講課第二章體格檢查

第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

一、性別sex

病理狀態(tài):

1、與某些疾病發(fā)病率有關(guān)

2、某些疾病對性征得影響

3、性染色體異常對性別和性征得影響第一節(jié)全身狀態(tài)檢查二、年齡age方法:一般通過問診即可獲得特殊情況通過觀察皮膚得彈性與光澤、肌肉得狀態(tài)、毛發(fā)得顏色和分布、面與頸部皮膚得皺紋、牙齒得狀態(tài)等進(jìn)行大致得判斷。意義:與疾病得發(fā)生及預(yù)后有關(guān)。二、年齡age三、生命征vitalsign

就是評估生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量得指標(biāo),包括體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)和血壓(BP)。(一)體溫bodytemperature

1、體溫測量及正常范圍(1)測量體溫得方法:有三種(攝氏法)

①口測法(舌下,5分鐘):正常值36、3-37、2℃②肛測法(肛門內(nèi),5分鐘):正常值36、5-37、7℃③腋測法(腋窩深處,10分鐘):正常值36-37℃(2)生理情況下:體溫有一定波動(dòng),在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度一般不超過1℃大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)(3)病理狀態(tài)下:①發(fā)熱(fever):體溫高于正常為發(fā)熱。分度:低熱:37、3-38℃中度熱:38、1-39℃高熱:39、1-41℃超高熱:41℃以上②體溫過低:就是指體溫低于正常。2、體溫記錄法:將體溫測定得結(jié)果,按時(shí)記錄于體溫記錄單上,描繪出體溫曲線。3、熱型:多數(shù)發(fā)熱性疾病,其體溫曲線得變化具有一定得規(guī)律性,稱為熱型。

體溫測量誤差得常見原因:①測量前體溫計(jì)得汞柱仍在36℃以上②腋測時(shí)未夾緊體溫計(jì)③檢測局部有冷熱物品(二)呼吸respiration1、觀察記錄患者呼吸得節(jié)律及每分鐘次數(shù)。2、正常成人靜息狀態(tài)下:呼吸頻率:16-18次/分,節(jié)律均勻。3、異常時(shí):呼吸過速:R>20次/分呼吸過緩:R<12次/分(三)脈搏pulse1、觀察記錄患者脈搏得節(jié)律性及每分鐘次數(shù)。2、用2-4指并攏指腹平放患者撓動(dòng)脈搏動(dòng)處,兩側(cè)對比。3、正常成人脈率為60-100次/分,脈律規(guī)則。(四)血壓(bloodpressure,Bp)

1、通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓。2、常用間接測量方法,即袖帶加壓法,以血壓計(jì)測量。3、正常血壓標(biāo)準(zhǔn):

、成人血壓水平得定義和分類(WHO/ISH,1999)類別收縮壓舒張壓理想血壓<120和<80正常血壓<130和<85正常高值130-139或85-891級高血壓140-159或90-99亞型:臨界高血壓140-149或90-942級高血壓(中度)160-179或100-1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90亞型:臨界收縮期高血壓140-149和<90注:當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級時(shí),以較高分級為標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)育與體型

(一)發(fā)育development

1、發(fā)育狀態(tài)判斷:

以年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間得關(guān)系進(jìn)行綜合評價(jià)。2、成人正常發(fā)育指標(biāo):

(1)頭長/身高=1/7~1/8

(2)胸圍為身高得1/2

(3)雙上肢展開后,左右指端得距離≈身高

(4)坐高等于下肢長度

(5)各年齡組身高與體重存在一定對應(yīng)關(guān)系3、發(fā)育正常者:

年齡、智力和體格得成長狀態(tài)均衡一致4、影響正常發(fā)育因素:

種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等5、病態(tài)發(fā)育(發(fā)育成熟前):

(1)垂體前葉功能亢進(jìn)－巨人癥(2)垂體功能減退－侏儒癥(智力正常)(3)甲狀腺功能減退－呆小病(4)甲狀腺功能亢進(jìn)—體格發(fā)育超常

⑸幼年?duì)I養(yǎng)不良－佝僂?、市约に胤置谑軗p－第二性征表現(xiàn)為男性女性化、女性男性化5、病態(tài)發(fā)育(發(fā)育成熟前):巨人癥侏儒癥呆小癥(二)體型habitus

就是身體各部發(fā)育得外觀表現(xiàn)。成年人得體型有3種:

1、無力型(瘦長型)

2、正力型(勻稱型)

3、超力型(矮胖型)五、營養(yǎng)狀態(tài)stateofnutrition

營養(yǎng)狀態(tài)與食物得攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān),可作為判斷健康和疾病程度得標(biāo)準(zhǔn)之一。

1、營養(yǎng)狀態(tài)判斷:

(1)皮下脂肪充實(shí)程度(前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下１／３處)

(2)體重2、營養(yǎng)狀態(tài)分三級:(1)良好(well)(2)不良(pooly)(3)中等(fairly)3、營養(yǎng)狀態(tài)異常:(1)營養(yǎng)不良:

消瘦(ematiation):體重減輕至低于正常得10%

惡病質(zhì)(cachexia):極度消瘦者

營養(yǎng)不良得常見原因:

①攝食障礙－嚴(yán)重得惡心、嘔吐

②消化障礙－消化液或酶得不足

③消耗增多－糖、脂肪、蛋白質(zhì)得慢性消耗(

2)營養(yǎng)過度:

肥胖(obesity):①體重超過標(biāo)準(zhǔn)得20%以上②ＢＭＩ:男>27女>25體重質(zhì)量指數(shù)(ＢＭＩ)=體重(kg)/身高(m2)肥胖原因:①熱量攝入過多,超過消耗量②與內(nèi)分泌,遺傳,生活方式等有關(guān)肥胖分類:按病因分類①外源性肥胖:熱量攝入過多所致②內(nèi)源性肥胖:某些內(nèi)分泌疾病所致六、意識狀態(tài)

意識(consciousness)就是大腦功能活動(dòng)得綜合表現(xiàn),即對環(huán)境得知覺狀態(tài)。

1、正常人意識狀態(tài):意識清晰,定向力正常,反應(yīng)敏銳精確,思維和情感活動(dòng)正常,語言流暢、準(zhǔn)確,表達(dá)能力良好。2、意識障礙

(disturbanceofconsciousness):

凡能影響大腦功能活動(dòng)得疾病均可引起程度不等得意識改變。意識障礙程度分為:

嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷。

3、意識障礙判斷方法:

(1)采用問診:可了解患者得思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算及定向力等。

(2)痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射、腱反射等:針對病情較重者,用于判斷意識障礙得程度。七、語調(diào)與語態(tài)

1、語調(diào)(tone):

就是語言過程中得音調(diào)(聲音嘶啞,音調(diào)變濁、降低,失音,失語,口吃等)。

2、語態(tài)(voice):

指言語過程中得節(jié)奏(語言節(jié)奏紊亂,語言不暢、快慢不均,音節(jié)不清等)。八、面容與表情

1、健康人:表情自然,神態(tài)安怡。

2、患病時(shí):痛苦、憂慮、疲憊。

3、檢查方法:視診。4、臨床上常見典型面容(1)急性病容(acuyrillnessfacies):面色潮紅,興奮不安,鼻翼扇動(dòng),表情痛苦。

--急性感染性疾病(2)慢性病容(chronicillnessfacies):面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,目光暗淡。--慢性消耗性疾病(3)貧血面容(anemicfacies):面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊。(4)肝病面容(hepaticfacies):面色晦暗,額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。(5)腎病面容(nephroticfacies):面色蒼白,雙瞼、顏面浮腫,舌質(zhì)色淡,舌緣有齒痕。(6)甲亢面容(hyperthyroidismfacies):面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒。(7)粘液性水腫面容

(myxedemafacies):

面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛、頭發(fā)稀疏,舌色淡、肥大。(8)二尖瓣面容(mitralfacies):

面色晦暗,雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。(9)肢端肥大癥面容

(acromegalyfacies):

頭顱增大,面部變長,下頦增大、向前突出,眉弓及面顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大。

(10)傷寒面容(typhoidfacies):

表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呈無欲狀態(tài)。(11)苦笑面容(sardonicfacies):

牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀。(12)滿月面容(moonfacies):

面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小胡須。(13)面具面容(maskedfacies):

面部呆板,無表情,似面具樣。面容與表情DepartmentofCardiovascularMedicine面容與表情九、體位position

就是指患者身體所處得狀態(tài)。

常見體位如下:

1、自主體位activeposition:

身體活動(dòng)自如,不受限制。

2、被動(dòng)體位passiveposition:

患者不能自己調(diào)整或變換身體得位置。

3、強(qiáng)迫體位pulsiveposition:

患者為減輕痛苦被迫采取某些特殊體位。常見得強(qiáng)迫體位:

(1)強(qiáng)迫仰臥位:以減輕腹肌緊張-急性腹膜炎(2)強(qiáng)迫俯臥位:以減輕背肌緊張-脊柱疾病

(3)強(qiáng)迫側(cè)臥位:以限制患側(cè)胸廓活動(dòng)-急性胸膜炎

(4)強(qiáng)迫坐位:以增加肺活量,減少回心血量-心、肺功能不全(5)強(qiáng)迫蹲位:以緩解癥狀-先心病

(6)強(qiáng)迫停立位:以緩解癥狀-心絞痛

(7)輾轉(zhuǎn)體位:坐臥不安–膽絞痛、腎絞痛(8)角弓反張位:軀干呈弓形-破傷風(fēng)、小兒腦膜炎角弓反張十、姿勢posture

指舉止得狀態(tài)。健康成人姿勢:軀干端正,肢體活動(dòng)靈活適度。影響正常姿勢得因素:1、骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉得緊張度。

2、機(jī)體健康狀態(tài)及精神狀態(tài)?；疾r(shí):肩垂、彎背、步態(tài)拖拉—情緒低落或疲勞頸部活動(dòng)受限—頸椎病充血性心力衰竭—坐位軀干制動(dòng)或彎曲—腹痛捧腹而行—胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛

十一、步態(tài)gait

指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)得姿態(tài)。

健康人步態(tài):受年齡、機(jī)體狀態(tài)和所受訓(xùn)練得影響小兒—小跑青壯年—矯健快速老年—小步慢行3、常見典型異常步態(tài):(1)蹣跚步態(tài)waddlinggait:左右搖擺似鴨行-佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。(2)醉酒步態(tài)drinkenmangait:如嗜酒狀-小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。(3)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)ataxicgait:一腳高抬,驟然落下,且雙目向下注視,兩腳間距很寬,閉目時(shí)不能保持平衡-脊髓癆(4)慌張步態(tài)festinatinggait:身體前傾,小步急速趨行,有難以止步之勢-震顫麻痹(5)跨閾步態(tài)steppagegait:患足下垂,必須抬高下肢才能起步-腓總神經(jīng)麻痹(6)剪刀步態(tài)scissorsgait:移步時(shí)下肢內(nèi)收過度,兩腿交叉似剪刀狀-腦性癱瘓、截癱(7)間歇性跛行intermittentclaudication:間歇性停止行進(jìn)-閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化DepartmentofCardiovascularMedicine姿勢與步態(tài)

第二節(jié)皮膚dermis

皮膚病變檢查方法:以視診為主,有時(shí)需配合觸診。

一、顏色

1、蒼白(pallor)

(1)皮膚蒼白:貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足

(2)僅肢端蒼白:肢體動(dòng)脈痙攣或阻塞2、發(fā)紅(redness)

由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,血流加速和增多以及紅細(xì)胞增多所致。

(1)生理情況下:運(yùn)動(dòng)、飲酒

(2)病理情況下:發(fā)熱、中毒

(3)皮膚持久性發(fā)紅:Cushing綜合癥、真紅3、發(fā)紺(cyanosis)

皮膚呈青紫色。

病因:還原血紅蛋白增多

異常血紅蛋白血癥4、黃染(stainedyellow)

皮膚粘膜呈黃色。

原因:(1)黃疸(jaundice):就是指血中膽紅素濃度增多導(dǎo)致皮膚粘膜黃染得現(xiàn)象。

病因:膽道阻塞、肝細(xì)胞損害、溶血色調(diào):深淺不一得黃色

特點(diǎn):早期或輕微時(shí)出現(xiàn)于鞏膜及軟腭粘膜,較明顯時(shí)始見于皮膚。(2)胡蘿卜素(carotene)血癥:病因:過多食用胡蘿卜等蔬菜,使血

中胡蘿卜素含量增加,當(dāng)其超

過2、5g/L時(shí)可導(dǎo)致皮膚黃染。

特點(diǎn):發(fā)黃部位多見于掌、足底、

前額及鼻部。(3)長期服用黃色素得藥物:

特點(diǎn):嚴(yán)重者可出現(xiàn)鞏膜黃染,以角膜周圍最明顯,離角膜緣越遠(yuǎn)黃染越淡。5、色素沉著(pigmentation)

就是指由于表皮基底層得黑色素增多所致得部分或全身皮膚色澤加深。生理情況下:外露部位、乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛周。病理情況下:上述部位顏色加深或其她部位色素沉著。妊娠斑:婦女妊娠期間,面部、頸部出現(xiàn)得棕褐色對稱性色斑。老年斑:老年人全身或面部出現(xiàn)得散在得色素斑。6、色素脫失

由于酪氨酸酶缺乏,致體內(nèi)得酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素時(shí),即可發(fā)生色素脫失。常見得色素脫失:(1)白癜(vitiligo):為多形性大小不等得色素脫失斑片,可逐漸擴(kuò)大,但進(jìn)展緩慢,無自覺癥狀,不引起生理功能改變。(2)白斑(leukoplakia):為圓形或橢圓形色素脫失斑片,面積一般不大,常發(fā)生于口腔黏膜及女性外陰。(3)白化病(albinismus):為全身皮膚和毛發(fā)色素脫失。二、濕度moisture與汗腺分泌功能有關(guān),受植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。病理情況下:(1)出汗較多:風(fēng)濕病、結(jié)核病、甲亢等(2)盜汗:為夜間睡后出汗,多見于結(jié)核病(3)冷汗:為手腳皮膚發(fā)冷而大汗淋漓(休克、虛脫)(4)無汗:為皮膚異常干燥(硬皮病、脫水等)三、彈性elasticity與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。皮膚彈性檢查方法:選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位,以拇指和示指將皮膚捏起。判斷方法:松手后皮膚皺褶迅速平復(fù)—正常松手后皮膚皺褶平復(fù)緩慢—減弱四、皮疹skineruption1、發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)觀察內(nèi)容:(1)出現(xiàn)與消失時(shí)間(2)發(fā)展順序(3)分布部位(4)形態(tài)、大小、顏色(5)壓之就是否褪色(6)平坦或隆起(7)有無瘙癢及脫屑2、常見得皮疹:

(1)斑疹(maculae):表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅,一般不凸出皮面-斑疹傷寒、丹毒、環(huán)形紅斑。

(2)玫瑰疹(roseolas):一種鮮紅色得圓形斑疹,直徑2-3mm,以手指按壓可使皮疹消退,松開時(shí)又復(fù)出現(xiàn)-傷寒、副傷寒。(3)丘疹(papules):除局部顏色改變外,病灶凸出皮面-藥疹、麻疹、濕疹。

(4)斑丘疹(maculopapulae):即在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅得底盤-風(fēng)疹、猩紅熱、藥疹。(5)蕁麻疹(urticaria):為稍隆起皮面得蒼白或紅色得局限性水腫-過敏反應(yīng)。五、脫屑desquamation

正常皮膚:數(shù)量很少病理狀態(tài):米糠樣—麻疹片狀—猩紅熱銀白色鱗狀—銀屑病六、皮下出血subcutaneoushemorrhage為皮膚或粘膜下出血之病變。按其程度分為以下幾種:(1)瘀點(diǎn)(petechia):直徑<2mm。(2)紫癜(purpura):直徑3-5mm。(3)瘀斑(ecchymosis):直徑>5mm。(4)血腫(hematoma):片狀出血并伴有皮膚顯著隆起。皮下出血特點(diǎn):壓后不褪色(與皮疹、小紅痣?yún)^(qū)別)七、蜘蛛痣與肝掌1、蜘蛛痣spiderangioma為皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成得血管痣,似蜘蛛。出現(xiàn)部位:多出現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)。特點(diǎn):其大小不一。用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣中心,其輻射狀小血管網(wǎng)消退,去除壓力后又復(fù)現(xiàn)。機(jī)理:肝臟對雌激素得滅活作用減弱。病因:肝炎、肝硬化2、肝掌livepalms慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅,加壓后褪色。機(jī)理同蜘蛛痣。蜘蛛痣八、水腫edema1、定義:皮下組織得細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多。2、檢查方法:視診+觸診3、分類:(1)凹陷性水腫(pittingedema):局部受壓后出現(xiàn)凹陷。(2)非凹陷性水腫:組織腫脹明顯,受壓后無組織凹陷。4、分布:(1)全身性水腫(2)局部性水腫(3)積液5、程度:(1)輕度:僅見于眼瞼、膝關(guān)節(jié)以下(2)中度:全身組織水腫(3)重度:全身組織嚴(yán)重水腫+液體滲出(皮膚、漿膜腔)DepartmentofCardiovascularMedicine水腫九、皮下結(jié)節(jié)

subcutaneousnodules檢查方法:視診+觸診檢查要求:必須觸診了解大小、硬度、部位、活動(dòng)度、有無壓痛。常見得皮下結(jié)節(jié):(1)風(fēng)濕小結(jié):多位于關(guān)節(jié)附近(2)囊蚴結(jié)節(jié):多位于皮下肌肉表面(3)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎:多沿末梢動(dòng)脈分布(4)osler小結(jié):在指尖、足趾、大小魚際肌腱部位十、癍痕scar

就是指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成得斑塊。

臨床意義:曾患某些疾病得證據(jù)。十一、毛發(fā)hair

毛發(fā)得顏色、曲直與種族有關(guān)。其分布、多少與顏色與性別及年齡有關(guān)。

臨床意義:增多:內(nèi)分泌疾病、長期用激素脫落:頭部皮膚疾病、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、某些發(fā)熱疾病、某些內(nèi)分泌疾病、理化因素。第三節(jié)淋巴結(jié)lymphnodes正常得淋巴結(jié):較小,直徑多在0、2-0、5cm之間,質(zhì)軟,表面光滑,與毗鄰組織無粘連,不易觸及,無壓痛。

淺表淋巴結(jié)分布:頭頸部上肢下肢DepartmentofCardiovascularMedicine頭頸部淺表淋巴結(jié)DepartmentofCardiovascularMedicine上肢淺表淋巴結(jié)1、腋窩淋巴結(jié):上肢最大得淋巴結(jié)組群,可分為五群:外側(cè)淋巴結(jié)群:位于腋窩外側(cè)壁胸肌淋巴結(jié)群:位于胸大肌下緣深部肩胛下淋巴結(jié)群:位于腋窩后皺襞深部中央淋巴結(jié)群:位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處腋尖淋巴結(jié)群:位于腋窩頂部2、滑車上淋巴結(jié):位于上臂內(nèi)側(cè),內(nèi)上髁上方3-4cm處,肱二頭肌與肱三頭肌之間得間溝內(nèi)DepartmentofCardiovascularMedicine下肢淺表淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié):位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi),又分為上下兩群2、腘窩