，每小時1～10ml泵入氣管插管內(nèi)，以痰液稀釋能夠咳出或吸出為原則。

吸痰指征聽診時出現(xiàn)痰鳴音或氣道壓力增高、血氧飽和度下降、神志清醒患者自訴有痰或患者出現(xiàn)咳嗽，有呼吸道窒息等作為吸痰指征。護理過程也要根據(jù)痰液的性質(zhì)判斷吸痰時機。

ICU護理查房痰液吸凈的判斷

痰鳴音消失，呼吸機正常工作，無氣道高壓限報警，呼出潮氣量增加，血氧飽和度上升，是吸痰徹底和方法正確的客觀指標。

注意事項吸痰時嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、心律和血氧飽和度，觀察患者有無嗆咳、氣急、發(fā)紺等癥狀。每次吸痰最多連續(xù)時間不超過10～15s，當出現(xiàn)血氧飽和度小于90%或心率變化大于20%時停止吸痰。吸痰的壓力成人100～200mmHg。膨肺吸痰法就是吸痰前用人工皮囊擠壓6～10次后再吸痰，能有效的清除呼吸道分泌物，提高氧分壓，治療和預(yù)防肺不張，控制肺部感染，減少相關(guān)并發(fā)癥。ICU護理查房3氣囊的護理氣管黏膜小動脈的血壓25mmHg，氣管黏膜毛細血管的壓力為18mmHg。氣囊的壓力大于18mmHg時可導致血液回流障礙、黏膜水腫甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物進入下呼吸道引起肺部感染。現(xiàn)在采用“最小封閉壓力”技術(shù)，確定最小封閉容積為氣囊充氣依據(jù)。{理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，常稱為“最小封閉壓力(MOP)”，相應(yīng)的容積為“MOV”。氣囊ICU護理查房4.預(yù)防并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)VAP是人工氣道機械通氣患者常見的并發(fā)癥，呼吸機管道污染是引起VAP的重要原因之一。預(yù)防措施（1）體位30-40°（2）采用濕化痰液，采取主動、被動濕化（3）口腔護理：口腔沖洗每日4次（4）呼吸機管路積水杯處于低位，每周更換一次管路（5）吸痰嚴格無菌操作選用一次性吸痰管，帶無菌手套進行吸痰，先吸凈氣管插管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔分泌物，一根吸痰管只用一次，各項操作前必須洗手或用消毒小毛巾擦手，以防止交叉感染。

ICU護理查房小結(jié)

人工氣道建立以后，呼吸道的固定，氣囊的管理，呼吸道濕化，分泌物吸引及預(yù)防肺部感染是呼吸道管理中非常重要的工作，它們是缺一不可。ICU護理查房

Thanks!ICU護理查房1.【仰頭舉頦法】搶救者將一手掌小魚際（小拇指側(cè)）置于患者前額，下壓使其頭部