附件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

2017年3月

前言

實施國家基本公關(guān)衛(wèi)生服務(wù)項目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重

要內(nèi)容，是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

自2009年啟動以來，在基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)得到了普遍開展，取得了肯定成效。

2011-2016年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從25元提高至45元，先后

增加了中醫(yī)藥健康管理服務(wù)和結(jié)核病患者健康管理服務(wù)。為進(jìn)一步規(guī)范國家基本

公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，國家衛(wèi)生計生委在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011

年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修亡和完善，形成了《國家基本公

共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。

《規(guī)范》包括12項內(nèi)容，即：居民健康檔案管理、健康教化、預(yù)防接種、。?

6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包

括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴(yán)峻精神障礙患者管理、

肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)報告和處理、

衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管。在各服務(wù)規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)

對象、內(nèi)容、流程、要求、工作指標(biāo)及服務(wù)記錄表等作出了規(guī)定?！兑?guī)范》中針

對個體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理，工作指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由各地依

據(jù)本地實際狀況合理確定。

《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)

朝氣構(gòu)為居民供應(yīng)免費(fèi)、自愿的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)

生計生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)開展

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防限制、婦幼保健、衛(wèi)生計生監(jiān)督等專

業(yè)公共衛(wèi)朝氣構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其他醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)供應(yīng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

可參照本《規(guī)范》執(zhí)行。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門可依據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H狀

況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目將隨著社會

經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)須要變更和財政承受實力提高等因素不斷調(diào)整，國家衛(wèi)

生計生委將依據(jù)實際狀況適時對《規(guī)范》進(jìn)行修訂。

目錄

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范................................1

健康教化服務(wù)規(guī)范.........................................34

預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范.........................................40

0?6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范..............................47

孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范...................................70

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范.................................84

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范.............................89

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范..........................97

嚴(yán)峻精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范............................104

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范..............................115

中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范...................................80

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)報告和處理服務(wù)規(guī)范..............91

衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范................................144

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0?6歲兒童、

孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)峻精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和

其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個人基本狀況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信

息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥狀況、健

康評價等。

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0?6歲兒

童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)峻精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健

康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時,

由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并依據(jù)其主要健康問題和服務(wù)供應(yīng)狀況

填寫相應(yīng)記錄，同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康

檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，

作為電子健康檔案進(jìn)行身份識別和調(diào)閱更新的憑任。

2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并依據(jù)

其主要健康問題和服務(wù)供應(yīng)狀況填寫相應(yīng)記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案

袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（三）居民健康檔案的運(yùn)用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，

在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生依據(jù)復(fù)診狀況，剛好更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表

單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)

同時更新電子健康檔案。

3.對于須要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。

4.全部的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、剛好歸檔。

（四）居民健康檔案的終止和保存

1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于

遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本狀況、檔案交接記錄等。

2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康

檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的

病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。

三、服務(wù)流程

2

（一）確定建檔咫象流程圖

服務(wù)對象分類確定建檔對象

您的健康檔更新

調(diào)取服務(wù)對象的健康檔案

案信息卡？檔案內(nèi)容

到

機(jī)

構(gòu)

接已經(jīng)建檔

受

服

務(wù)/您建立、

尚未

者復(fù)診過健康檔案

建檔

\嗎？/

是

/您愿意建立、

首診>健康檔案嗎？（解釋

0?6歲\儂康檔案作用）/建

兒童立

新生兒

健

訪視

康

孕產(chǎn)婦

檔

轄

產(chǎn)后案

歲

及

區(qū)

訪視

老

上

65以

重

年

人

點(diǎn)

攜帶相關(guān)材料

管發(fā)放健

理做好建檔準(zhǔn)備

康檔案

人

信息卡

群

更

新

檔

案

戶

入

內(nèi)

容

務(wù)

服

等

服務(wù)

3

（二）居民健康檔案管理流程圖

----------居民健康檔案的建立-居民健康檔案的使用和雒護(hù)

填寫個人基

本信息表

唁健康體

復(fù)

健I

調(diào)

建檢表兒童-

診-?05

案

立

率

或

取

健

案.'T->孕產(chǎn)婦

隨

檔

康-填寫各相關(guān)

是

訪

檔

H填寫

服務(wù)記錄表案

案

否

」

關(guān)

1相

需

點(diǎn)

\￡重

—/—

要

群

人

填寫檔案封I點(diǎn)

理

管

管

面轉(zhuǎn)

填寫轉(zhuǎn)、

錄

理

記

、

核

查

會會診記錄

人

表

歸

檔

診

群表

保

存

肺結(jié)核患擰

傳雜

報

-A發(fā)放健康檔案信息七病

流

其他傳染病卡

程

?到機(jī)構(gòu)就診者或隨訪者

出示居民健康檔案信息卡，調(diào)取就診者健康檔案。

?入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群

由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取受訪者健康檔案。

四、服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民

健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信

息剛好匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管

理。

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在運(yùn)用過程中要留

意愛護(hù)服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要留意愛護(hù)信息系統(tǒng)的

數(shù)據(jù)平安。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采

集方式建立居民健康檔案，剛好更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)

應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)

4

性。

（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采納17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政

區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建

檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

（五）依據(jù)國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、

真實精確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記

錄應(yīng)粘貼留存歸檔，假如服務(wù)對象須要可供應(yīng)副本。已建立電子版化驗和檢查報

告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗及檢查的報告單據(jù)交居民留存。

（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，依據(jù)防盜、防曬、防

高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥當(dāng)保管健康檔案，指定專（兼）

職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、平安。電子健康檔案應(yīng)有專

（兼）職人員維護(hù)。

（七）主動應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民供應(yīng)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔

案管理。

（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循

國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本

醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相連接，逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療

衛(wèi)朝氣構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

（九）對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄表可以通過電子健

康檔案實現(xiàn)信息整合，避開重復(fù)詢問和錄入。

五、工作指標(biāo)

（一）健康檔案建檔率二建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常生居民數(shù)X100%。

注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中0?6歲兒童不須要

填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

（二）電子健康檔案建檔率:建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X

100%。

（三）健康檔案運(yùn)用率二檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)X10。%。

注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合

對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

六、附件

1.居民健康檔案表單書目

2.居民健康檔案去面

3.個人基本信息表

4.健康體檢表

5.接診記錄表

6.會診記錄表

7.雙向轉(zhuǎn)診單

8.居民健康檔案信息卡

9.填表基本要求

6

附件1

居民健康檔案表單書目

1.居民健康檔案叁面

2.個人基本信息表

3.健康體檢表

4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（見各服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）

4.10?6歲兒童健康管理記錄表

4.1.1新生兒家庭訪視記錄表

4.1.21?3月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.312?30月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.43?6歲兒童健康檢查記錄表

4.1.5男童生長發(fā)育監(jiān)測圖

4.1.6女童生長發(fā)育監(jiān)測圖

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

4.2.1第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表

4.2.2第2?5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表

4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4.3高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

4.42型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

4.5嚴(yán)峻精神障礙患者管理記錄表

4.5.1嚴(yán)峻精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表

7

4.5.2嚴(yán)峻精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

4.6肺結(jié)核患者管理記錄表

4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.1老任人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

5.1接診記錄表

5.2會診記錄表

6.居民健康信息卡

8

附件2

居民健康檔案封面

居民健康檔案

姓名:

現(xiàn)住址:

戶籍地址:

聯(lián)系電話:

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱:

村（居）委會名稱:

9

建檔單位：________________________

建檔人：________________________

責(zé)任醫(yī)生：________________________

建檔日期：年—月—0

10

附件3

個人基本信息表

姓名:編號□□□-□□□□□

性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口誕生日期□□□□□□□□

身份證導(dǎo)工作單立

本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族._________□

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳

1探討生2高校本科3高校?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6中學(xué)7初中

文化程度

8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳□

0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員

職業(yè)3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)□

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□/□/□

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他____________

藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他____—

暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤—腦卒中

8嚴(yán)峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_____13其他____

疾病

□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

既

往□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

史

手術(shù)［無2有：名稱①__________時間_______/名陽_時間________□

外傷［無2有：名稱①__________時間_______/名相_時間________□

輸血［無2有：緣由①___________時間_______/緣艙）___________時間________□

11

父親□/□/□/□/□/□_____母親□/□/□/□/□/□_____

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴(yán)峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他_______

遺傳病史］無2有：疾病名稱___________________________□

1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

殘疾狀況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾__________________□/□/□/□/□/□

廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3自然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口

禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。假如居民的個人信息有所變動，可在原條

目處修改，并注明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪緣由；若死亡，寫明死

亡日期和死亡緣由。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本狀況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫

該表。

2.性別：依據(jù)國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。

3.誕生日期：依據(jù)居民身份證的誕生日期，依據(jù)年（4位）、月（2位）、日（2位）依

次填寫，如19490101。

4.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。腐退休者填寫最終工作單位的全稱；

下閔待業(yè)或無工作經(jīng)驗者需詳細(xì)注明。

5.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。

6.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個內(nèi)填寫與AB0血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“口”內(nèi)填寫

與“RH”血型對應(yīng)編號的數(shù)字。

12

8.文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教化所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所

相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。

9.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物

過敏，請在其他欄中寫明名稱。

10.既往史：

（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某

些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明詳細(xì)的部位或疾病名稱，如有

職業(yè)病，請?zhí)顚懺敿?xì)名稱c對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診

斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確

診斷的?？梢远噙x。

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫詳細(xì)手術(shù)名稱和手術(shù)時間。

（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)峻的外傷經(jīng)驗。如有，應(yīng)填寫詳細(xì)外傷名稱和

發(fā)生時間。

（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血狀況。如有，應(yīng)填寫詳細(xì)輸血緣由和發(fā)生時間。

11.家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺

傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇詳細(xì)疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，可以多選。沒有列

出的請在“其他”中寫明，

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需依據(jù)實際狀況選擇填寫此項。

13

附件4

健康體檢表

姓名：編號□□□-□□□□□

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他_____________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2

老年人健康狀態(tài)

般1滿足2基本滿足3說不清晰4不太滿足5不滿足口

自我評估*

狀

老年人生活自理1可自理（0?3分）2輕度依靠（4?8分）

□

況實力自我評估*

3中度依靠（9?18分）4不能目理（219分）

老年人1粗篩陰性

□

認(rèn)知功能*2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分________

老年人1粗篩陰性口

情感狀態(tài)*2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分________

生熬煉頻率1每天2每周一次以上3間或4不熬煉口

活體育熬煉每次熬煉時間分鐘堅持熬煉時間年

方熬煉方式

14

式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口

吸煙狀況日吸煙量平均_________支

起先吸煙年齡歲戒煙年齡_________歲

飲酒頻率1從不2間或3常常4每天口

日飲酒量平均_________兩

飲酒狀況是否或酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

起先飲酒年齡歲近一名內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他______□/□/□/□

1無2有（工和________從業(yè)時間____年）

□

毒物種類粉4：_________________防護(hù)措施］無2有—

□

放身

職業(yè)病危害因素1■物質(zhì)____________防護(hù)措施1無2有—

□

接觸史

物理!因素____________昉護(hù)措施1無2有—

□

化學(xué)，物質(zhì)____________昉護(hù)措施1無2有_

□

其任L_________________防護(hù)措施］無2有______

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)細(xì)4皴裂5皰疹

齒列1正常2缺齒

□

3耦齒

臟口腔□/□/□

4義齒（假

器牙）口

功

能咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生

視力左眼_______右眼_______（矯正視力：左眼_________右眼__________）

聽力1聽見2聽不清或無法聽見口

運(yùn)動功能1可順當(dāng)完成2無法獨(dú)立完成任何一個動作口

15

眼底*］正常2異樣__________________□

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)為5黃染6色素鎮(zhèn)靜7其他_____□

鞏膜1正常2黃染3充血4其他______□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

桶狀胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2異樣_________□

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他______□

心臟心率：_________次/分鐘心律：1齊2不齊3肯定不齊口

雜音：1無2有__________□

腹部壓痛：1無2有________□

包塊：1無2有________□

肝大：1無2有________□

查

脾大：1無2有________□

體

移動性濁音：1無2有_______□

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口

足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左屈弱或消逝4觸及右側(cè)弱或消逝口

肛門指診*1未及異樣2觸痛3包塊4前列腺異樣5其他_____□

乳腺*I未見異樣2乳房切除3異樣泌乳4乳腺包塊5其他—□/□/□/□

外陰1未見異樣2異樣____________________________□

陰道1未見異樣2異樣____________________________□

婦科*宮頸［未見異樣2異樣____________________________□

宮體1未見異樣2異樣____________________________□

附件1未見異樣2異樣____________________________□

其他*

16

血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞________XIOVL血小板_______XIOVL

血常規(guī)*

其他_________________________________________

尿蛋白__________尿糖__________尿嗣體___________尿潛血____________

尿常規(guī)*

其他_________________________________________

空腹血糖*mmol/L或nig/dL

心電圖*［正常2異樣_________________________________________________□

尿微量白蛋白*mg/dL

大便潛血*1陰性2陽性口

糖化血紅蛋白*%

乙型肝炎

1陰性2陽性口

表面抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶_________U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨晦_________U/L

肝功能*白蛋白__________________g/L總膽紅素________________即io1/L

輔

結(jié)合膽紅素____________pmol/L

助

血清肌酊__________血尿素__________

檢腎功能*gmo1/Lmmo1/L

查

總膽固靜______mmo1/L甘油三酯________mmo1/L

血脂*

血清低密度脂蛋白膽固醇___________mmol/L

心.注■直宓港口匕A明田拔mmc1/T

胸部X線片*［正常2異樣___________________□

腹部B超1正常2異樣___________________□

B超*

其他1正常2異樣___________________□

宮頸涂片*1正常2異樣___________________□

其他+

1未發(fā)覺2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾病

現(xiàn)存主?6其他__________________□/□/□/□/□

健康問要

1未發(fā)覺2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他__________________□/□/□/□/□

17

1未發(fā)覺2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭

心臟疾病

6心前區(qū)難受7其他_________________□/□/□/□/□/□

血管疾病1未發(fā)覺2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他______□/□/□

1未發(fā)覺2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病

5其他______________□/□/□/□

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)覺2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)覺2有____________________________□

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號

住院史

/

住院治療/

狀況

家庭建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時間

?祈律2間斷a不附其

1

主要用藥2

狀況3

4

5