靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范

一、目的：為規(guī)范操作，提高混配靜脈用藥質(zhì)量，保障靜脈用藥

安全，特制定本操作規(guī)范。規(guī)范執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑，確保安全用藥。

二、使用范圍：醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院各護(hù)理單元及藥劑科。

三、具體要求：

1、根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的實(shí)際條件，醫(yī)院僅對化療藥物和腸外營養(yǎng)藥

物的靜脈用藥實(shí)行集中混配。一般藥品在各護(hù)士站（病區(qū)）和門診注

射室（門診）由護(hù)士混配，參與靜脈用藥調(diào)配的人員有藥學(xué)技術(shù)人員

和護(hù)理人員，所有人員均接受崗位專業(yè)知識培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，定期

接受崗位專業(yè)繼續(xù)教育。負(fù)責(zé)化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物的靜脈用藥處

方審核的藥師具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、5年以上臨床用藥或調(diào)劑

工作經(jīng)驗(yàn)、藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。負(fù)責(zé)擺藥、加藥混合調(diào)

配護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具有經(jīng)護(hù)理專業(yè)學(xué)歷或護(hù)士專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

一般藥品靜脈用藥調(diào)配室應(yīng)設(shè)清潔區(qū)（治療室），定期紫外線消毒，

清潔臺面?；熕幬锖湍c外營養(yǎng)藥物集中混配室分別按生物安全柜和

水平層流臺操作規(guī)程執(zhí)行工作；潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)有溫度、濕度、和通風(fēng)

換氣設(shè)施，保持靜脈用藥調(diào)配室溫度18℃?26C,相對濕度40%?65%,

保持一定量新風(fēng)的送入。化療藥物集中混配室配置百級生物安全柜，

供危害藥品靜脈用藥調(diào)配使用；腸外營養(yǎng)集中混配間，配備百級水平

層流潔凈臺，供腸外營養(yǎng)液靜脈用藥集中調(diào)配使用。

2、一般藥品靜脈用藥調(diào)配室工作流程

門診注射室：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方一處方信息傳遞一

藥師審核一處方打印一藥師調(diào)配藥品一核對一交門診患者一注射室

護(hù)士接收、核對一打印輸液標(biāo)簽、貼簽f分別置于固定籃框一治療室

護(hù)士混配一核對標(biāo)簽、患者姓名一執(zhí)行注射

病區(qū)護(hù)士站：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑一處方、

用藥醫(yī)囑信息傳遞f藥師審核f處方、聯(lián)方打印f藥師擺藥f核對f

工友運(yùn)送f交病區(qū)護(hù)士核對f形成獨(dú)立輸液組f打臼輸液標(biāo)簽、貼簽

f分別置于固定籃框f治療室護(hù)士混配f核對標(biāo)簽、患者姓名f執(zhí)行

注射

3、化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物靜脈用藥集中調(diào)配室總體工作流程

臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑一用藥醫(yī)囑信息傳

遞一藥師審核一聯(lián)方打印、藥師擺藥一核對一交病區(qū)護(hù)士核對，形成

獨(dú)立輸液組->打印輸液標(biāo)簽、貼簽一分別盛于獨(dú)立包裝袋中一分別交

給化療藥物和腸外營養(yǎng)室f藥師審核一護(hù)士混合調(diào)配一藥師核對廢

瓶、輸液成品一輸液成品包裝f分病區(qū)放置于密閉容器中封條一由工

人送至病區(qū)一病區(qū)藥療護(hù)士開封核對簽收一給患者用藥前護(hù)士應(yīng)當(dāng)

再次與病歷用藥醫(yī)囑核對一給患者靜脈輸注用藥。

4、臨床醫(yī)師開具處方或用藥醫(yī)囑

醫(yī)師依據(jù)對患者的診斷或治療需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合

理用藥原則，開具化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物處方或用藥醫(yī)囑，其信息

應(yīng)當(dāng)完整、清晰。

病區(qū)按規(guī)定時(shí)間將患者次日需要化療和腸外營養(yǎng)治療的靜脈輸

液的長期醫(yī)囑傳送至病區(qū)藥房。一般藥品靜脈輸液的長期醫(yī)囑和臨時(shí)

2

靜脈用藥醫(yī)囑調(diào)配模式按傳統(tǒng)模式進(jìn)行。

四、審核處方或用藥醫(yī)囑操作規(guī)程

負(fù)責(zé)處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或

醫(yī)囑，重點(diǎn)審核化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物靜脈用藥，確認(rèn)其正確性、

合理性與完整性。主要包括以下內(nèi)容。

（一）形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》、

《病例書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏

信息。

（二）分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性。

（三）確認(rèn)遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性

與適宜性，防止重復(fù)給藥。

（四）確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。

（五）確認(rèn)選用溶媒的適宜性。

（六）確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性。

（七）確認(rèn)藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息。

（八）需與醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容。

對處方或用藥醫(yī)囑存在錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，請其

調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確

認(rèn)。對用藥錯(cuò)誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)

配。

5、調(diào)配藥品、核對

根據(jù)醫(yī)生輸入的處方信息形成聯(lián)方、打印、藥師擺藥、核對一交

3

病區(qū)護(hù)士核對

6、打印標(biāo)簽與標(biāo)簽管理操作規(guī)程

(D經(jīng)藥師適宜性審核的處方或用藥醫(yī)囑，匯總數(shù)據(jù)后以病區(qū)為

單位，在護(hù)士站將醫(yī)師用藥醫(yī)囑打印成輸液處方標(biāo)簽(簡稱：輸液標(biāo)

簽)。核對輸液標(biāo)簽上患者姓名、病區(qū)、床號、病歷號、日期，藥品

品名，劑量規(guī)格、數(shù)量。

(2)輸液標(biāo)簽由電腦系統(tǒng)自動生成編號。

(3)打印輸液標(biāo)簽，輸液標(biāo)簽貼于輸液袋(瓶)上。

(4)輸液標(biāo)簽內(nèi)容除應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)的規(guī)定外，還應(yīng)當(dāng)手工注明需

要特別提示的下列事項(xiàng)：

某些特殊性質(zhì)藥品的輸液標(biāo)簽，應(yīng)當(dāng)有明顯標(biāo)識；

藥師在擺藥準(zhǔn)備或者調(diào)配時(shí)需特別注意的事項(xiàng)及提示性注解，如

用藥濃度換算、非整瓶(支)使用藥品的實(shí)際用量等；

臨床用藥過程中需特別注意的事項(xiàng)，如特殊滴速、避光滴注、特

殊用藥監(jiān)護(hù)等。

7、靜脈用藥(化療藥物和腸外營養(yǎng)藥物)混合調(diào)配操作規(guī)程

(1)調(diào)配操作前準(zhǔn)備：

在調(diào)配操作前30分鐘，紫外消毒護(hù)士站或注射室治療室，清潔

臺面。集中配制室按操作規(guī)程啟動層流工作臺凈化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處

于正常工作狀態(tài)，操作間室溫控制于18℃?26℃、濕度40%?65%、

室內(nèi)外壓差符合規(guī)定，操作人員記錄并簽名；

接班工作人員應(yīng)當(dāng)先閱讀交接班記錄，對有關(guān)問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理;

4

按更衣操作規(guī)程，進(jìn)入已消毒房間，首先用蘸有75%乙醇的無紡

布從上到下、從內(nèi)到外擦拭層流潔凈臺內(nèi)部的各個(gè)部位。

（2）將擺好藥品容器的藥車推至層流潔凈操作臺附近相應(yīng)的位置。

（3）調(diào)配前的校對：調(diào)配護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)按輸液標(biāo)簽核對藥品名稱、

規(guī)格、數(shù)量、有效期等的準(zhǔn)確性和藥品完好性，確認(rèn)無誤后，進(jìn)入加

藥混合調(diào)配操作程序。

（4）調(diào)配操作程序：

選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器，

確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向，將注射器垂直放置于層流

潔凈臺的內(nèi)側(cè)；

用75%乙醇消毒輸液袋（瓶）的加藥處，放置于層流潔凈臺的中央

區(qū)域；

除去西林瓶蓋，用75%乙醇消毒安甑瓶頸或西林瓶膠塞，并在層

流潔凈臺側(cè)壁打開安瓶，應(yīng)當(dāng)避免朝向高效過濾器方向打開，以防藥

液噴濺到高效過濾器上；

抽取藥液時(shí)，注射器針尖斜面應(yīng)當(dāng)朝上，緊靠安甑瓶頸口抽取藥

液，然后注入輸液袋（瓶）中，輕輕搖勻；

溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑

的西林瓶內(nèi)，必要時(shí)可輕輕搖動（或置震蕩器上）助溶，全部溶解混勻

后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內(nèi)，輕輕搖勻；

調(diào)配結(jié)束后，再次核對輸液標(biāo)簽與所用藥品名稱、規(guī)格、用量，

準(zhǔn)確無誤后，調(diào)配操作人員在輸液標(biāo)簽上簽名或者蓋簽章，標(biāo)注調(diào)配

5

時(shí)間，并將調(diào)配好的成品輸液和空西林瓶、安甑與備份輸液標(biāo)簽及其

他相關(guān)信息一并放入筐內(nèi)，以供檢查者核對；

將成品輸液放置在各病區(qū)相對應(yīng)的密封包裝箱內(nèi)；

每完成一組輸液調(diào)配操作后，應(yīng)當(dāng)立即清場，用蘸有75%乙醇的

無紡布擦拭臺面，除去殘留藥液，不得留有與下批輸液調(diào)配無關(guān)的藥

物、余液、用過的注射器和其他物品。

(5)每天調(diào)配工作結(jié)束后，按本規(guī)范和操作規(guī)程的清潔消毒操作

程序進(jìn)行清潔消毒處理。

(6)靜脈用藥混合調(diào)配注意事項(xiàng)：

不得采用交叉調(diào)配流程；

靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是整瓶(支)用量，則必須將實(shí)

際所用劑量在輸液標(biāo)簽上明顯標(biāo)識，以便校對；

若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥

品說明書要求和藥品性質(zhì)順序加入；對腸外營養(yǎng)液、高危藥品和某些

特殊藥品的調(diào)配，應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的加藥順序調(diào)配操作規(guī)程；

調(diào)配過程中，輸液出現(xiàn)異?；?qū)λ幤放湮椤⒉僮鞒绦蛴幸牲c(diǎn)時(shí)應(yīng)

當(dāng)停止調(diào)配，報(bào)告當(dāng)班負(fù)責(zé)藥師查明原因，或與處方醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用

藥醫(yī)囑；發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，重新調(diào)配并記錄；

調(diào)配操作危害藥品注意事項(xiàng)：

危害藥品調(diào)配應(yīng)當(dāng)重視操作者的職業(yè)防護(hù)，調(diào)配時(shí)應(yīng)當(dāng)拉下生物

安全柜防護(hù)玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒線，以確保負(fù)壓；

危害藥品調(diào)配完成后，必須將留有危害藥品的西林瓶、安甑等單

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獨(dú)置于適宜的包裝中，與成品輸液及備份輸液標(biāo)簽一并送出，以供核

查；

調(diào)配危害藥品用過的一次性注射器、手套、口罩及檢查后的西林

瓶、安甑等廢棄物，按規(guī)定由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理；

危害藥品溢出處理按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、成品輸液的核對、包裝與發(fā)放操作規(guī)程

(1)成品輸液的檢查、核對操作規(guī)程：

檢查輸液袋(瓶)有無裂紋，輸液應(yīng)無沉淀、變色、異物等；

進(jìn)行擠壓試驗(yàn)，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；

按輸液標(biāo)簽內(nèi)容逐項(xiàng)核對所用輸液和空西林瓶與安甑的藥名、規(guī)

格、用量等是否相符；

核檢非整瓶(支)用量的患者的用藥劑量和標(biāo)識是否相符；

各崗位操作人員簽名是否齊全，確認(rèn)無誤后核對者應(yīng)當(dāng)簽名或蓋

簽章；

核查完成后，空安甑等廢棄物按規(guī)定進(jìn)行處理。

(2)經(jīng)核對合格的成品輸液，用適宜的塑料袋包裝，按病區(qū)分別

整齊放置于有病區(qū)標(biāo)記的密閉容器內(nèi)，送藥時(shí)間及數(shù)量記錄于送藥登

記本。在危害藥品的外包裝上要有醒目的標(biāo)記。

(3)將密閉容器加封條，配送工人及時(shí)送至各病區(qū)，由病區(qū)藥療

護(hù)士啟封后逐一清點(diǎn)核對，并注明交接時(shí)間，無誤后，在送藥登記本

上簽名。

9、靜脈用藥調(diào)配所需物料領(lǐng)用管理規(guī)程

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(1)物料的請領(lǐng)、保管與養(yǎng)護(hù)應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)。

(2)注射器、注射針頭和廢物桶等物料的領(lǐng)用、管理應(yīng)當(dāng)按醫(yī)院

有關(guān)規(guī)定和參照物料請領(lǐng)、驗(yàn)收管理辦法實(shí)施，并應(yīng)當(dāng)與藥品分開存

放。

10、靜脈用藥調(diào)配室人員更衣操作規(guī)程

(1)進(jìn)出集中靜脈用藥調(diào)配室應(yīng)當(dāng)更換該室工作服、工作鞋并戴

發(fā)帽。非本室人員未經(jīng)同意，不得進(jìn)入。

(2)離開潔凈區(qū)規(guī)程：

臨時(shí)外出：脫下潔凈隔離服及帽子、口罩整齊放置，一次性手套

丟入污物桶內(nèi)；更換工作服和工作鞋；

重新進(jìn)入潔凈區(qū)時(shí)，必須按以上更衣規(guī)定程序進(jìn)入潔凈區(qū)；

當(dāng)日調(diào)配結(jié)束時(shí)，脫下的潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服進(jìn)行常規(guī)消

毒，每周至少清洗2次；一次性口罩、手套一并丟入污物桶。

11、靜脈用藥調(diào)配室清潔、消毒操作規(guī)程

(1)地面消毒劑的選擇與制備：

次氯酸鈉，為5%的強(qiáng)堿性溶液，用于地面消毒為1%溶液，本溶

液須在使用前新鮮配制，處理/分裝高濃度5%次氯酸鈉溶液時(shí)，必須

戴厚口罩和防護(hù)手套；

季鏤類陽離子表面活性劑，有腐蝕性；禁與肥皂水及陰離子表面

活性劑聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)在使用前新鮮配制；

甲酚皂溶液，有腐蝕性，用于地面消毒為5%溶液，應(yīng)當(dāng)在使用

前新鮮配制。

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(2)靜脈用藥調(diào)配室清潔與衛(wèi)生管理其他規(guī)定：

各操作室不得存放與該室工作性質(zhì)無關(guān)的物品，不準(zhǔn)在靜脈用藥

調(diào)配室用餐或放置食物；

每日工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)清場，各種廢棄物必須每天及時(shí)處理。

(3)非潔凈區(qū)的清潔、消毒操作程序：

每日工作結(jié)束后，用專用拖把擦洗地面，用常水擦拭工作臺、凳

椅、門框及門把手、塑料筐等；

每周消毒一次地面和污物桶：先用常水清潔，待干后，再用消毒

液擦洗地面及污物桶內(nèi)外，15分鐘以后再用常水擦去消毒液；

每周一次用75%乙醇擦拭消毒工作臺、成品輸送密閉容器、不銹

鋼設(shè)備、凳椅、門框及門把手。

(4)清潔、消毒注意事項(xiàng)：

消毒劑應(yīng)當(dāng)定期輪換使用；

潔凈區(qū)和一般輔助工作區(qū)的清潔工具必須嚴(yán)格分開，不得混用；

清潔、消毒過程中，不得將常水或消毒液噴淋到高效過濾器上;

清潔、消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)按從上到下、從里向外的程序擦拭，不得留

有死角；

用常水清潔時(shí)，待揮干后，才能再用消毒劑擦拭，保證清潔、消

毒效果。

12、生物安全柜的操作規(guī)程

生物安全柜屬于垂直層流臺，通過層流臺頂部的高效過濾器，可

以過濾99.99%的0.3um以上的微粒，使操作臺空間形成局部100級

9

的潔凈環(huán)境，并且通過工作臺面四周的散流孔回風(fēng)形成相對負(fù)壓，因

此，不應(yīng)當(dāng)有任何物體阻擋散流孔，包括手臂等。用于調(diào)配危害藥品

的生物安全柜，應(yīng)當(dāng)加裝活性炭過濾器用于過濾排出的有害氣體。

(1)清潔與消毒：

每天在操作開始前，應(yīng)當(dāng)使用75%的乙醇擦拭工作區(qū)域的頂部、

兩側(cè)及臺面，順序應(yīng)當(dāng)從上到下，從里向外；

在調(diào)配過程中，每完成一份成品輸液調(diào)配后，應(yīng)當(dāng)清理操作臺上

廢棄物，并用常水擦拭，必要時(shí)再用75%的乙醇消毒臺面；

每天操作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇

擦拭消毒；

每天操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)打開回風(fēng)槽道外蓋，先用蒸儲水清潔回風(fēng)槽

道，再用75%乙醇擦拭消毒。

(2)生物安全柜的操作與注意事項(xiàng)：

有1至2位調(diào)配人員提前半小時(shí)先啟動生物柜循環(huán)風(fēng)機(jī)和紫外線

燈，關(guān)閉前窗至安全線處，30分鐘后關(guān)閉紫外線燈，然后用75%乙醇

擦拭生物安全柜頂部、兩側(cè)及臺面，順序?yàn)閺纳系较?、從里到外進(jìn)行

消毒，然后打開照明燈后方可進(jìn)行調(diào)配；

紫外線燈啟動期間，不得進(jìn)行調(diào)配，工作人員應(yīng)當(dāng)離開操作間；

紫外線燈應(yīng)當(dāng)定期檢測，如達(dá)不到滅菌效果時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換燈

管；

所有靜脈用藥調(diào)配必須在離工作臺外沿20厘米，內(nèi)沿8?10厘

米，并離臺面至少10厘米區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；

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調(diào)配時(shí)前窗不可高過安全警戒線，否則，操作區(qū)域內(nèi)不能保證負(fù)

壓，可能會造成藥物氣霧外散，對工作人員造成傷害或污染潔凈間;

生物安全柜的回風(fēng)道應(yīng)當(dāng)定期用蒸儲水擦拭清潔后，再用75%乙

醇消毒；

生物安全柜每月應(yīng)當(dāng)做一次沉降菌監(jiān)測，方法：將培養(yǎng)皿打開,

放置在操作臺上半小時(shí)，封蓋后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)；

生物安全柜應(yīng)當(dāng)根據(jù)自動監(jiān)測指示，及時(shí)更換過濾器的活性炭。

(3)每年應(yīng)當(dāng)對生物安全柜進(jìn)行各項(xiàng)參數(shù)的檢測，以保證生物安

全柜運(yùn)行質(zhì)量，并保存檢測報(bào)告。

13、水平層流潔凈臺操作規(guī)程

(1)物品在水平層流潔凈臺的正確放置與操作，是保證潔凈臺工

作質(zhì)量的重要因素。從水平層流潔凈臺吹出來的空氣是經(jīng)過高效過濾

器過濾，可除去99.99%直徑0.3mm以上的微粒，并確?？諝獾牧飨?/p>

及流速。用于靜脈用藥調(diào)配操作的水平層流臺的進(jìn)風(fēng)口應(yīng)當(dāng)處于工作

臺的頂部，這樣可保證最潔凈的空氣先進(jìn)入工作臺，工作臺的下部支

撐部分可確保空氣流通。此類層流潔凈臺只能用于調(diào)配對工作人員無

傷害的藥物，如電解質(zhì)類藥物、腸外營養(yǎng)藥等。

(2)清潔與消毒：

每天在操作開始前，有1至2位調(diào)配人員提前啟動水平層流臺循

環(huán)風(fēng)機(jī)和紫外線燈，30分鐘后關(guān)閉紫外燈，再用75%乙醇擦拭層流潔

凈臺頂部、兩側(cè)及臺面，順序?yàn)閺纳系较?，從里向外進(jìn)行消毒；然后

打開照明燈后方可進(jìn)行調(diào)配；

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在調(diào)配過程中，每完成一份成品輸液調(diào)配后，應(yīng)當(dāng)清理操作臺上

廢棄物，并用常水清潔，必要時(shí)再用75%的乙醇消毒臺面；

每天調(diào)配結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇

擦拭消毒。

(3)水平層流潔凈臺的操作與注意事項(xiàng)：

水平層流潔凈臺啟動半小時(shí)后方可進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配；

應(yīng)當(dāng)盡量避免在操作臺上擺放過多的物品，較大物品之間的擺放

距離宜約為15厘米；小件物品