院前病歷管理制度?一、總則（一）目的規(guī)范院前病歷的書寫、保管、使用等流程，確保院前醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，提高院前急救醫(yī)療質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。（二）適用范圍本制度適用于參與院前急救工作的急救中心（站）、急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及相關(guān)急救人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定。2.真實(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情及急救過程。3.完整性原則：涵蓋患者基本信息、病情變化、急救措施等關(guān)鍵內(nèi)容。4.及時(shí)性原則：及時(shí)書寫、記錄和傳遞院前病歷信息。5.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的格式和要求書寫病歷。二、病歷書寫規(guī)范（一）書寫要求1.病歷應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的急救人員在急救過程中及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰地書寫。2.一律使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案書寫要求的中性筆書寫，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。3.采用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。（二）內(nèi)容構(gòu)成1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、地址等基本信息。2.呼救信息：記錄呼救時(shí)間、地點(diǎn)、呼救號(hào)碼、現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系人及聯(lián)系方式等。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、病情發(fā)展過程等。4.既往史：記錄患者過去的健康狀況、疾病史、過敏史等。5.體格檢查：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、心肺聽診、腹部觸診等重要體征。6.急救措施：包括現(xiàn)場(chǎng)采取的急救措施，如心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定等操作的實(shí)施情況及用藥情況。7.病情變化：記錄在轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者病情的變化情況及相應(yīng)處理措施。8.轉(zhuǎn)運(yùn)信息：記錄轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間等。（三）特殊情況記錄1.對(duì)于意識(shí)不清或無法提供準(zhǔn)確信息的患者，應(yīng)盡可能收集旁證信息，并在病歷中注明。2.如遇疑難復(fù)雜病情或特殊急救情況，應(yīng)詳細(xì)記錄急救過程中的討論、會(huì)診情況及專家意見。三、病歷保管（一）保管責(zé)任1.急救中心（站）負(fù)責(zé)院前病歷的集中保管，明確專人負(fù)責(zé)。2.參與急救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在完成急救任務(wù)后及時(shí)將病歷交至指定保管人員。（二）保管方式1.采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保管。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照時(shí)間順序整理成冊(cè)，專柜存放，確保存放環(huán)境安全、整潔、干燥，防止病歷損壞、丟失。2.電子病歷應(yīng)進(jìn)行定期備份，存儲(chǔ)于安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備中，并設(shè)置訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露或篡改。（三）保管期限1.紙質(zhì)病歷和電子病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[具體年限]年。2.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等特殊情況的病歷，應(yīng)按照法律規(guī)定的期限妥善保管，直至相關(guān)事件處理完畢。四、病歷使用（一）內(nèi)部使用1.急救中心（站）及急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱、借閱院前病歷時(shí)，應(yīng)填寫相應(yīng)的申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可到病歷保管部門查閱或借閱。2.查閱或借閱病歷應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出保管場(chǎng)所。查閱人員不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病歷，如遇特殊情況需要延期歸還，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.急救中心（站）及急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)院前病歷進(jìn)行分析總結(jié)，不斷提高急救醫(yī)療水平。（二）外部使用1.因司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等外部機(jī)構(gòu)工作需要查閱、復(fù)印院前病歷時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求辦理手續(xù)。2.病歷保管部門應(yīng)在收到合法有效的手續(xù)后，按照規(guī)定為其提供病歷復(fù)印件，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。復(fù)印件應(yīng)保證內(nèi)容清晰、完整，與原件一致。3.嚴(yán)禁向患者及其家屬以外的其他人員私自提供病歷信息，確因工作需要提供部分病歷內(nèi)容的，應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格審批，并做好登記備案。五、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.急救中心（站）應(yīng)建立院前病歷質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。2.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)急救人員，并督促其限期整改。對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保病歷質(zhì)量得到有效提高。3.定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和病歷書寫能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、急救技能等方面。（二）考核1.將院前病歷質(zhì)量納入急救人員績效考核體系，與績效獎(jiǎng)金、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。2.制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷書寫質(zhì)量、保管情況、使用記錄等方面進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果應(yīng)定期公布，并作為急救人員獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。3.對(duì)于病歷質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的急救人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于存在嚴(yán)重問題的急救人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育、誡勉談話，直至采取相應(yīng)的處罰措施。六、保密與安全（一）保密制度1.急救人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，對(duì)患者的個(gè)人信息、病情等資料予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.在病歷書寫、保管、使用過程中，涉及患者隱私的信息應(yīng)妥善處理，防止泄露。嚴(yán)禁將患者病歷信息用于商業(yè)目的或其他非法用途。（二）安全管理1.加強(qiáng)病歷保管場(chǎng)所的安全防范措施，配備必要的防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)備，確保病歷安全。2.定期對(duì)病歷保管設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。如發(fā)現(xiàn)設(shè)施設(shè)備存在安全隱患，應(yīng)及時(shí)維修或更換。3.建立病歷信息安全應(yīng)急處置預(yù)案，如遇病歷信息泄露、丟失、損壞等突發(fā)事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處理，最大限度減少損失，并及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.急救中心（站）應(yīng)制定院前病歷管理制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織急救人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)急救人員的崗位需求、業(yè)務(wù)水平等情況制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、師資等安排，并提前通知急救人員。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本制度的各項(xiàng)規(guī)定、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)法律法規(guī)等方面。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、模擬演練等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家、法律專家等進(jìn)行專題講座，講解病歷書寫的要點(diǎn)、醫(yī)療糾紛處理等相關(guān)知識(shí)。3.組織急救人員到其他先進(jìn)單位學(xué)習(xí)交流，借鑒優(yōu)秀的病歷管理經(jīng)驗(yàn)。（三）教育宣傳1.通過內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳院前病歷管理制度的重要性和相關(guān)知識(shí)，提高急救人員的重視程度和法律意識(shí)。2.定期發(fā)布病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的案例，供急救人員學(xué)習(xí)參考；同時(shí)對(duì)存在問題的案例進(jìn)行分析通報(bào)，引以為戒。八、監(jiān)督與投訴處理（一）監(jiān)督機(jī)制1.急救中心（站）應(yīng)建立健全院前病歷管理制度監(jiān)督機(jī)制，成立專門的監(jiān)督小組，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行檢查監(jiān)督。2.監(jiān)督小組應(yīng)深入急救現(xiàn)場(chǎng)、病歷保管部門等，對(duì)病歷書寫、保管、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)地查看，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)急救人員及社會(huì)公眾對(duì)違反院前病歷管理制度的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)信息應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按照規(guī)定處理。（二）投訴處理1.對(duì)于患者及其家屬對(duì)院前病歷提出的投訴，急救中心（站）應(yīng)認(rèn)真受理，及時(shí)調(diào)查處理。2.接到投訴后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與投訴人取得聯(lián)系，了解投訴事項(xiàng)的具體情況，并做好記錄。3.組織相關(guān)人員對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如確實(shí)存在問題，應(yīng)按照本制度及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，