胰島素治療及注射技術(shù)胰島素的概述胰島素的分類胰島素注射裝備和注射技術(shù)目錄什么是胰島素？由人體胰腺β細(xì)胞分泌是體內(nèi)唯一能直接降低血糖的物質(zhì)幫助細(xì)胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范圍胰島素的概念降糖激素胰島素01升糖激素生長(zhǎng)激素腎上腺素胰高血糖素皮質(zhì)醇甲狀腺素02胰島素：體內(nèi)唯一的降糖激素胰島素由胰島β細(xì)胞分泌，是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素。A鏈：21個(gè)氨基酸B鏈：30個(gè)氨基酸A鏈與B鏈由三條二硫鍵連接而成B鏈A鏈ssssss胰島素的結(jié)構(gòu)1788年ThomasCanley(英)——證實(shí)胰腺損傷可導(dǎo)致糖尿病1869年Langerhans(德)——發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)具有分泌功能的細(xì)胞團(tuán)1889-1893年Vonmering和Minkowski(德)——證實(shí)胰腺細(xì)胞團(tuán)產(chǎn)生降血糖物質(zhì)1893年EdouardLaguesse(法)——將胰腺細(xì)胞團(tuán)命名為胰島1909年JeandeMeyer(比利時(shí))——將胰島分泌的降糖物質(zhì)命名為胰島素發(fā)現(xiàn)胰島素階段1921年——從狗的胰臟提取了胰島素并用于臨床JamesBCollip(化學(xué)家)FrederickG.Banting(醫(yī)生)

獲1923年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)ChariesHBest(學(xué)生助理)J.J.RMacleod(生理學(xué)家)獲1923年諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)為紀(jì)念四位科學(xué)家為糖尿病治療做出的杰出貢獻(xiàn)將班丁（Banting）醫(yī)生的生日（11月14日）定為世界糖尿病日得到胰島素的階段Time豬/牛胰島素1922速效胰島素類似物-諾和銳?基礎(chǔ)胰島素類似物-諾和平?預(yù)混胰島素類似物-諾和銳?301990s2000s基因合成人胰島素1977動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善了免疫原性-減少過敏反應(yīng)補(bǔ)充外源性胰島素-控制血糖每一代胰島素都是技術(shù)和療效的飛躍

基礎(chǔ)分泌：在非進(jìn)食狀態(tài)下，受升糖激素的影響，主要受腎上腺糖皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素分泌影響。胰島素分泌的正常生理狀態(tài)（1）

餐后分泌：餐后1小時(shí)達(dá)到空腹的5~10倍，并逐漸減少，餐后2小時(shí)恢復(fù)到空腹水平。β細(xì)胞的胰島素分泌受葡萄糖傳感器調(diào)控。胰島素分泌的正常生理狀態(tài)（2）胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相

β細(xì)胞接受靜脈注射葡萄糖刺激，在0.5-1

分鐘的潛伏期后出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后減弱。

第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分鐘出現(xiàn)。0204060801000306090Time(mins)第一時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素分泌的正常生理狀態(tài)胰島素分泌的正常生理狀態(tài)第一時(shí)相和第二時(shí)相前半部為早期分泌時(shí)相。生理意義：抑制肝糖原的輸出，促進(jìn)肝糖原的攝取降低餐后血糖減輕分泌后期的高胰島素血癥第一時(shí)相釋放消失可預(yù)測(cè)IGT和糖尿病的發(fā)生胰島素的代謝與分解半衰期:4-5分鐘清除主要在肝臟和腎臟清除。流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:21型糖尿病患者，必須終生接受外源性胰島素注射2型糖尿病，口服藥物無效或過敏者急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等合并嚴(yán)重感染：外傷、手術(shù)、心肌梗死、腦血管意外等胰島素適用人群-1合并慢性嚴(yán)重并發(fā)癥：如糖尿病腎病、足壞疽或糖尿病視網(wǎng)膜病變肝、腎功能不全明顯消瘦伴營(yíng)養(yǎng)不良妊娠及哺乳期。妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)（空腹>5.8mmol/L,餐后2h>6.6mmol/L）。胰島素適用人群-2胰島素的分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類根據(jù)作用時(shí)間分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分類動(dòng)物胰島素（從牛、豬的胰腺中提?。┤艘葝u素（半合成胰島素與基因重組人胰島素）胰島素類似物（現(xiàn)階段臨床最常使用的胰島素）胰島素的分類動(dòng)物胰島素（從牛、豬的胰腺中提?。┡c人類的胰島素相比，牛胰島素有3個(gè)氨基酸不同，豬胰島素有1個(gè)氨基酸不同，容易產(chǎn)生抗體。純度較差，易引起不良反應(yīng)。容易引起注射部位脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：萎縮或肥大。規(guī)格少，不能滿足患者的需要。胰島素的分類胰島素的分類人胰島素（半合成胰島素與基因重組人胰島素）將人胰島素的合成基因移植到細(xì)菌（大腸桿菌、酵母）的基因上，細(xì)菌在繁殖的過程中也合成人胰島素，然后再提純。優(yōu)點(diǎn)：與人體胰臟分泌的胰島素在結(jié)構(gòu)、化學(xué)及生物特性上完全相同能使胰島素的注射劑量降低20%可以顯著的改善血糖控制情況，降低低血糖和過敏反應(yīng)的發(fā)生胰島素類似物（現(xiàn)階段臨床最常使用的胰島素）改變胰島素的局部氨基酸結(jié)構(gòu)，使其作用時(shí)間發(fā)生變化，模擬正常胰島素的分泌結(jié)構(gòu)和人胰島素相似如：超短效胰島素（優(yōu)泌樂、諾和銳）在胰島素B鏈第28位容易聚合的關(guān)鍵部位采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸。優(yōu)泌樂：B28脯氨酸賴氨酸

B29賴氨酸脯氨酸諾和銳：B28脯氨酸天門冬氨酸胰島素的分類胰島素的分類胰島素類似物（現(xiàn)階段臨床最常使用的胰島素）速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)：比常規(guī)胰島素吸收更為迅速，代謝快，作用時(shí)間短，更好的降低餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖較少發(fā)生低血糖更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效胰島素的分類胰島素類似物（現(xiàn)階段臨床最常使用的胰島素）慢作用長(zhǎng)效胰島素類似物：諾和平：在B鏈碳末端加14碳的脂肪酸鏈，可與血循環(huán)的白蛋白結(jié)合，也可與靶組織中白蛋白結(jié)合，復(fù)合物延長(zhǎng)了其半衰期（約14小時(shí)）來得時(shí)（甘精胰島素）：在A鏈21位和B鏈碳末端修飾，PH4.0時(shí)穩(wěn)定，在皮下中性環(huán)境中形成微沉淀，緩慢釋放慢作用長(zhǎng)效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)：延長(zhǎng)作用時(shí)間，沒有藥物作用峰值控制基礎(chǔ)血糖，不易引起低血糖每天只注射一次（睡前注射）胰島素的分類（根據(jù)作用時(shí)間）超短效胰島素：屬于胰島素類似物。起效時(shí)間10-15分鐘，作用高峰1-2小時(shí)，持續(xù)時(shí)間3-5小時(shí)，需在餐前立即皮下注射，也可用于臨時(shí)高血糖的降糖治療。代表藥物有門冬胰島素（諾和銳?）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂?、速秀霖?）、谷賴胰島素（艾倍得?）等。短效胰島素：起效時(shí)間30-60分鐘，作用高峰2-4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間6-8小時(shí)，需在餐前30分鐘皮下注射。代表藥物有普通胰島素、生物合成人胰島素（諾和靈R?）、精蛋白鋅重組人胰島素（優(yōu)泌林R?）、重組人胰島素（重和林R?、甘舒霖R?、優(yōu)思靈R?）等。中效胰島素：起效時(shí)間2-4小時(shí)，作用高峰4-10小時(shí)，持續(xù)時(shí)間10-16小時(shí)，可單獨(dú)使用或作為基礎(chǔ)胰島素與超短效或短效胰島素混合餐前使用。代表藥物有精蛋白生物合成人胰島素（諾和靈N?）、精蛋白鋅重組人胰島素（優(yōu)泌林N?）、精蛋白重組人胰島素（重和林N?、優(yōu)思靈N?）、低精蛋白重組人胰島素（甘舒霖N?）、低精蛋白鋅胰島素（NPH，萬蘇林?）等。長(zhǎng)效胰島素：起效時(shí)間2-4小時(shí)，注射后體內(nèi)藥物濃度相對(duì)穩(wěn)定，無明顯高峰，持續(xù)時(shí)間24-36小時(shí)，作為基礎(chǔ)胰島素使用，每日注射1-2次。代表藥物有甘精胰島素（來得時(shí)?）、地特胰島素（諾和平?）等。預(yù)混胰島素：預(yù)混，將超短效或短效胰島素與中效胰島素按一定比例預(yù)先混合而成，短效成分可快速降餐后血糖，中效部分緩慢持續(xù)釋放，起到代替基礎(chǔ)胰島素的作用。藥品上的數(shù)字代表了短效和中效胰島素各種所占的比例，30代表短效30%，中效70%，25代表短效25%，中效75%，50則代表短效和中效各占50%。代表藥物有門冬胰島素30（諾和銳30?）、精蛋白生物合成人胰島素（諾和靈30R?、諾和靈50R?）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（優(yōu)泌樂25?、優(yōu)泌樂50?）、精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林70/30?）等。胰島素的分類記憶小貼士：1.一般名稱中帶有「R」的為短效胰島素，帶有「N」的為中效胰島素，帶有數(shù)字或數(shù)字比例的為預(yù)混胰島素；短效或超短效為澄清溶液，中效及預(yù)混胰島素為乳白色懸浮液，用之前需充分混勻2.只有超短效和短效胰島素可以靜脈注射，其它中效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素不能靜脈使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用。3.「3-2-1」原則：一般超短效和短效胰島素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；預(yù)混胰島素一天注射2-3次，在餐前注射；長(zhǎng)效胰島素一天注射1次，用于控制基礎(chǔ)血糖。4.同一品牌的胰島素產(chǎn)品，其商品名開頭常常類似，注意不要混淆，但也可借此區(qū)分不同品牌的胰島素產(chǎn)品。5.胰島素一般有特充、筆芯兩種包裝，特充是一次性胰島素筆，內(nèi)含藥液，用完后直接丟棄；筆芯即筆芯狀藥液，需要配備專門的胰島素筆。不同廠家的胰島素筆不同，不可以混用，藥液用完后購(gòu)買筆芯替代，不需要重復(fù)買筆，較特充更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。通用名商品名作用時(shí)間注射時(shí)間備注門冬胰島素30注射液諾和銳30起效時(shí)間：10-20分鐘最大濃度時(shí)間：1-4小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：24小時(shí)餐前即刻屬于預(yù)混胰島素，由30%為超短效門冬胰島素、70%精蛋白門冬胰島素混合而成，為混懸液，使用前充分搖勻門冬胰島素注射液諾和銳起效時(shí)間：10-15分鐘最大濃度時(shí)間：1-2小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：4-6小時(shí)餐前即刻屬于超短效胰島素，為澄清液體精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）諾和靈30R起效時(shí)間：0.5小時(shí)最大濃度時(shí)間：2-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：24小時(shí)餐前30分鐘屬于預(yù)混胰島素，按短效胰島素30%、中效胰島素70%比例混合，為混懸液，使用前充分搖勻精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混50R）諾和靈50R起效時(shí)間：0.5小時(shí)最大濃度時(shí)間：2-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：24小時(shí)餐前30分鐘屬于預(yù)混胰島素，短效和中效胰島素各占50%為混懸液，使用前充分搖勻常用胰島素使用說明通用名商品名作用時(shí)間注射時(shí)間備注重組人胰島素注射液優(yōu)泌林常規(guī)型（優(yōu)泌林R）起效時(shí)間：0.5小時(shí)最大濃度時(shí)間：2-4小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：6-8小時(shí)餐前30分鐘屬于短效胰島素，為澄清液體。精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液優(yōu)泌林70/30混合型起效時(shí)間：0.5小時(shí)最大濃度時(shí)間：2-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：18-24小時(shí)餐前30分鐘屬于預(yù)混胰島素，按短效胰島素30%、中效胰島素70%比例混合，使用前充分搖勻賴脯胰島素注射液優(yōu)泌樂起效時(shí)間：15分鐘最大濃度時(shí)間：1小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：3.5-4小時(shí)餐前即刻屬于超短效胰島素，為澄清液體精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）優(yōu)泌樂25起效時(shí)間：15分鐘最大濃度時(shí)間：1小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：18-24小時(shí)餐前即刻屬于預(yù)混胰島素，混懸液，使用前充分搖勻甘精胰島素來得時(shí)（進(jìn)口）起效時(shí)間：1-2小時(shí)無明顯作用高峰，作用持續(xù)時(shí)間：24小時(shí)每日只需注射一次，多在睡前注射屬于超長(zhǎng)效人胰島素類似物，為澄清液體。常用胰島素使用說明未開封的胰島素放在溫度2℃~8℃的冷藏室儲(chǔ)存。已啟用的胰島素常溫下（25度）保存28天。胰島素的儲(chǔ)存胰島素的概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。T1DM患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖，并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。T2DM雖不需要胰島素來維持生命，但當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時(shí)，仍需使用胰島素，以控制高血糖，并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識(shí)到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）、根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果所采取的行動(dòng)等。開始胰島素治療后，患者應(yīng)堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行SMBG，并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。開始胰島素治療的患者均應(yīng)接受有針對(duì)性的教育以掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救措施。IDF2005:實(shí)際上大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.5%，開始胰島素治療ADA2006：未治療達(dá)標(biāo)的患者盡早加用胰島素治療生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后HbA1c≥8.5%者，可以開始胰島素治療何時(shí)開始胰島素治療避免頻繁的低血糖發(fā)生06緩解高血糖引起的一系列癥狀05預(yù)防大血管及微血管并發(fā)癥04預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂03改善患者的生活質(zhì)量02保護(hù)和恢復(fù)β細(xì)胞的功能01胰島素的治療目的—胰島素是否成癮或依賴？

否！早期注射胰島素可以保護(hù)剩余的胰島功能。

—注射胰島素后是否可以放松飲食控制和運(yùn)動(dòng)了？

否！飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療是基礎(chǔ)。

—為什么胰島素不能口服給藥？

腸道內(nèi)的酶和PH值可使胰島素變性或分解。關(guān)于胰島素應(yīng)用的幾個(gè)問題胰島素注射工具普通1毫升注射器：便宜，但不專業(yè)，易抽錯(cuò)劑量。胰島素專業(yè)注射器：以胰島素用量為單位，每支40單位，容量為1毫升。胰島素注射筆：專用筆芯式胰島素（300單位/10毫升）裝入筆內(nèi)。胰島素高壓注射器：又稱無針胰島素注射器。胰島素氣霧劑胰島素注射泵(CSII)：又稱持續(xù)皮下胰島素注射。人工胰腺（閉環(huán)泵）BD胰島素注射器采用固定式針座,注射死腔<0.007ml普通1ml注射器為分體式針座,注射死腔為0.05--0.1ml約為4U普通1ml注射器與胰島素注射器胰島素注射筆注射前注意的幾個(gè)問題：確定吃飯時(shí)間（短效和預(yù)混）冰箱中胰島素提前取出確認(rèn)胰島素劑型檢查胰島素外觀混勻胰島素（中、長(zhǎng)效、預(yù)混）抽吸自混胰島素時(shí)，先抽短效再抽長(zhǎng)效胰島素注射方法正確選取注射器材，評(píng)估患者清潔雙手，正確安裝筆芯和針頭（注射混懸型胰島素前，應(yīng)將胰島素水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)各10次，直至胰島素呈白色均勻的混懸液）排氣：將筆垂直豎起，使氣泡集聚在上部，調(diào)節(jié)按鈕至“2”，按壓歸零，反復(fù)操作至有一滴胰島素從針頭處溢出，即排盡正確選取注射部位（注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、疤痕增生），并給予消毒輕捏皮膚，以45度—90度角快速進(jìn)針注射在3-5秒內(nèi)完成，注射完畢后繼續(xù)在皮下停留至少10秒，快速拔針，干棉簽按壓片刻取下針頭，套好筆帽，安置患者，洗手終末處置目前主張的注射方法為針與皮膚呈90度角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛胰島素注射的規(guī)范操作

注射部位消毒：75%酒精，不使用碘消毒劑。注射角度：捏住注射部位皮膚，垂直或45度角進(jìn)針，避免誤入肌肉層。不正確捏起皮膚的方法正確捏起皮膚的方法5mm8mm12.7mm胰島素注射方法正確的注射部位是:皮下注射注射在肌肉層的危害

加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定。增加疼痛感。注射至表皮的危害

可能導(dǎo)致胰島素滲出，疼痛或免疫反應(yīng)。胰島素的注射方法腹部

在肚臍兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射，越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外側(cè)

只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手臂外側(cè)四分之一部分臀部

人體正面人體背面胰島素注射部位的選擇優(yōu)先選擇腹部腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)捏起腹部皮膚最容易身體吸收胰島素最快的部位是在腹部（短效、預(yù)混）最不適合自我注射的部位是手臂(5mm針頭可解決這一問題)

手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚注射手臂時(shí),建議使用超細(xì)超短型筆用針頭(5mm)或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射大腿（中長(zhǎng)效）

避開大腿側(cè)面及內(nèi)側(cè)注射大腿時(shí)一定要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型筆用針頭臀部適合注射中長(zhǎng)效胰島素

臀部的皮下層較厚無須捏起皮膚也無肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)

胰島素注射部位的選擇皮下組織厚度吸收速度吸收率手臂15mm75min85%腹部23mm60min100%大腿14mm90min70%皮下組織厚度吸收速度吸收率手臂9mm75min85%腹部14mm60min100%大腿7mm90min70%不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率對(duì)比同一注射部位應(yīng)注意輪換注射點(diǎn)注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間應(yīng)保持約1cm以上的距離胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)注射部位的左右輪換左邊一周，右邊一周,部位對(duì)稱輪換一次左邊，一次右邊,部位對(duì)稱輪換胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)低血糖反應(yīng)原因：Ⅰ型糖尿病——病程長(zhǎng)；缺乏拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)；嚴(yán)格的治療。Ⅱ型糖尿病——肝、腎功能異常；未按時(shí)就餐；藥物過量；運(yùn)動(dòng)不當(dāng)；高齡自理能力差；酗酒；改變注射部位。表現(xiàn)：顫抖、出汗、饑餓、頭暈、心率加快、視力模糊、麻木/口周麻刺感、疲勞、煩躁。