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文檔簡介
工傷賠償欠款協(xié)議書范本?甲方(欠款人):姓名:______性別:______身份證號:______地址:______聯(lián)系電話:______乙方(債權(quán)人):姓名:______性別:______身份證號:______地址:______聯(lián)系電話:______鑒于甲方因[工傷事故具體情況]致使乙方遭受工傷傷害,經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償款項(xiàng)事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、工傷事故詳情乙方于[工傷發(fā)生日期]在甲方[工作場所具體地點(diǎn)]從事[工作崗位]工作時(shí),因[工傷發(fā)生原因]導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷,乙方的傷情為[具體傷情描述]。乙方因此遭受了身體痛苦、醫(yī)療費(fèi)用支出以及誤工損失等。二、賠償款項(xiàng)明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用:乙方因工傷治療所產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣______元,該費(fèi)用已由乙方先行墊付或已實(shí)際發(fā)生。甲方對此予以認(rèn)可,并同意按照本協(xié)議約定向乙方支付。2.誤工費(fèi):乙方因工傷無法正常工作,導(dǎo)致誤工損失。經(jīng)雙方協(xié)商,甲方同意向乙方支付誤工費(fèi)人民幣______元,計(jì)算期間為自工傷發(fā)生之日起至[誤工截止日期]。3.傷殘補(bǔ)助金:根據(jù)乙方的工傷傷情及相關(guān)鑒定結(jié)論,乙方的傷殘等級為[傷殘等級]。按照國家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定,甲方應(yīng)向乙方支付傷殘補(bǔ)助金人民幣______元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:鑒于乙方與甲方解除勞動關(guān)系,甲方需向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:同樣因乙方與甲方解除勞動關(guān)系,甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣______元(大寫:______元整)。三、權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)后,有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)的收款憑證及其他必要的證明文件。對乙方提供的各項(xiàng)費(fèi)用支出憑證等有審核的權(quán)利,如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報(bào)、多報(bào)等不實(shí)情況,有權(quán)要求乙方予以更正或返還相應(yīng)款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù),如提供必要的證明文件、協(xié)助乙方進(jìn)行工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等(如乙方需要且甲方能夠提供協(xié)助的情況下)。不得向乙方隱瞞與工傷賠償相關(guān)的任何重要信息,如有知悉的可能影響賠償金額或賠償程序的信息,應(yīng)及時(shí)告知乙方。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式收取甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)。要求甲方提供與工傷賠償相關(guān)的信息及協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)(如乙方需要且甲方能夠提供協(xié)助的情況下)。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí),有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明文件,包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、工傷認(rèn)定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論等,以支持其工傷賠償主張。按照國家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定,配合甲方或相關(guān)部門辦理工傷賠償手續(xù)。遵守本協(xié)議約定,不得再就本協(xié)議所涉工傷賠償事宜向甲方提出其他不合理要求或干擾甲方正常經(jīng)營活動。四、付款方式與時(shí)間1.甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi),向乙方支付賠償款項(xiàng)的[x]%,即人民幣______元(大寫:______元整)。2.剩余賠償款項(xiàng)人民幣______元(大寫:______元整),甲方應(yīng)于[具體付款日期]前支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的收款賬戶信息如下:開戶銀行:______賬戶名稱:______賬號:______五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部剩余賠償款項(xiàng)及違約金,違約金金額以未支付金額為基數(shù),按照[x]%計(jì)算。2.若乙方違反本協(xié)議約定,如提供虛假證明文件或干擾甲方正常經(jīng)營活動等,導(dǎo)致甲方遭受損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任,賠償金額根據(jù)甲方實(shí)際損失確定。3.任何一方違反本協(xié)議約定,除應(yīng)承擔(dān)上述違約責(zé)任外,還應(yīng)承擔(dān)對方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用,包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字或蓋章):______簽訂日期:______年______月______日乙方(簽字或蓋章):______簽訂日期:______年______月______日以上內(nèi)容符合《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定,如合同雙方在履行過程中發(fā)生糾紛,將依據(jù)該法典及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。協(xié)議雙方應(yīng)
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