附件：1.江西省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表.docx附件：2.江西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表.docx附件：3.江西省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表.docx附件：4.江西省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)估表.docx附件：5.江西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)估表.docx

附件：6.江西省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)估表.docx

附件：7.江西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表.docx

——－附件1江西省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表單位全稱：主管部門：?jiǎn)挝坏刂罚亨]政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：江西省人力資源和社會(huì)保障廳制一、告知承諾事項(xiàng)告知內(nèi)容：1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《江西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》、《江西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報(bào)和提交的所有信息、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過其他部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如有不實(shí)或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實(shí)承諾，將被人力資源社會(huì)保障部門按《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。二、基本情況單位全稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

或執(zhí)業(yè)許可證號(hào)取得證照時(shí)間注冊(cè)或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

（公立/社辦）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（是否營(yíng)利）是口否口醫(yī)院等級(jí)協(xié)議首次簽約時(shí)間主管單位名稱單位銀行賬號(hào)信息開戶銀行名稱賬戶戶名開戶銀行賬號(hào)注冊(cè)資金醫(yī)療用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實(shí)際控制人實(shí)際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱工作人員信息總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他合計(jì)床位情況核定床位數(shù)：實(shí)際開放床位數(shù)：門診科室：個(gè)，其中工傷特色科室：個(gè)住院病區(qū)：個(gè)，其中工傷特色病區(qū)：個(gè)床位：張，其中工傷特色床位：張主要業(yè)務(wù)及特色介紹三、服務(wù)能力申請(qǐng)前費(fèi)用情況

（上年度）門診住院門診人次門診總費(fèi)用（萬元）門診次均費(fèi)用（元）住院人次住院總費(fèi)用（萬元）住院次均費(fèi)用（元）總費(fèi)用：萬元服務(wù)能力介紹（請(qǐng)對(duì)已開展醫(yī)療服務(wù)或工傷醫(yī)療服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況和門診住院診療服務(wù)情況、場(chǎng)地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷醫(yī)療服務(wù)能力（如工傷醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算）等情況說明）主要科室設(shè)置情況（可只填寫與工傷醫(yī)療有關(guān)的科室）科室名稱床位數(shù)臨床醫(yī)師人數(shù)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話四、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位

意見（蓋章）年月日評(píng)估組

意見評(píng)估組簽名：年月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日備注：1.工傷特色科室是指在工傷傷情治療（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)的科室，如骨科、神級(jí)外科、眼科、燒傷科等。2.申請(qǐng)表一式二份，申請(qǐng)單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。3.第二、三項(xiàng)相關(guān)表格不夠填寫可另附頁。附件2江西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表單位全稱：主管部門：?jiǎn)挝坏刂罚亨]政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：江西省人力資源和社會(huì)保障廳制一、告知承諾事項(xiàng)告知內(nèi)容：1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《江西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》、《江西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報(bào)和提交的所有信息、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過其他部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如有不實(shí)或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實(shí)承諾，將被人力資源社會(huì)保障部門按《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。二、基本情況單位全稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

或執(zhí)業(yè)許可證號(hào)取得證照時(shí)間注冊(cè)或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

（公立/社辦）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（是否營(yíng)利）是口否口醫(yī)院等級(jí)協(xié)議首次簽約時(shí)間主管單位名稱單位銀行賬號(hào)信息開戶銀行名稱賬戶戶名開戶銀行賬號(hào)注冊(cè)資金醫(yī)療用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實(shí)際控制人實(shí)際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱工作人員信息總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他合計(jì)床位情況核定床位數(shù)：實(shí)際開放床位數(shù)：門診科室：個(gè)，其中工傷特色科室：個(gè)住院病區(qū)：個(gè)，其中工傷特色病區(qū)：個(gè)床位：張，其中工傷特色床位：張主要業(yè)務(wù)及特色介紹三、服務(wù)能力申請(qǐng)前費(fèi)用情況

（上年度）門診住院門診人次門診總費(fèi)用（萬元）門診次均費(fèi)用（元）住院人次住院總費(fèi)用（萬元）住院次均費(fèi)用（元）總費(fèi)用：萬元服務(wù)能力介紹（請(qǐng)對(duì)已開展康復(fù)服務(wù)或工傷康復(fù)服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況和門診住院診療服務(wù)情況、場(chǎng)地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷康復(fù)服務(wù)能力（如工傷康復(fù)費(fèi)即時(shí)結(jié)算）等情況說明）主要科室設(shè)置情況（可只填寫與工傷康復(fù)有關(guān)的科室）科室名稱床位數(shù)臨床醫(yī)師人數(shù)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話四、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位

意見（蓋章）年月日評(píng)估組

意見評(píng)估組簽名：年月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日備注：1.工傷特色科室是指在工傷康復(fù)（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)的科室，如骨科、神級(jí)外科、燒傷科等。2.申請(qǐng)表一式二份，申請(qǐng)單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。3.第二、三項(xiàng)相關(guān)表格不夠填寫可另附頁。附件3江西省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表單位全稱：主管部門：?jiǎn)挝坏刂罚亨]政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：江西省人力資源和社會(huì)保障廳制一、告知承諾事項(xiàng)告知內(nèi)容：1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《江西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》、《江西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報(bào)和提交的所有信息、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過其他部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如有不實(shí)或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實(shí)承諾，將被人力資源社會(huì)保障部門按《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。基本情況單位全稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或執(zhí)業(yè)許可證號(hào)取得證照時(shí)間注冊(cè)或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼機(jī)構(gòu)等級(jí)等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)主管單位名稱單位銀行賬號(hào)信息開戶銀行名稱賬戶戶名開戶銀行賬號(hào)注冊(cè)資金業(yè)務(wù)用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實(shí)際控制人實(shí)際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱職工總數(shù)技術(shù)人員總數(shù)服務(wù)項(xiàng)目□假肢□矯形器□生活類輔助器具□助聽器□光學(xué)助視器□假眼□假牙□假耳、假鼻、假乳、假發(fā)□其它（請(qǐng)注明）三、服務(wù)能力申請(qǐng)前費(fèi)用情況

（上年度）服務(wù)人次數(shù)輔助器具銷售收入服務(wù)性收入服務(wù)能力介紹（請(qǐng)對(duì)已開展輔助器具配置服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況、場(chǎng)地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷輔助器具配置服務(wù)能力等情況說明）輔助器具配置服務(wù)清單輔助器具編號(hào)輔助器具名稱說明備注：按照《江西省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄》規(guī)定進(jìn)行填寫。四、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位意見（蓋章）年月日評(píng)估組意見評(píng)估組簽名：年月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日備注：1.本申請(qǐng)表一式二份，申請(qǐng)單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。2.第三項(xiàng)相關(guān)表格不夠填寫可另附頁。附件4江西省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)估表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：評(píng)估日期：項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注基本設(shè)置正式運(yùn)營(yíng)三個(gè)月以上。單項(xiàng)否決-具有醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)資格。單項(xiàng)否決-有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，執(zhí)業(yè)場(chǎng)所使用權(quán)剩余有效期3年以上（從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算）。單項(xiàng)否決-申報(bào)資料與事實(shí)相符；執(zhí)業(yè)范圍未超過許可范圍；科室設(shè)置未超過批準(zhǔn)；經(jīng)營(yíng)地址與所持有效證件登記地址相符等。單項(xiàng)否決-依法參加社會(huì)保險(xiǎn)。單項(xiàng)否決-醫(yī)療服務(wù)能力（30分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、床位數(shù)與醫(yī)護(hù)比等符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。18分在工傷救治、職業(yè)病防治方面具有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在本地區(qū)處于領(lǐng)先水平。12分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7-12分，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4-10分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1-8分信息化建設(shè)（20分）有健全和完善的信息化管理制度，有完善齊全的軟硬件系統(tǒng)設(shè)備，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)行全流程信息化管理。20分具備與江西省社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┕t(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。單項(xiàng)否決-項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注內(nèi)部管理

（20分）有健全和完善的財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面管理，建立監(jiān)督內(nèi)控機(jī)制。3分有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，明確常規(guī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5分健全的設(shè)備管理制度，各種醫(yī)療設(shè)備、器材建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備有建立檔案。3分建立了與工傷醫(yī)療管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了專（兼）職管理人員。3分醫(yī)療機(jī)構(gòu)干凈整潔，無亂貼亂掛，功能分區(qū)合理。3分設(shè)立單獨(dú)的業(yè)務(wù)檔案室，病歷管理質(zhì)量均為合格。3分每確定1份不合格病歷扣1分，扣完為止。價(jià)格管理（20分）遵守國家和省相關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；公示醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格信息及政府指導(dǎo)價(jià)的。10分各占5分。按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)收費(fèi)清單；建立日清單及出院結(jié)算明細(xì)單制度；建立自費(fèi)項(xiàng)目、藥品知情確認(rèn)制度。10分隨機(jī)抽查，未按規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣1分，扣完為止。便捷服務(wù)與投訴（10分）設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、觸摸屏、指示牌、就醫(yī)流程、專家姓名和聯(lián)系方式，方便工傷職工看病就醫(yī)的。5分建立健全醫(yī)療糾紛投訴和處理機(jī)構(gòu)，并有專人負(fù)責(zé)，公布投訴電話、信箱，暢通投訴渠道，及時(shí)受理、處置患方投訴的。5分總分100分備注：得分達(dá)到90分（含）以上的為合格。評(píng)估人簽字：附件5江西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)估表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：評(píng)估日期：項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注基本設(shè)置正式運(yùn)營(yíng)三個(gè)月以上。單項(xiàng)否決-具備二級(jí)以上康復(fù)醫(yī)院（?？茩C(jī)構(gòu)）條件或三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)需有醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)資格。單項(xiàng)否決-有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，執(zhí)業(yè)場(chǎng)所使用權(quán)剩余有效期3年以上（從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算）。單項(xiàng)否決-申報(bào)資料與事實(shí)相符；執(zhí)業(yè)范圍未超過許可范圍；科室設(shè)置未超過批準(zhǔn)；經(jīng)營(yíng)地址與所持有效證件登記地址相符等。單項(xiàng)否決-依法參加社會(huì)保險(xiǎn)。單項(xiàng)否決-康復(fù)服務(wù)能力（30分）康復(fù)機(jī)構(gòu)等級(jí)、科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、床位數(shù)與醫(yī)護(hù)比等符合康復(fù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。18分在工傷康復(fù)方面具有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在本地區(qū)處于領(lǐng)先水平。12分三級(jí)康復(fù)?？茩C(jī)構(gòu)7-12分，三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)4-10分，二級(jí)康復(fù)專科機(jī)構(gòu)1-8分信息化建設(shè)（20分）有健全和完善的信息化管理制度，有完善齊全的軟硬件系統(tǒng)設(shè)備，對(duì)康復(fù)服務(wù)過程實(shí)行全流程信息化管理。20分具備與江西省社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┕祻?fù)費(fèi)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。單項(xiàng)否決-項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注內(nèi)部管理（20分）有健全和完善的財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面管理，建立監(jiān)督內(nèi)控機(jī)制。3分有健全完善的康復(fù)服務(wù)管理制度；遵守國家有關(guān)醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，明確常規(guī)醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5分健全的設(shè)備管理制度，各種醫(yī)療設(shè)備、器材建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備有建立檔案。3分建立了與工傷康復(fù)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了專（兼）職管理人員。3分康復(fù)機(jī)構(gòu)干凈整潔，無亂貼亂掛，功能分區(qū)合理。3分設(shè)立單獨(dú)的業(yè)務(wù)檔案室，病歷管理質(zhì)量均為合格。3分每確定1份不合格病歷扣1分，扣完為止。價(jià)格管理（20分）遵守國家和省相關(guān)部門規(guī)定的康復(fù)服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；公示康復(fù)服務(wù)和藥品價(jià)格信息及政府指導(dǎo)價(jià)的。10分各占5分。按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)收費(fèi)清單；建立日清單及出院結(jié)算明細(xì)單制度；建立自費(fèi)項(xiàng)目、藥品知情確認(rèn)制度。10分隨機(jī)抽查，未按規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣1分，扣完為止。便捷服務(wù)與投訴（10分）設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、觸摸屏、指示牌、康復(fù)流程、專家姓名和聯(lián)系方式，方便工傷職工就醫(yī)康復(fù)的。5分建立健全醫(yī)療糾紛投訴和處理機(jī)構(gòu)，并有專人負(fù)責(zé)，公布投訴電話、信箱，暢通投訴渠道，及時(shí)受理、處置患方投訴的。5分總分100分備注：得分達(dá)到90分（含）以上的為合格。評(píng)估人簽字：附件6江西省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)估表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：評(píng)估日期：項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注基本設(shè)置正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月以上。單項(xiàng)否決-具備獨(dú)立法人資格，持有效《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或事業(yè)單位法人證書，其中，承擔(dān)配置輔助器具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須為二級(jí)以上工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。單項(xiàng)否決-有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，執(zhí)業(yè)場(chǎng)所使用權(quán)剩余有效期3年以上（從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算）。單項(xiàng)否決-申報(bào)資料與事實(shí)相符；執(zhí)業(yè)范圍未超過許可范圍；經(jīng)營(yíng)地址與所持有效證件登記地址相符等。單項(xiàng)否決-依法參加社會(huì)保險(xiǎn)。單項(xiàng)否決-輔助器具配置能力（30分）服務(wù)設(shè)施符合輔助器具配置機(jī)構(gòu)和消防安全、衛(wèi)生、環(huán)保等基本要求。18分有專業(yè)的假肢、矯形器技師團(tuán)隊(duì)，取得假肢和矯形器執(zhí)業(yè)資格證書的專業(yè)技術(shù)人員，民政行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書的假肢或矯形器裝配工；有符合國家規(guī)定的制作假肢、矯形器的設(shè)備。12分信息化建設(shè)（20分）有健全和完善的信息化管理制度，有完善齊全的軟硬件系統(tǒng)設(shè)備，對(duì)輔助器具配置服務(wù)過程實(shí)行全流程信息化管理。20分具備與我省社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┹o助器具配置費(fèi)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。單項(xiàng)否決-內(nèi)部管理（20分）有健全和完善的財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面管理，建立監(jiān)督內(nèi)控機(jī)制。3分有健全完善的輔助器具配置服務(wù)管理制度；遵守國家有關(guān)輔助器具配置管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)