重油催化裝置8·14爆炸事故案例4/13/202514/13/202524/13/20253（6）編制2006年停工裝置檢修計劃、檢修施工方案、項目表、施工統籌等，并進行現場施工交底；（7）制定了《公司2006年檢維修管理辦法及質量考核細則》；（8）制定《公司2006年度裝置計劃性檢修的開、停工受控管理方案》，重新規(guī)范了開停工驗收程序和內容;（9）制定《公司2006年裝置開停工統籌圖》，保證開停工過程的科學、合理和高效；4/13/20254圖10-1反應系統流程分餾塔頂油氣分離器C10201C10201分餾塔K10301氣體壓縮機D10201油漿中段柴油頂循原料沉降器提升管氣體放火炬塔底攪拌蒸汽EC10203E10203E10204吸收穩(wěn)定系統給蒸汽給蒸汽給蒸汽給蒸汽大盲板12日8:30切斷進料13日12:15加盲板脫水4/13/20255圖10-2沉降器與分流系統流程分餾塔頂油氣分離器C10201C10201分餾塔反應油氣D10201油漿中段柴油頂循主風原料煙氣再生器沉降器提升管燒焦管EC10203E10203卸劑加盲板催化劑脫水4/13/202568月12日早上4時反應系統開始降溫，13日5時催化劑卸料完成，13日12時15分反應器與分餾塔之間的盲板加完，盲板加完后，分餾系統全面通蒸汽，進行系統各條管線的吹掃。8月13日16:00，系統經過水頂油之后，開始連續(xù)排放系統內存水，系統壓力與低壓瓦斯壓力平衡后，關閉安全閥付線，三個塔頂放空閥各開三扣。見圖10-34/13/20257圖10-3三塔安全閥付線閥及放空閥開啟狀態(tài)

富氣放火炬C10301D10306液化氣氣壓機入口大小放火炬吸收塔C10302解析塔C10304穩(wěn)定塔K10301E10204D10201氣體放火炬罐分餾塔頂油氣分離器氣體壓縮機上水氣壓機出口油氣分離罐微開微開微開關閉關閉關閉脫水4/13/202584/13/202594/13/2025104/13/202511（3）空氣來源①吸收穩(wěn)定系統從8月13日16:00打開吸收塔,解吸塔和穩(wěn)定塔放空，到8月14日15:00給蒸汽吹掃，累計時間23小時，三個塔頂放空閥一直處于開啟狀態(tài)。期間，從打開塔頂放空至14日10:00關閉塔底脫水閥的18個小時內,各塔一直處于脫水狀態(tài),且經過了晝夜溫差的變化,空氣由塔頂放空進入吸收穩(wěn)定系統。4/13/2025124/13/2025134/13/202514圖10-4爆炸事故發(fā)生前后狀態(tài)事故前事故后管廊管廊4/13/2025154/13/2025164/13/202517圖10-5爆炸示意圖C10301D10306干氣去再吸收塔液化氣穩(wěn)定汽油吸收塔C10302解析塔C10304穩(wěn)定塔K10301E10204氣體放火炬罐分餾塔頂油氣分離器氣體壓縮機空氣與硫化亞鐵發(fā)生化學反應，產生燃燒點，引起油氣、空氣混合氣體發(fā)生爆炸。自D10207來氣壓機出口油氣分離罐大小放火炬閥E10204D10201蒸汽脫水4/13/2025184/13/2025194/13/202520圖10-6爆炸與人員傷亡位置圖分餾換熱區(qū)北循環(huán)熱水池冷卻槽子余熱鍋爐區(qū)煙筒增壓機主風機廠房配電間儀表室氣壓機廠房D10306吸收穩(wěn)定泵房液態(tài)烴泵房分餾泵房熱油泵房外操室1#泵房檢修通道檢修通道D10301D10201吸收穩(wěn)定區(qū)C10201C10101C10102分餾塔區(qū)反應區(qū)催化劑罐

檢修通道一人死亡兩人受傷一人死亡4/13/202521D10306火炬壓機入口大小放火炬D10201吸收穩(wěn)定系統放火炬自D10207來水4/13/2025222）對硫化氫與碳鋼設備的鐵離子反應生成硫化亞鐵遇空氣，能夠發(fā)生燃燒缺乏足夠認識。過去硫化亞鐵遇空氣燃燒現象大多在塔器打開人孔后、通風時發(fā)生，對密閉狀態(tài)下也能產生燃燒缺乏足夠認識，因此在停工規(guī)程中沒有防止空氣進入的預防措施及分析說明。4/13/2025233）在吸收穩(wěn)定塔給蒸汽吹掃中，塔頂放空閥開度過小，忽視了隨著吸收穩(wěn)定塔壓力上升，如果塔頂閥門不嚴,塔內空氣會被壓進低壓瓦斯系統的潛在隱患。吸收穩(wěn)定塔頂安全閥副線閥是99年裝置建成時投用的，已使用了7年。閥門經過多次開關也會出現關不嚴現象，對此沒有引起足夠重視，沒有采取必要的防范措施。4/13/202524

（2）在規(guī)程上。合訂本新版操作規(guī)程于2006年1月1日開始正式執(zhí)行，編寫時間只有5個月，對新版操作規(guī)程的理解和掌握不到位。雖然在本次裝置停工前，按照“四有一卡”要求,停工規(guī)程經過進一步的細化完善，但仍然存在漏洞。4/13/2025254/13/202526

2）停工規(guī)程中操作步驟表述不完整。例如吸收穩(wěn)定系統進行系統泄壓時，在系統壓力泄入低壓瓦斯系統后,下一個動作就是直接開塔頂放空,系統壓力與大氣平衡，中間缺少關閉安全閥付線閥的必要步驟。4/13/2025273）工藝吹掃方案不全面，未能對掃線初始狀態(tài)、掃線中間狀態(tài)及掃線完畢各階段相關設備、管線的閥門開關狀態(tài)進行詳細規(guī)定，只是對掃線流程進行了簡要的表述。這些都說明了在操作規(guī)程制定和修改上存在不細致、不嚴密甚至不合理的問題。反映了在規(guī)程的制定上仍然不夠周密。4/13/202528

4）在規(guī)程執(zhí)行上，沒有嚴格按照停工規(guī)程中制定的程序順序進行。水頂油結束后，在系統脫水完成之前，過早地打開了吸收穩(wěn)定系統各塔頂放空。由于放空到給蒸汽吹掃時間間隔過長，導致空氣大量進入吸收穩(wěn)定系統,給此起事故埋下了隱患。4/13/2025294/13/2025304/13/2025314/13/2025322）負責穩(wěn)定系統掃線的班長在打開吸收穩(wěn)定系統塔頂放空，關閉安全閥付線閥時,現場使用手機，違反公司防爆區(qū)域內不得使用非防爆通訊工具的規(guī)定，反映出個別員工安全意識淡薄、安全素質不高、把安全制度當作兒戲的問題。4/13/2025333）停工吹掃過程中，沒有嚴格按照公司《安全檢修綜合管理規(guī)定》中關于“設備、管線吹掃期間應制訂掃線登記表，明確吹掃程序、吹掃時間和負責人”的要求，制定掃線登記表,做法簡單，缺乏準確詳實的記錄，一些操作信息沒能完整反映出來、得不到準確追溯。說明車間管理人員對裝置停工這一特殊的生產過程存在著管理粗放、制度執(zhí)行不力、監(jiān)督檢查不到位的問題.4/13/2025344）為了使檢修工作安排的更加緊湊，在裝置沒有完全進行界面交接前，就組織了反—再區(qū)的550噸吊車組裝和160噸吊車施工，造成了事故傷亡人員增加、財產損失加大。說明我們在工作中