系統(tǒng)綜述與meta分析

劉順流行病學(xué)教研室105館210辦公室從證據(jù)生成的角度第一節(jié)概述第二節(jié)系統(tǒng)評價(jià)的步驟和方法第三節(jié)meta分析第四節(jié)系統(tǒng)綜述的評價(jià)第五節(jié)系統(tǒng)綜述的應(yīng)用是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對某一具體臨床問題〔如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后〕系統(tǒng)、全面收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的有關(guān)該臨床問題的所有臨床研究，通過嚴(yán)格的評價(jià)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的原始研究結(jié)果，進(jìn)行定性或定量合成〔meta-analysis〕，從而得出可靠的綜合結(jié)論。系統(tǒng)綜述

第一節(jié)概述Cochrane系統(tǒng)綜述–“金標(biāo)準(zhǔn)〞證據(jù)在Cochrane評價(jià)小組編輯部的指導(dǎo)和幫助下完成發(fā)表后定期更新，有完善的反響和完善機(jī)制質(zhì)量更高目前主要針對研究疾病防治、康復(fù)療效和平安性的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)Meta-分析〔meta-analysis〕定量系統(tǒng)綜述〔quantitativesystematicreview〕是一種統(tǒng)計(jì)分析方法，將多個(gè)獨(dú)立的、可以合成的臨床研究綜合起來進(jìn)行定量分析系統(tǒng)綜述不一定都包括有meta分析過程Meta分析也不一定是系統(tǒng)綜述采用定性分析的方法可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量的新知識和新信息讀者能在較短時(shí)間了解某一專題的研究概況和開展方向表達(dá)性文獻(xiàn)綜述〔review〕特征系統(tǒng)綜述傳統(tǒng)綜述資料來源與檢索可能發(fā)表和未發(fā)表的研究通常只局限于少數(shù)文獻(xiàn)庫檢索策略的描述有明確詳細(xì)的描述通常無說明原始研究的納入標(biāo)準(zhǔn)有明晰的納入標(biāo)準(zhǔn)主觀、隨意、無明確標(biāo)準(zhǔn)從原始研究提取資料的方式有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集表格主觀、隨意、無質(zhì)量控制分析和整合數(shù)據(jù)的方法定量的、科學(xué)的分析方法定性的、非統(tǒng)一的分析和歸納方法系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別

應(yīng)對信息時(shí)代的挑戰(zhàn)及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果提高統(tǒng)計(jì)效能系統(tǒng)綜述意義第二節(jié)系統(tǒng)綜述的步驟與方法TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysis研究類型

一、確立題目、制定系統(tǒng)評價(jià)方案書首先應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索，了解同一臨床問題的系統(tǒng)評價(jià)或meta分析是否已經(jīng)存在或正在進(jìn)行確立題目應(yīng)圍繞四個(gè)要素〔PICO〕題目確立后應(yīng)制定方案書〔protocol〕—題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)方法和策略、選擇文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量方法、收集和分析數(shù)據(jù)方法等二、檢索文獻(xiàn)

幾種主要的書目數(shù)據(jù)庫MEDLINE/PubMedEMBASECochrane協(xié)作網(wǎng)中心注冊數(shù)據(jù)庫TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL,ClinicalTrialsorCCTR)中文書目數(shù)據(jù)庫〔如CBM等〕

檢索除書目數(shù)據(jù)庫以外的文獻(xiàn)

三、選擇文獻(xiàn)

四、評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

內(nèi)部真實(shí)性：受各種偏倚的影響情況外部真實(shí)性：結(jié)果的實(shí)用價(jià)值與推廣應(yīng)用情況影響結(jié)果解釋的因素：如治療性試驗(yàn)中藥物的劑量、劑型、用藥途徑和療程及依從性等因素文獻(xiàn)評價(jià)三方面Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具TheCochranceLibrary2021,Issue7五、收集數(shù)據(jù)

一般資料：題目、評價(jià)者的姓名等信息研究特征：研究的合格性、研究對象的特征和地點(diǎn)等結(jié)果測量：如隨訪時(shí)間、失訪和退出情況、事件發(fā)生率、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤等六、分析資料和報(bào)告結(jié)果

定性分析〔non-quantitativesynthesis〕定量分析〔quantitativesynthesis〕1.異質(zhì)性檢驗(yàn)〔heterogeneitytest〕2.meta分析〔metaanalysis〕3.敏感性分析〔sensitivityanalysis〕系統(tǒng)評價(jià)的論證強(qiáng)度推廣應(yīng)用性對干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析醫(yī)療和研究的意義七、解釋系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果

八、更新系統(tǒng)評價(jià)第三節(jié)Meta分析Meta分析是將兩個(gè)或多個(gè)相似研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、制定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、描述根本信息、定量綜合分析等一系列過程。狹義上那么專指系統(tǒng)評價(jià)的定量分析。一、Meta分析的目的

增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評價(jià)研究結(jié)果的不一致性(1)資料選擇和提取;(2)各試驗(yàn)的質(zhì)量評估和特征描述;(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;a．異質(zhì)性檢驗(yàn)〔齊性檢驗(yàn)〕；b．統(tǒng)計(jì)合并效應(yīng)量〔加權(quán)合并，計(jì)算效應(yīng)尺度及95％的置信區(qū)間〕并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；c．圖示單個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果和合并后的結(jié)果；d．敏感性分析；e．通過“失平安數(shù)〞的計(jì)算或采用“倒漏斗圖〞了解潛在的發(fā)表偏倚；二、Meta分析的根本步驟〔一〕數(shù)據(jù)提取〔二〕異質(zhì)性檢驗(yàn)〔heterogeneitytest〕臨床異質(zhì)性方法學(xué)異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性異質(zhì)性來源作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊直接進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)〔Qtest〕，I2定量估計(jì)異質(zhì)性大小研究異質(zhì)性兩種方法

異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法

Q檢驗(yàn)法〔Chi-squaretest〕：I2值：0-40%異質(zhì)性可能不重要30%-60%中度異質(zhì)性50%-90%顯著異質(zhì)性75%-100%很大異質(zhì)性目測圖形法：Forest圖〔森林圖〕核查原始數(shù)據(jù)是否提取正確各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果差異太大：可考慮亞組分析、me或放棄meta，只做定性描述；meta回歸或敏感性分析探討異質(zhì)性來源各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果不同質(zhì)〔差異在可接受范圍〕：采用隨機(jī)效益模型〔randomeffectmodel〕;各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果具有一致性〔同質(zhì)〕：采用固定效益模型〔fixedeffectmodel〕;異質(zhì)性檢驗(yàn)應(yīng)對措施：數(shù)據(jù)類型及合并效應(yīng)量

二分類變量：發(fā)病、死亡和復(fù)發(fā)與否等數(shù)值變量/連續(xù)性變量：血壓、尿糖等等級/有序變量：療效程度、病情程度等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)：屢次發(fā)生的事件，如心肌梗死發(fā)生次數(shù)等生存資料：同時(shí)觀察發(fā)生事件及其發(fā)生事件的時(shí)間〔三〕合并效應(yīng)量估計(jì)及其假設(shè)檢驗(yàn)OR（oddsratio）RR(relativerisk)RD(riskdifference)名稱優(yōu)勢比相對危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)差異定義病例組與對照組暴露率之比干預(yù)組與對照組結(jié)局發(fā)生率之比干預(yù)組與對照組的結(jié)局發(fā)生率之差公式(A/B)/(C/D)[A/(A+B)]/[C/(C+D)]A/(A+B)－C/(C+D)指標(biāo)類型相對（比值）相對（比值）絕對（差值）Meta-分析圖的垂線110適用范圍病例對照研究（回顧性的病因?qū)W分析）隊(duì)列研究，隨機(jī)對照試驗(yàn)（前瞻性）隨機(jī)對照試驗(yàn)（前瞻性）二分類資料的統(tǒng)計(jì)量效應(yīng)指標(biāo)

定量/連續(xù)性和生存資料的統(tǒng)計(jì)量效應(yīng)指標(biāo)

均數(shù)差值〔meandifference,MD〕：當(dāng)研究結(jié)果變量均采用相同方式測量與表達(dá)時(shí)采用；標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值〔standardizedmeandifference,SMD〕：當(dāng)測量尺度不同的結(jié)果變量或研究結(jié)果變量高度不一致時(shí)采用；風(fēng)險(xiǎn)比〔hazardratio,HR〕：遇到生存資料變量類型數(shù)據(jù)時(shí)采用。合并效應(yīng)量的估計(jì)方法：Mantel-Haenszel法〔二分類變量資料〕Peto法〔二分類變量資料，改進(jìn)的MH法〕方差倒置法〔連續(xù)性變量資料、二分類變量資料〕合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn)〔MH法〕：異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示P=<0.05，因此認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性。

針對合并效應(yīng)量的總效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型固定效應(yīng)模型〔fixedeffectmodel〕一般采用Inverse-variance法〔方差倒置法〕隨機(jī)效應(yīng)模型〔randomeffectmodel〕在Inverse-variance法根底上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權(quán)重連續(xù)型變量資料

固定效應(yīng)模型〔fixedeffectmodel〕一般采用MH法、Peto法及方差倒置法隨機(jī)效應(yīng)模型〔randomeffectmodel〕在MH法/Peto法/方差倒置法根底上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權(quán)重二分類變量資料

隨機(jī)效應(yīng)模型〔randomeffectmodel〕將研究間的變異因子r2作為校正權(quán)重，其結(jié)果比固定效應(yīng)模型結(jié)果更穩(wěn)健如Q<k-1如Q>k-1三、發(fā)表偏倚的識別與分析

陰性結(jié)果不容易發(fā)表語言性偏倚學(xué)位論文發(fā)表延遲與論文資助方利益相矛盾未能發(fā)表多重發(fā)表偏倚繪制漏斗圖〔funnelplot〕漏斗圖根本思想是每個(gè)納入研究的效應(yīng)值的精度隨該研究的樣本量的增加而增加，即樣本量越小的研究，其變異就越大。四、敏感性分析〔sensitivityanalysis〕指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法〔固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型〕和效應(yīng)量的選擇〔比值比或相對危險(xiǎn)度〕等，以觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性及程度。五、meta分析常見的主要類型

1、常規(guī)Meta分析這種Meta分析以合以合并隨機(jī)對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究的效應(yīng)量為主這類Meta分析的方法最成熟，發(fā)文量也最多。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2(SGLT-2)抑制劑對2型糖尿病患者心血管結(jié)局的影響WuJH,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2021;4:411-92、個(gè)體數(shù)據(jù)Meta分析個(gè)體數(shù)據(jù)Meta分析被稱為系統(tǒng)綜述的金標(biāo)準(zhǔn)它不是利用已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果的總結(jié)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，而是從原始研究的作者處獲取每個(gè)研究對象的原始數(shù)據(jù)，并對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析然而此類文章非一般研究者可以完成，適合于學(xué)科帶頭人領(lǐng)銜操作舉例：BMI和全死因死亡的關(guān)系GlobalBMIMortalityCollaboration.Lancet.2021;388:776-863、單組率的Meta分析這類Meta分析的結(jié)局指標(biāo)多為發(fā)病率、患病率、病死率、檢出率、知曉率、感染率等，原始研究多為橫斷面研究對單組率的Meta分析而言，難點(diǎn)在于控制異質(zhì)性亞組分析和Meta回歸分析是處理異質(zhì)性的重要方法舉例：在殘疾兒童中，有多大比例的人遭受過性暴力？JonesL,etal.Lancet2021;380:899-9074、診斷試驗(yàn)Meta分析評價(jià)某項(xiàng)措施對疾病的診斷價(jià)值，主要評價(jià)靈敏度、特異度、ROC曲線下面積等CousinF,etal.AnnSurg.2021;264:252-65、累積Meta分析累積Meta分析是將各個(gè)納入的研究按照一定的次序〔如發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究質(zhì)量評分等〕，序貫地添加到一起，進(jìn)行屢次的Meta分析每有一個(gè)新的研究納入，就進(jìn)行一次Meta分析這樣可以反映研究結(jié)果的動態(tài)變化趨勢，評估單個(gè)研究對綜合結(jié)果的影響舉例：羅非昔布的心血管風(fēng)險(xiǎn)

JüniP,etal.Lancet.2004;364:2021-96、網(wǎng)狀Meta分析假設(shè)有一系列的藥物可以治療某種疾病，但某幾種藥物之間的互相比較沒有或很少，在這種情況下就需要間接比較網(wǎng)狀Meta分析主要是通過間接比較，對處于同一個(gè)證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行綜合評價(jià)并排序舉例：降糖藥物的效果和平安性PalmerSC,etal.JAMA.2021;316:313-24六、慎重應(yīng)用與評價(jià)meta分析的結(jié)果

異質(zhì)性檢驗(yàn)與處理考察meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性

meta分析結(jié)果的適用性

meta分析結(jié)果的時(shí)效性千萬謹(jǐn)慎！meta-分析只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)工具。它不可能將那些本身有問題的研究結(jié)果，合成一個(gè)好的結(jié)果；外推受限；不斷收集資料，及時(shí)更新結(jié)論。證據(jù)不等于決策！醫(yī)學(xué)決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向

循證公共衛(wèi)生決策劉順流行病學(xué)教研室105館210辦公室主要內(nèi)容循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關(guān)概念國內(nèi)外循證公共衛(wèi)生決策的開展我國循證公共衛(wèi)生決策方面面臨的問題如何實(shí)施循證公共衛(wèi)生決策一、循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關(guān)概念循證公共衛(wèi)生的概念

Evidence-basedpublichealth(EBPH)循證公共衛(wèi)生決策(evidence-informedpublichealthdecisionmaking)循證公共衛(wèi)生的特點(diǎn)與要素使用同行評審的最正確證據(jù)做決策(包含定性和定量研究)系統(tǒng)地使用數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)應(yīng)用程序規(guī)劃框架開展社區(qū)評估和決策進(jìn)行合理考核向主要利益相關(guān)者和決策者傳播所學(xué)內(nèi)容EBM與EBPH比照

EBMEBPH證據(jù)類型與質(zhì)量多為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)為觀察性研究結(jié)果，在結(jié)果解釋時(shí)需注意很多問題決策過程往往針對個(gè)人針對群體，不僅要考慮群體結(jié)果，還要權(quán)衡利益相關(guān)應(yīng)用領(lǐng)域只關(guān)注臨床疾病治療、診斷、預(yù)后健康和健康分布，病因網(wǎng)絡(luò)和健康的決定因素，對個(gè)人及社會的影響結(jié)果，改變健