護(hù)理病歷的實(shí)際書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.第一部分：內(nèi)容及格式...........1頁(yè)

2.第二部分：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明...........1-4頁(yè)

3.一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)....4-6頁(yè)

4.第三部分專科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)模板....6頁(yè)

5.脛腓骨骨折術(shù)后...........6—7頁(yè)

6.肱骨外科頸骨折術(shù)后...........7頁(yè)

7.尺撓骨骨折術(shù)后...........7頁(yè)

8.截癱術(shù)后...........7頁(yè)

9.高位截癱.................8頁(yè)

10.腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后..................8頁(yè)

11.頸椎病術(shù)后.................8頁(yè)

12.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后.................8頁(yè)

13.關(guān)節(jié)鏡術(shù)后.................9頁(yè)

14胸腰段結(jié)核術(shù)后關(guān)節(jié)鏡術(shù)后.............9頁(yè)

15.斷肢（指、趾）再植（血管損傷）術(shù)后....9頁(yè)

16.皮瓣手術(shù)后..................10頁(yè)

17.臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后..................10頁(yè)

18.游離植皮術(shù)后................10—11頁(yè)

19.石膏托固定術(shù)后................11頁(yè)

20.顱環(huán)牽引術(shù)后..................11頁(yè)

21.下肢牽引術(shù)后..................11-12頁(yè)

22.腺體疾病..................12頁(yè)

23.血管疾病術(shù)后..................12頁(yè)

24.腹股溝疝術(shù)后..................13頁(yè)

25.布一伽綜合征術(shù)后..................13頁(yè)

26.肺部手術(shù)..................13-14頁(yè)

27.食管賁門(mén)手術(shù).................14-15頁(yè)

28縱膈腫瘤手術(shù)....................15頁(yè)

29.胸部損傷..................15—16頁(yè)

30.先天性心臟病

（房間隔、室內(nèi)隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、心內(nèi)膜墊損、肺靜脈畸

形引流、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等）......16頁(yè)

31.風(fēng)濕性心臟病

（二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣置換、雙瓣置換、三尖瓣置換術(shù)）……16-17頁(yè)

32.冠心?。ü诿}搭橋術(shù)）.........17頁(yè)

婦科疾病護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)模板

33陰式子宮切術(shù)后.....................18頁(yè)

34.腹腔鏡術(shù)后...................18頁(yè)

35.陰道成形術(shù)后...................18頁(yè)

36.宮頸癌根治術(shù)后...................18頁(yè)

37.卵巢癌根治術(shù)后...................19頁(yè)

38.葡萄胎和絨癌化療后...................19頁(yè)

39.宮外孕保守治療...................19頁(yè)

產(chǎn)科疾病護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)模板

40.正常孕婦...................20頁(yè)

41.正常分娩...................20頁(yè)

42.剖宮產(chǎn)術(shù)后...................20頁(yè)

43.中期引產(chǎn)...................20頁(yè)

44.妊娠合并高血壓子癇...................20頁(yè)

45.妊娠合并貧血、血小板減少................21頁(yè)

泌尿科疾病術(shù)后護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)模板

46.腎損傷、腎與輸尿管手術(shù)后..................21頁(yè)

47.前列腺增生、膀胱腫瘤術(shù)后..................22頁(yè)

神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理記錄

48.硬膜外（下）血腫..................22頁(yè)

49.顱腦損傷.................22-23頁(yè)

50.顱內(nèi)腫瘤................23頁(yè)

耳鼻喉科疾病護(hù)理記錄模板

51.鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后................24頁(yè)

52.頜骨骨折鈦板內(nèi)固定術(shù)后.24頁(yè)

53.腮腺腫物手術(shù)后................24頁(yè)

54.喉癌手術(shù)后................25頁(yè)

55慢性扁桃體炎手術(shù)后.................25頁(yè)

56.慢性化膿性中耳炎手術(shù)后................25頁(yè)

57.放療科病人護(hù)理記錄模板................25頁(yè)

58.眼科疾病護(hù)理記錄模板................26頁(yè)

59.急性虹膜睫狀體炎................26頁(yè)

60.急性球后視神經(jīng)炎................26頁(yè)

61.皮膚科疾病護(hù)理記錄模板................27頁(yè)

62銀屑病..................27頁(yè)

63.藥疹................27頁(yè)

整形科疾病護(hù)理記錄模板

64.五官畸形術(shù)后................27頁(yè)

康復(fù)科疾病護(hù)理記錄模板

65.截癱28頁(yè)

急診科常見(jiàn)疾病護(hù)理記錄模板

66.中毒................28頁(yè)

67.心肺復(fù)蘇術(shù)................28頁(yè)

68.急性心肌梗死溶栓治療................28頁(yè)

69.顱腦外傷................29頁(yè)

70胸療外傷..................29頁(yè)

71.腹部外傷................29頁(yè)

72.四肢脊柱傷..............29頁(yè)

73.留觀護(hù)理記錄............29-30頁(yè)

呼吸系統(tǒng)疾病

74.慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病...........30頁(yè)

75.支氣管哮喘...........30-31頁(yè)

76.呼吸衰竭................31-32頁(yè)

77.肺炎................32頁(yè)

泌尿系統(tǒng)（內(nèi)科）疾病

78急性腎炎（急性腎小球腎炎）..................33頁(yè)

79.腎病綜合癥................33-34頁(yè)

80.急性腎功能衰竭................34頁(yè)

81.慢性腎功能衰竭（尿毒癥）..............34-35頁(yè)

內(nèi)分泌、代謝疾病

82.糖尿病................35頁(yè)

83.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥..............35-36頁(yè)

心血管系統(tǒng)疾病

84.冠心病................36頁(yè)

85.附：急生心肌梗死靜脈溶栓治療護(hù)理記錄模板....36-37頁(yè)

86.高血壓及高血壓病................37頁(yè)

87.心肌類..............37-38頁(yè)

88.心力衰竭................38頁(yè)

89.心律失常................38-39頁(yè)

90.心臟介入術(shù)（冠脈造影、PTCA、支架術(shù)、起搏器安置術(shù)）……39頁(yè)

消化系統(tǒng)疾病

91.肝硬化..............39-40頁(yè)

92.上消化道出血................40-41頁(yè)

93.急性胰腺炎................41-42頁(yè)

94.潰瘍性結(jié)腸炎................42-43頁(yè)

血液系統(tǒng)疾病

95急性白血病.................43-44頁(yè)

96.再生障礙性貧血..................44頁(yè)

97多發(fā)性骨髓瘤..................44-45頁(yè)

神經(jīng)系統(tǒng)（內(nèi)科）疾病

98.腦血管病................45-46頁(yè)

99.重癥肌無(wú)力................46頁(yè)

100.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（格林一巴利綜合癥）...46-47頁(yè)

風(fēng)濕、免疫疾病

101.干燥綜合癥................47-48頁(yè)

102白塞病..................48頁(yè)

103.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）....................................48-49頁(yè)

104.系統(tǒng)性紅斑狼瘡................49-50頁(yè)

第一部分：內(nèi)容及格式

外科護(hù)理記錄模板

年、月、日時(shí)間

時(shí)間：（最近一次）T、P、R、（BP）RT手術(shù)后一--日+護(hù)理級(jí)別+一般情況+病情并發(fā)

癥及主訴+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施及效時(shí)機(jī)+功能鍛煉+健康教育+其他

簽名

內(nèi)科護(hù)理記錄模板

年、月、日時(shí)間

時(shí)間：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情況+病情及并發(fā)癥觀察（誘因一臨床

表現(xiàn)T十對(duì)性的檢查）+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施+其他護(hù)理措施及效果+健康教育+其他

簽名

第二部分：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

1、按照模板體現(xiàn)?？萍膊√卣?，執(zhí)行?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)。

2、所有問(wèn)題按"問(wèn)題一處理一效果"三段式記錄。

3、記錄應(yīng)保持連續(xù)性，必要時(shí)記錄重要陰性表現(xiàn)。

4、病情變化時(shí)，按問(wèn)題重要性調(diào)整書(shū)寫(xiě)順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他

狀況，先特殊、后一般。

5、一天只需一次系統(tǒng)記錄（按模板），其他問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，時(shí)行"三段式"記錄。

6、任何病人發(fā)生病情變化時(shí)，有醫(yī)囑及處置，應(yīng)及時(shí)記錄。

缺陷：（習(xí)慣描述）規(guī)范

?？撇∏椴∏榉€(wěn)定；一般情況尚原則：有明確概的概念、客觀、真實(shí)的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、

可；病情較前好轉(zhuǎn)；體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)?？萍膊『?/p>

病情仍危重；如病人休護(hù)理特點(diǎn)；與醫(yī)療一致；"三段式"連續(xù)血壓、脈搏、呼

克吸、皮膚、尿量/小時(shí)、情緒等

生命體征生命體征正常/平穩(wěn)具體數(shù)值

呼吸呼吸平穩(wěn)，呼吸尚可，呼吸性質(zhì)+呼吸運(yùn)動(dòng)+呼吸頻率+伴隨癥狀

體溫呼吸困難較前好轉(zhuǎn)記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無(wú)發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法

脈搏不全面及效果

血壓不全面記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)弱節(jié)律等

不全面有無(wú)高血壓或血壓過(guò)低，波動(dòng)幅度脈動(dòng)壓數(shù)值

意記精神意識(shí)好轉(zhuǎn)深/淺錯(cuò)迷、澹妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意部?jī)?yōu)模糊、呼之

能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、答非所問(wèn)、愉快、興奮、平靜、表

情淡漠、精神委靡、煩燥不安、痛苦表情

瞳孔不全面大小（毫米）、形狀、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng)

睡眠睡眠好；睡眠欠佳；間時(shí)間+安靜入睡+醒后精神或主訴；入睡困難表現(xiàn)+原因+

斷入睡處理（用藥等）+效果

營(yíng)養(yǎng)飲食給予治療飲食食欲好/不振飲食種類+量

排泄大便或小便增多便秘，時(shí)間+次數(shù)+性質(zhì)（形質(zhì)、顏色）+數(shù)量+伴隨癥狀

給予灌腸灌腸目的+類型+量和性質(zhì)+時(shí)間+效果

活動(dòng)體位不描述半臥位、平臥位、交替臥位+時(shí)間、活動(dòng)方式+次數(shù)+時(shí)間

面色及皮膚蒼白、蠟黃、潮紅、紫瘢、灼熱或濕冷

皮膚黏膜損傷性質(zhì)一部位一面積一程度一伴隨癥狀一評(píng)分一處理

T果

血運(yùn):顏色+溫度+腫脹+彈性+毛細(xì)血管返流+感覺(jué)+活動(dòng)

咳嗽性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味

出血部位、數(shù)量、來(lái)源、癥狀、生命體征改變

水腫部位、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷

抽搐全身、局部、兩側(cè)對(duì)稱、偏于一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、

間隔性

疼痛主訴疼痛難忍時(shí)間一性質(zhì)一部位一伴隨癥狀T寺續(xù)時(shí)間一處理一效果

其他不適惡心嘔吐時(shí)間一性質(zhì)一次數(shù)和量一處理一效果

昏迷病人記錄昏迷的前驅(qū)癥狀昏迷發(fā)生時(shí)間的深淺程度呼吸道通暢

情況，定時(shí)觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對(duì)

光反應(yīng)靈敏度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動(dòng)情況，了解

意識(shí)變化情況，另外記錄病人有無(wú)躁動(dòng)不安，血壓升高，

呼吸變慢等顱內(nèi)壓增高先光，病人飲食營(yíng)養(yǎng)攝入情況

休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、

血壓、體溫、脈搏及尿量；準(zhǔn)確記錄出入液體量，有創(chuàng)口

者注意創(chuàng)口有無(wú)出血；詳細(xì)記錄使用抗休克藥物的藥名、

劑量、效果及時(shí)間；輸液輸血的速度及量，病人對(duì)疾病的

認(rèn)識(shí)，態(tài)度等情緒心理變化；護(hù)理工作重點(diǎn)、效果、目前

存在的問(wèn)題及應(yīng)注意的事項(xiàng)等

IWJ熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有

無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時(shí)有無(wú)驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及

熱型；退熱時(shí)注意記錄有無(wú)體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；

使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護(hù)

理措施；效果如何，下班護(hù)士在觀察和護(hù)理工作應(yīng)注意的

重點(diǎn)等

重危病人1、病情驟變或心跳呼吸停止的時(shí)間及臨床表現(xiàn)，如為呼

吸心跳驟停則應(yīng)敘述此期間指征有無(wú)，如意識(shí)喪失，頸動(dòng)

脈搏動(dòng)消失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，心電圖呈一直線等。如

是其他情況，如上消化道大出血，則應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化

的過(guò)程，時(shí)間，出血量等。

2、醫(yī)生到場(chǎng)的時(shí)間，采用何種方法或藥物進(jìn)行搶救，詳

細(xì)記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開(kāi)始

的時(shí)間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑，時(shí)間等。

3、用藥或急救有何反應(yīng)及效果，如心電圖改變、呼吸、

脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化，一旦心

跳、呼吸恢復(fù)，應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間，以便能看出從搶救開(kāi)始

到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間。

4、如搶救未成功，病人死亡，應(yīng)記錄停止搶救的時(shí)間，

臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術(shù)藥物進(jìn)行搶

救，共搶救了多長(zhǎng)時(shí)間，尸體料理的情況等，并應(yīng)交代對(duì)

死者家屬的安慰，并懷工作如何進(jìn)行的，遺物的交代等。

呼吸衰竭病人神志的變化；加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)和記錄；記錄給氧的流

量及給氧后的反應(yīng)；循環(huán)監(jiān)測(cè)記錄

待產(chǎn)、分娩產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄產(chǎn)婦的胎次、產(chǎn)程、破膜時(shí)間、宮縮情

況，胎心音強(qiáng)弱、頻率、節(jié)律等，分娩過(guò)程應(yīng)記錄助產(chǎn)方

式、分娩時(shí)間、新生兒性別、身長(zhǎng)、體重、有無(wú)先天畸形、

有無(wú)窒息、阿氏評(píng)分情況；胎兒分娩后則應(yīng)記錄胎盤(pán)、胎

膜娩出時(shí)間、是否完整、出血量多少，何時(shí)回病房。產(chǎn)婦

回病房后應(yīng)觀察記錄產(chǎn)后6小時(shí)有無(wú)小便、子宮收縮情況，

宮底高度、產(chǎn)后醫(yī)囑執(zhí)行情況，重點(diǎn)觀察內(nèi)容等。

心理狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理反應(yīng)、個(gè)性心理特征

醫(yī)囑執(zhí)行部分記錄時(shí)間一問(wèn)題一遵醫(yī)囑給予一主要表現(xiàn)一關(guān)鍵步驟及風(fēng)險(xiǎn)

點(diǎn)要求描述一效果

護(hù)理處置2小時(shí)翻身1次給予口要求一時(shí)間一方法一處置前后情況描述

腔護(hù)理

吸氧給低流量間斷或持續(xù)用氧時(shí)間+吸氧方式+氧流量+用氧效果有條件時(shí)測(cè)量血

吸氧氧飽和度

引流引流通暢，色量正常名稱（部位作用）一通暢一性質(zhì)一量一部位一伴隨癥狀一

注意事項(xiàng)一處理一效果如有沖洗需要另有記錄；沖洗液一

速度一方法一引流量、性質(zhì)一局部情況一伴隨癥狀一注意

事項(xiàng)一處理一效果

給藥輸液、輸血、霧化、肌藥物+給藥時(shí)間（必要時(shí)）+劑量+方法+注意事項(xiàng)+風(fēng)險(xiǎn)

肉注射步驟預(yù)防記錄+效果（作用與副作用）

輸液過(guò)程的監(jiān)呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過(guò)程中要觀

測(cè)與記錄察記錄輸液速度與心功能變化。測(cè)量中心靜脈壓有助于監(jiān)

測(cè)。如中心靜脈壓＜5cmH20提示不足，如＞15cmH20,

提示心功能不全，應(yīng)減慢滴速。

搶救變化時(shí)間+先光表現(xiàn)+生命體征+告知+緊急處置（具體）

+時(shí)間與人員、措施到位及效果

醫(yī)護(hù)合作通知醫(yī)生未作特殊處繼續(xù)觀察+護(hù)理處理

理

自理完全不能自理部分不能自理者；具體描述不能自理范圍和

程度；不能自進(jìn)食和洗漱、不能離床行走

教育入院/出院/手術(shù)/檢查有文字資料并簽字

指導(dǎo)已做

合作不描述時(shí)間+原因+表現(xiàn)+處理+上報(bào)+效果

安全不描寫(xiě)原因+措施+告知+上報(bào)+結(jié)果

入院性別、年齡、入院時(shí)間、入院原因、入院方式、生命體征、

病情、特殊檢查、重要治療、護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)、飲食、

睡眠、入院指導(dǎo)、初步處置

檢查特殊檢查：參考手術(shù)病人記錄/一般化驗(yàn)及檢查：重要檢查

結(jié)果需及時(shí)記錄

予術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑）、

術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人

主訴、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)

手術(shù)手術(shù)名稱、回房時(shí)間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、術(shù)中

情況、是否清醒及時(shí)間、帶回液體、護(hù)理級(jí)別、飲食、體

部、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排

氣、主訴、疼痛及處理（方法、時(shí)間、效果）、專科疾病

護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容和疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后

指導(dǎo)、其他要交代的事宜

術(shù)后手術(shù)后日數(shù)、意識(shí)及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引

流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的主要觀察

項(xiàng)目、主要醫(yī)囑、護(hù)理指導(dǎo)、其他

出院出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時(shí)間、

病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時(shí)間、地

點(diǎn)

死亡病人死亡經(jīng)搶救無(wú)效+時(shí)間+呼吸+心跳+血壓+心電圖+瞳孔+主

管醫(yī)生宣布臨床死亡+死亡后通知人員及處理+尸體處理

+手續(xù)

突發(fā)事件

一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)

原則：

1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不

明白、不清楚醫(yī)囑要及時(shí)詢問(wèn)，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任（例1:某?？谱o(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)

理、普通飲食、心電監(jiān)護(hù)、生命體征2小時(shí)1次、自由體位。）

2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，

保持與醫(yī)囑一致性，不僅有陽(yáng)性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)（2:病人下午一般情況好，

病情穩(wěn)定，輸液未完，記出入量。X

3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，記錄采用“三段式"：?jiǎn)栴}——處理——效果，針對(duì)

問(wèn)題，不論時(shí)間，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不得中斷（例3:發(fā)熱X書(shū)寫(xiě)時(shí)不分析原因。

4、落實(shí)交班報(bào)告規(guī)范和"一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄"規(guī)范。

5、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)、不隨便寫(xiě)主觀推斷性語(yǔ)言、定論性的語(yǔ)

言和籠統(tǒng)語(yǔ)言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（例4:生命體征正常；發(fā)

熱，有傷口感染可能；紫絹，與清理呼吸道無(wú)效有關(guān)；囑咐病人大量飲水工

6、描述忌語(yǔ)：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）、拒絕治療、無(wú)異常、正

常、大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、

輸液順畢、糾酸等（無(wú)原因）病人不在病房。

7、"八重視"：重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重

視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，應(yīng)答必須苛刻（醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)

容、執(zhí)行時(shí)間）；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果的及時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本

上記錄）；重社可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件和結(jié)果的及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重

視尊重病人"知情同意權(quán)"，處理前、中、后解釋到位，并記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上

一致性。

8、增加兩個(gè)觀念：每一份記錄、一句話、一個(gè)字都會(huì)對(duì)簿公堂，接受法官的評(píng)判；不

執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及現(xiàn)場(chǎng)急救是瀆職，無(wú)醫(yī)囑進(jìn)行治療操作是違法。

9、增加一種技能；評(píng)判違規(guī)一過(guò)失與病人情況的因果關(guān)系。

10、明確一個(gè)概念：醫(yī)療事故：違規(guī)——過(guò)失——因果關(guān)系一損害（程度決定級(jí)別）。

基本框架：生命體征、一般情況根據(jù)病情來(lái)寫(xiě)（精神、意識(shí)、情緒、面色、清潔、溝通合作

情況、食欲、飲食、大小便、睡眠、體位、活動(dòng)），主訴、疾病表現(xiàn)（陽(yáng)性及重要的陰性表

現(xiàn)X治療及其結(jié)果和不良反應(yīng)、護(hù)理常規(guī)要求，醫(yī)囑落實(shí)情況及結(jié)果、重要的陽(yáng)性檢查結(jié)

果、要交代的特殊事宜和注意事項(xiàng)。

格式：年月日時(shí)（24小時(shí)）:最近一次生命體征。（空兩格）內(nèi)容

例：2004年4月12B16:00

8:00:T36.5℃,P80次/分、R20次/分、BP

■內(nèi)容:……

■簽字（全名）王xx

重點(diǎn)內(nèi)容:入院第一日:同交班報(bào)告“新病人"交班內(nèi)容：

特殊檢查前'后至少記1次

處置：

?有創(chuàng):關(guān)鍵步驟及時(shí)間、結(jié)果；

■無(wú)創(chuàng)：準(zhǔn)備、感覺(jué)、反應(yīng)、結(jié)果

■預(yù)術(shù)日：同交班報(bào)告規(guī)范：

■手術(shù)日：同交班報(bào)告規(guī)范：

■護(hù)理措施及主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果。

■手術(shù)后第一、二、三：同交班報(bào)告規(guī)范：

■出院日：出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時(shí)

間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理，治療、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。

危重病人護(hù)理記錄要求基本同前

改動(dòng)：醫(yī)生開(kāi)出的危、重病人、均應(yīng)記危重病人記錄單；一律用

林空

rm'=&o

小結(jié)（藍(lán)線、總結(jié)（紅線）記錄實(shí)入量，剩余液體在小結(jié)、總結(jié)

后下一行備量欄內(nèi)寫(xiě)剩余量：*300毫升（在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)填時(shí)間，有關(guān)藥品用括號(hào)填在"病情

及處理"一欄內(nèi)）?

要求：不涂改，錯(cuò)字劃兩道（紅筆），一頁(yè)上錯(cuò)字少于3外，黑

藍(lán)墨水，正確使用簡(jiǎn)寫(xiě)和外文，過(guò)敏用紅筆

■一級(jí)護(hù)理每日至少一次

■二級(jí)護(hù)理至少三日記錄一次

■三級(jí)護(hù)理至少一周記錄一次

■急診入院連續(xù)記錄二日

■病情有變化時(shí)隨時(shí)記錄

第三部分?？谱o(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)模板

骨科疾病護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)模板骸關(guān)節(jié)骨折及人工骨頭或全骸置換術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R（BP）

術(shù)后第一--日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位、半臥位或左右側(cè)位45度X

飲食（種類、食欲）、大便（有無(wú)便秘、處理、效果、）小便（如帶有尿管描述量、色）、睡

眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、胸痛、疼痛、呼吸困難、排痰困難、

皮膚破損，采用"三段式”描述

2、患肢位置①患肢抬高，保持外展中立位，穿防旋鞋（側(cè)方切口病人）②患肢平放，兩腿

之間加一軟枕，保持外展中立位，禁止內(nèi)收，內(nèi)旋（后側(cè)方切口）③如有牽引（種類：皮牽、

骨牽，重量，效果）3、血運(yùn)（好；差；皮膚色澤、溫度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，足背運(yùn)脈搏

動(dòng)情況X感覺(jué)（好、敏感或麻木、遲鈍等、活動(dòng)（好、足趾、踝關(guān)節(jié)是否活動(dòng)異常，有無(wú)

被動(dòng)拉痛I肢體腫脹（有或無(wú)，部位、程度、嚴(yán)重時(shí)描述皮溫、小腿周徑，疼痛，警惕血

栓）4、傷口（滲出、紅腫、固定）5、引流（通暢否、量、色、質(zhì)、拔管時(shí)間）】+醫(yī)囑落

實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥

名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情

況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢靜脈栓塞等】+功能鍛煉、健肢活

動(dòng)，每日2-3次，第次5-15分】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)交待：禁止肢體外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、

體位指導(dǎo)、功能鍛煉的意義原則、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識(shí)、飲食指導(dǎo)、安全指

導(dǎo)等】+整體關(guān)懷【安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助、解除恐懼、煩燥、抑郁等不良情緒，保持良

好心情，配合治療】

簽名

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間:T、P、R（BP）

術(shù)后第----日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、半臥、坐位｝飲食（種類、

食欲X大便（有無(wú)便秘、處理、效果X小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并

發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛、皮膚粘膜破損、石膏管型內(nèi)有無(wú)壓痛點(diǎn)、有

無(wú)腐臭味等】2、患肢位置（抬高，超過(guò)心臟水平X患肢外固定方式（石膏、支具）3、血

運(yùn)（好，異常：發(fā)組、蒼白，皮溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱或摸不到）感覺(jué)（好，異常：麻木、

減退、敏感、肢端劇痛、活動(dòng)（好，異常：不能主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)無(wú)力，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加重）、

腫脹（有無(wú)、程度、處理、效果）4、傷口（滲液、滲血）5、引流（通暢否、量、色、質(zhì)、

拔管時(shí)間）6、預(yù)防并發(fā)癥（褥瘡、便秘、尿路感染、肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)囑落實(shí)及

護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、

劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】

+功能鍛煉（早期足趾、足踝、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、被動(dòng)活動(dòng)馥、健肢活動(dòng)每日2-3次，每

次5-15分鐘，或根據(jù)醫(yī)囑）+健康教育【如打石膏后目的、活意事項(xiàng)、護(hù)理知識(shí)等，功能

鍛煉的意義原則，用藥指導(dǎo)，睡眠紊亂指導(dǎo)，疼痛知識(shí)，飲食指導(dǎo)，安全指導(dǎo)等】+整體關(guān)

懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）

簽名

脛腓骨骨折術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R（BP）

內(nèi)容同股骨干骨折術(shù)后，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)交待：（1、預(yù)防筋膜室綜合征。2、禁止膝關(guān)節(jié)伸直的情況

下旋轉(zhuǎn)大腿。）

簽名

肱骨外科頸骨折術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R（BP）

術(shù)后第一一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食（種類、食欲］大便（有無(wú)

便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色1睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、

P、R、BP的異常、疼痛等2、患者的位置及固定（患者石膏外固定、三角巾懸吊于胸前，

仰臥時(shí)患肢墊高患側(cè)肩與軀干平行）3、末稍血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)（有無(wú)異常、描述同前）4、

腫脹情況（如有描述部位、程度、處理（放松、抬高、其他）效果）5、傷口（滲液、滲血）

6、引流（通暢否、量、色、質(zhì)、撥管時(shí)間）7、預(yù)防并發(fā)癥（肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)

囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫(xiě)）:

藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)

情況】+功能鍛煉【早期練習(xí)握拳、伸指及腕、肘關(guān)節(jié)各種活動(dòng)；中期第3周開(kāi)始練習(xí)肩前

屈、后伸；后期全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)交待、外展型骨折禁止外展，內(nèi)收型

骨折禁止內(nèi)收。如打石膏，做石膏注意事項(xiàng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識(shí)、飲

食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）

簽名

尺撓骨骨折術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R（BP）

基本同肱骨外科頸骨折術(shù)合。不一樣處（功能鍛煉：初期練習(xí)上臂和前臂肌肉收縮活

動(dòng)，作用力握拳充分伸指的練習(xí)，2周后練習(xí)肩肘腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。交待：初、中期禁忌做前臂

旋轉(zhuǎn)活動(dòng)I

截癱術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間:T、P、R、BP

術(shù)后第一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側(cè)臥、軸線翻身Q2H）

飲食（種類、食欲\大便（有無(wú)便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡

眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、中樞性高熱及T、P、R、BP的異常、腹脹、呼吸困難、排痰

困難、便秘、疼痛、營(yíng)養(yǎng)差、皮膚破損等。如有，采用"三段式"描述等2、肢體放置位置

（防止足下垂等）3、肢體感覺(jué)活動(dòng)情況、有無(wú)恢復(fù)4、傷口（滲出、固定）5、引流（通暢

否、量、色、質(zhì)、撥管時(shí)間）1+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸

液順利。2、特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。3、其他：急

查化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、

肢體畸形、肌肉萎縮、下肢靜脈栓塞等】+功能鍛煉【主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)四肢、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深

呼吸訓(xùn)練】+健康救教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)交待：L軸線翻身指導(dǎo)。2、防燙傷、凍傷指導(dǎo)。有效咳

痰指導(dǎo)、拍胸、拍背指導(dǎo)、深呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)、尿管護(hù)理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼

痛知識(shí)、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、

幫助等）

簽名

高位截癱瘓

另加：固定（牽引、支架）+呼吸+排痰+氣管切開(kāi)護(hù)理+中樞性高熱

簽名

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R、BP

術(shù)后第一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側(cè)臥、Q2Hl飲食（種

類、食欲）、大便（有無(wú)便秘、處理、效果1小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病

情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛、腹脹、有無(wú)術(shù)后精神性大小便障礙、便

秘、營(yíng)養(yǎng)差、皮膚破損等。如有，采用"三段式”描述2、雙下肢感覺(jué)活動(dòng)有無(wú)異常、與術(shù)

前比較有無(wú)改善3、傷口（滲出量及，性質(zhì)、固定）4、引流（描述同前，另加腦脊髓外露觀

察、處理）1+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊

治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會(huì)診單、

其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、椎間隙感染】+健康教育（如翻身指導(dǎo)、用

藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識(shí)、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義等）+整體關(guān)懷

（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）

簽名

頸椎病術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R、BP

術(shù)后第一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側(cè)臥、交替Q2H翻身）

飲食（種類、食欲1大便（有無(wú)便秘、處理、效果1小便（如帶有尿管描述量、色、）睡

眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、呼吸困難，前路術(shù)后有無(wú)咽部不適，

吞咽困難，喉頭水腫等（處理，效果）、腹脹、皮膚破損、"三段式"描述2、四肢感覺(jué)活動(dòng)

有無(wú)異常及與術(shù)前比較有無(wú)改善3、傷口（滲出、紅腫、固定）4、后路術(shù)后引流（通暢否、

量、色、質(zhì)、撥管時(shí)間）1+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【L治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順

利。2、特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。3、其他：急查化

驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染】+功

能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日2-3次，每次10-15分】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)交待：1、

禁止頸部扭曲。2、體位指導(dǎo)。有效咳痰指導(dǎo)、拍胸、拍背指導(dǎo)、深呼吸訓(xùn)練、尿管護(hù)理指

導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識(shí)、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義及原則等】

+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）

簽名

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間:T、P、R、BP

術(shù)后第一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位或半臥位30分交替｝

飲食、排泄（有無(wú)便秘、處理、效果，小便是否有尿管、描述量、色、性質(zhì)）、睡眠】+病

情并發(fā)癥及主訴【1、切口處清洗情況2、引流（記錄引流方式、量、性質(zhì)、撥除時(shí)間）3、

患肢放置的位置（末梢血運(yùn)、溫度、感覺(jué)、活動(dòng)，腫脹程度4、皮膚粘膜（如皮膚有損傷寫(xiě)

清損傷程度、處置方法）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎、抗栓治療，2、特

殊用藥（寫(xiě)明藥名、劑量、治療、方法、效果13、其他護(hù)理措施】+功能鍛煉【指導(dǎo)術(shù)后

6小時(shí)做等長(zhǎng)股四頭肌鍛煉，遵醫(yī)囑給予CPM功能機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，0~30°開(kāi)始，具體

次數(shù)、（如有傷口滲血較多時(shí)，請(qǐng)示大夫，暫停鍛煉）］+健康教育【鍛煉的目的、注意事項(xiàng)、

皮膚護(hù)理（時(shí)間、方法、效果）1+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）

簽名

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R、BP

術(shù)后第一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、飲食、排泄、（有無(wú)便秘、處理、效果、

小便是否有尿管、描述量、色、性質(zhì)）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、體位（自由體位或

下床活動(dòng)）2、切口處滲血情況，引流管（記錄性質(zhì)、色、量、撥除時(shí)間）3、患肢末梢血

運(yùn)感覺(jué)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)腫脹程度】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：抗炎治療】+功能鍛煉

+【患者取床下自由體位時(shí)，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)直腿抬高活動(dòng)。下地行走，可進(jìn)行屈膝抬腿

活動(dòng)，或遵醫(yī)囑進(jìn)行下蹲活動(dòng)，次數(shù)、時(shí)間】+健康教育【有效活動(dòng)，注意事項(xiàng)】+整體關(guān)

體（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）

簽名

胸腰段結(jié)核術(shù)后

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間:T、P、R、BP

術(shù)后第一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、（胸腰段結(jié)核普通切口平臥或側(cè)

臥30分鐘交替，開(kāi)胸手術(shù)取斜坡臥位）飲食（倒八字切口，側(cè)前方切口未排氣者禁飲食，

排氣扣進(jìn)流食------高營(yíng)養(yǎng)普食，一般24H排氣），排泄（有無(wú)便秘、處理、效果，小便

是否有尿管描述量、色、性質(zhì)I睡眠】+排泄、（有無(wú)便秘、處理、效果、小便是否有尿管、

描述量、色、性質(zhì)）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、「P、R、BP的異常處理及效果尤其

胸椎結(jié)核術(shù)后，嚴(yán)密觀察呼吸情況2、切口處滲血情況，引流管（記錄性質(zhì)、色、量、撥除

時(shí)間）3、雙下肢感覺(jué)活動(dòng)，排泄情況4、抗痛藥副作用】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原

則：抗炎、抗痛治療】+功能鍛煉+【主動(dòng)雙下肢屈伸收縮活動(dòng)，輔助被動(dòng)活動(dòng)】+健康教

育+【皮膚護(hù)理，抗痛藥副作用應(yīng)用注意事項(xiàng)】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）

簽名

斷指、趾（肢）再植（血管損傷）術(shù)后

年、月、日、時(shí)間

時(shí)間：T、P、R、BP

術(shù)后第一日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無(wú)便秘、

處理、效果1小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、撥管時(shí)間I睡眠】

+病情并發(fā)癥及主訴【1、患肢位置（墊高、略高于心臟半拳、放置舒展）2、患肢、末

端血運(yùn)（好、差）、顏色（紅潤(rùn)、暗紅、紫暗、蒼白、花斑）、溫度（皮溫差數(shù)值1腫

脹（有無(wú)、程度1甲床毛細(xì)血管返流時(shí)間（延長(zhǎng)、增快、不明顯、指（趾）腹彈性（好、

差）3、傷口滲出（量、性質(zhì)）、感覺(jué)、疼痛（好、遲鈍、無(wú)）、動(dòng)脈搏動(dòng)情況（好、弱、

未觸及）4、潛在并發(fā)癥：休克、腎衰】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則如：抗感

染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。2、特殊治療處置