重癥患者的血液凈化治療演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)概述01一、定義概念：CRRT原指每天連續(xù)24h或接近24h的連續(xù)性血液凈化治療以替代受損腎臟功能。二、發(fā)展歷程1854年，現(xiàn)代透析之父蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham首次提出透析的概念，指出晶體物質(zhì)可通過半透膜彌散，并開創(chuàng)了滲透學(xué)說。?1913年，美國人JohnAbel等用火棉膠制成管狀透析器，并命名為人工腎臟，成功用于動物實驗。?1924年，德國人GeorgHaas首次將透析技術(shù)用于人類，但未成功。?20世紀30年代末期，荷蘭的WillemJohanKolff設(shè)計出轉(zhuǎn)鼓式人工腎，并在1943-1945年期間用于15例腎衰竭患者的搶救，雖僅1例患者存活，但開啟了醫(yī)學(xué)史上血液凈化治療的篇章。?同時期，加拿大和瑞典的專家又相繼研制出第一臺蟠管型人工腎臟和正壓超濾裝置并應(yīng)用于臨床，此后血液凈化技術(shù)進入快速發(fā)展時期。三、治療模式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。三、治療模式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。四、優(yōu)點（與IHD相比）血流動力學(xué)穩(wěn)定。?能持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥和水鹽代謝。?不斷清除體內(nèi)毒素及炎癥因子。?保障患者營養(yǎng)支持治療。CRRT的基本原理02一、超濾?原理核心?基于膜兩側(cè)液體壓力差，水從高壓側(cè)向低壓側(cè)跨膜移動，實現(xiàn)水分清除，壓力差稱為跨膜壓（TMP）。?影響因素?濾過膜特性：包括通透性、膜孔徑大小等。?跨膜壓（TMP）。?血液黏滯度。?超濾液收集裝置距濾器高度。二、彌散原理核心?溶質(zhì)基于分子運動，從半透膜高濃度側(cè)向低濃度側(cè)移動。?物質(zhì)清除差異?小分子物質(zhì)：如尿素氮、肌酐等，易透過半透膜。?中大分子物質(zhì)：如炎癥介質(zhì)、蛋白等，彌散緩慢甚至難以通過。?應(yīng)用場景?血液透析時溶質(zhì)清除的主要方式，受壓力、熱能及濃度等因素影響。三、對流原理核心?溶質(zhì)在半透膜兩側(cè)壓力差作用下，伴隨水的跨膜移動而移動。?清除率計算?對流清除率（Kc）=Qf×S，其中

Qf為超濾率，S為濾過膜篩選系數(shù)（尿素S為1，白蛋白S為0）。?三、對流優(yōu)勢特點?清除速度較彌散更快。?對中大分子物質(zhì)清除能力顯著高于彌散，但對小分子物質(zhì)清除能力不如彌散。?應(yīng)用場景?血液濾過時溶質(zhì)清除的主要方式。四、吸附原理核心?溶質(zhì)吸附在半透膜表面或濾器吸附劑上，從而達到清除目的。?清除關(guān)鍵?清除率取決于溶質(zhì)與吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力和吸附面積，與分子量無關(guān)。?應(yīng)用場景?常用于清除中、大分子物質(zhì)，是血液灌流或血漿吸附時溶質(zhì)清除的主要方式。CRRT的治療模式03一、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）原理?通過單純超濾，緩慢清除體內(nèi)過多的液體。?特點?操作簡單，對設(shè)備要求低，不需借助CRRT機器。?不需額外補充置換液。?對溶質(zhì)幾乎無法清除。二、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）?原理?分別通過彌散和超濾的原理清除溶質(zhì)和水分。?特點與參數(shù)?需要透析液，不需要置換液。?透析液流速常為1-2.5L/h，比血流速度緩慢，且與血流方向相反。?小分子物質(zhì)如電解質(zhì)、代謝產(chǎn)物等可通過半透膜做跨膜移動，以達到膜兩側(cè)的動態(tài)平衡。?中大分子物質(zhì)無法通過CVVHD有效清除。三、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）?原理?最大限度模擬正常人腎小球的濾過原理，以對流方式清除血液中溶質(zhì)，為等滲濾過。?影響因素?對溶質(zhì)的清除率與超濾量、血流量及膜對溶質(zhì)的篩系數(shù)等因素相關(guān)。當血流速度和濾器恒定時，清除率主要與超濾量相關(guān)。?置換液補充方式?有前稀釋、后稀釋或前+后稀釋三種方式。四、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）原理?兼具彌散和對流兩種溶質(zhì)清除方式。?特點?同時需透析液和置換液。?保留了CVVH對中分子物質(zhì)的清除能力，又克服其對小分子物質(zhì)清除不足的缺點。?理論上在同等置換液量和透析液量的前提下，溶質(zhì)清除能力優(yōu)于CVVH或CVVHD，但因彌散和對流之間存在影響，總的溶質(zhì)清除率小于兩者之和。五、連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）?原理?全血從體內(nèi)引出后先由血漿分離器分離出血漿，血漿流經(jīng)吸附器經(jīng)吸附（清除中大分子）后再返回與血細胞混合，再經(jīng)血液濾過或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)。六、模式選擇依據(jù)?疾病類型：?對于AKI或慢性腎衰竭患者，若僅需改善氮質(zhì)血癥、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，因清除的多為中小分子物質(zhì)，血液透析效率更高，療效更確切。?AKI合并重癥感染、急性胰腺炎或骨骼肌溶解患者，為清除炎癥因子、肌紅蛋白等中大分子量溶質(zhì)，應(yīng)選擇血液濾過模式，并配合合適的治療劑量。?腎衰竭合并水負荷過重或頑固性心力衰竭需調(diào)節(jié)容量的患者，選擇超濾模式可清除體內(nèi)過多水分。六、模式選擇依據(jù)?病情復(fù)雜程度：合并AKI的重癥患者，病情較復(fù)雜，常需多種模式CRRT聯(lián)合，如血液濾過聯(lián)合血液透析、血液灌流聯(lián)合血液透析等。適應(yīng)癥和禁忌癥04一、適應(yīng)癥腎性疾病?對于AKI或慢性腎衰竭的重癥患者，開始CRRT治療的時機尚無定論。但依據(jù)2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》，針對血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或伴有急性腦損傷、顱內(nèi)壓增高、腦水腫的AKI患者，建議使用CRRT而非IHD。這是因為CRRT血流動力學(xué)耐受性更好，且能緩慢持續(xù)清除水分及溶質(zhì)，不易引發(fā)低血壓或透析失衡綜合征。一、適應(yīng)癥非腎臟疾病或腎功能損害的重癥狀態(tài)?涵蓋多種病癥，如多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴重膿毒癥或膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、橫紋肌溶解綜合征（RM）、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺炎（SAP）、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等

。二、禁忌證?CRRT無絕對禁忌證，但出現(xiàn)以下情況時需謹慎使用，綜合評估利弊：?顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高。?嚴重的活動性出血及嚴重凝血功能障礙。?藥物難以糾正的嚴重休克。并發(fā)癥及處理05一、抗凝相關(guān)并發(fā)癥?具體表現(xiàn)?包括胃腸道出血、穿刺點出血、尿道出血、顱內(nèi)出血，濾器內(nèi)凝血，血小板減少等情況。?處理措施?根據(jù)患者出血風(fēng)險及凝血狀態(tài)，調(diào)整抗凝方案。如降低抗凝劑劑量、更換抗凝方式，必要時暫?？鼓委煂τ跒V器凝血，可評估后決定是否更換濾器密切監(jiān)測血小板計數(shù)，針對血小板減少進行相應(yīng)治療。二、血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥?具體表現(xiàn)?涵蓋導(dǎo)管相關(guān)感染（包括穿刺部位感染、隧道感染、皮下感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI）、栓塞、動靜脈瘺、心律失常、穿刺不當引起的氣胸或血胸、血管撕裂、導(dǎo)管異位等。其中，CRBSI最為兇險，需重點關(guān)注。?二、血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥?處理措施?預(yù)防措施：留置CRRT導(dǎo)管時，嚴格遵守操作規(guī)范，操作前借助超聲評價患者血管條件，并在超聲引導(dǎo)下穿刺置管，置管后通過B超或X線檢查確保導(dǎo)管在位。?治療措施：發(fā)生感染時，根據(jù)感染類型及嚴重程度，選擇合適的抗生素治療，必要時拔除導(dǎo)管對于栓塞、動靜脈瘺等血管相關(guān)并發(fā)癥，可根據(jù)病情采取介入治療或外科手術(shù)干預(yù)針對心律失常等心臟相關(guān)并發(fā)癥，進行相應(yīng)的藥物或電生理治療。三、體外管路相關(guān)并發(fā)癥?具體表現(xiàn)?如緩激肽釋放導(dǎo)致的低血壓、氣體栓塞、濾器內(nèi)漏血等。?處理措施?出現(xiàn)緩激肽釋放致低血壓時，及時補充血容量，必要時使用血管活性藥物發(fā)生氣體栓塞，立即采取頭低腳高左側(cè)臥位，給予吸氧等處理若濾器內(nèi)漏血，評估后更換濾器及相關(guān)管路。四、CRRT治療相關(guān)并發(fā)癥?具體表現(xiàn)?低體溫低血容量或低血壓酸堿和電解質(zhì)異常（低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒）微量元素和激素等物質(zhì)丟失藥物動力學(xué)改變等。四、CRRT治療相關(guān)并發(fā)癥?處理措施?體溫管理：使用加溫裝置，如血路管加溫器、置換液加溫儀等，維持患者體溫。?容量與血壓管理：密切監(jiān)測患者血容量及血壓變化，及時調(diào)整液體平衡，必要時補充液體或使用升壓藥物。?電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)：定期監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿指標，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整置換液成分或給予相應(yīng)的藥物治療。?物質(zhì)補充：評估微量元素和激素等物質(zhì)丟失情況，進行針對性補充。?藥物調(diào)整：根據(jù)藥物動力學(xué)改變，調(diào)整藥物劑量及使用頻率，確保藥物療效。抗凝06一、CRRT時抗凝治療的主要目的維持體外循環(huán)回路內(nèi)血液的流體狀態(tài)，維持濾器的有效濾過功能，保證CRRT的順利實施。避免因體外循環(huán)凝血導(dǎo)致的血液丟失。預(yù)防因體外循環(huán)所激發(fā)的凝血活化，導(dǎo)致血栓形成、栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。體外循環(huán)引起的凝血活化，可進一步導(dǎo)致補體和細胞因子激活，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而抗凝可提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。二、CRRT時抗凝的影響因素機體自身的凝血功能狀態(tài)。體外循環(huán)回路。CRRT治療過程中的相關(guān)因素三、CRRT的抗凝方法---全身性抗凝適用于臨床上無出血風(fēng)險或出血風(fēng)險小的患者主要包括普通肝素和低分子量肝素全身性抗凝兩種方式。三、CRRT的抗凝方法---全身性抗凝普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）?UFH即常規(guī)未裂解肝素，是一種相對分子質(zhì)量為3000-56000Da的硫酸黏多糖。適應(yīng)證：無急性出血、出血風(fēng)險小或無且血小板>60×10?/L的患者。?禁忌證：肝素過敏；?既往有明確肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）病史；?存在嚴重的活動性出血或48h內(nèi)有嚴重出血史；?治療前72h內(nèi)有腦、眼、脊柱或腹部手術(shù)史；?兩周內(nèi)有顱內(nèi)出血史；?凝血功能嚴重障礙，包括國際標準化比值（internationalnormalizedration，INR）>2或活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）>60s或血小板<60×10?/L；?惡性高血壓。低分子量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）?適應(yīng)證和禁忌證基本同普通肝素。三、CRRT的抗凝方法---體外局部抗凝枸櫞酸體外局部抗凝法（regionalcitrateanticoagulation，RCA）?適應(yīng)證：存在出血風(fēng)險的患者，如活動性或近期胃腸道出血嚴重凝血功能障礙（血小板<60×10?/L，INR>2，APTT>60s）；近期手術(shù)、創(chuàng)傷病史；顱內(nèi)病灶；尿毒癥性心包炎；嚴重糖尿病性視網(wǎng)膜??；惡性高血壓；肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥和血栓形成；高鈣血癥。2012版美國腎臟病基金會（KDIGO）關(guān)于急性腎損傷的指南中更是推薦對無枸櫞酸抗凝禁忌的患者均應(yīng)優(yōu)先選用此抗凝方法。三、CRRT的抗凝方法---體外局部抗凝枸櫞酸體外局部抗凝法（regionalcitrateanticoagulation，RCA）?禁忌證：嚴重肝衰竭和肌肉灌注量降低；嚴重肝硬化；枸櫞酸不耐受（進行性代謝性酸中毒）。?優(yōu)點：具有局部抗凝優(yōu)勢，抗凝僅發(fā)生在體外，且抗凝效果佳，能顯著延長濾器壽命，并且對體內(nèi)凝血功能無影響，不會導(dǎo)致機體出血風(fēng)險的增加。同時，RCA還具有生物相容性好、不會誘導(dǎo)發(fā)生HIT，同時能抑制CRRT過程中的補體激活等特性，是當前最理想的抗凝方法。三、CRRT的抗凝方法---體外局部抗凝枸櫞酸體外局部抗凝法（regionalcitrateanticoagulation，RCA）?缺點：需頻繁監(jiān)測鈣離子濃度、電解質(zhì)等，因此工作量較大枸櫞酸會代謝為碳酸氫鹽，有致代謝性堿中毒的風(fēng)險高鈉負荷，發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險增加如枸櫞酸輸入量過大或患者存在代謝障礙，可發(fā)生枸櫞酸中毒。三、CRRT的抗凝方法---體外局部抗凝肝素+魚精蛋白體外局部抗凝法?適應(yīng)證：活動性出血；48h內(nèi)有出血史；嚴重凝血功能障礙（血小板<60×10?/L，INR>2，APTT>60s）。?禁忌證：肝素過敏；魚精蛋白過敏或有魚精蛋白不良反應(yīng)史；HIT。三、CRRT的抗凝方法---無抗凝法適用情況：患者存在高出血風(fēng)險或嚴重凝血功能障礙時采用。優(yōu)點：使用安全。缺點濾器壽命短，增加醫(yī)療成本。可能中斷治療。需反復(fù)用生理鹽水沖洗管路，護理工作量增加。溶質(zhì)清除率下降。CRRT管路的建立07一、基本要求及血管通路類型基本要求?良好血管通路是CRRT順利實施前提，需：?提供充足且持續(xù)血流量?避免出現(xiàn)打折、阻塞、血栓形成?血管通路類型?常規(guī)可選：動靜脈內(nèi)瘺、長期靜脈置管?ICU常用：臨時中心靜脈置管（股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈可滿足血流量需求）二、穿刺穿刺技術(shù)?常規(guī)方法：Seldinger技術(shù)?特殊情況：肥胖、血管變異患者，超聲引導(dǎo)下穿刺可提升成功率，降低穿刺次數(shù)與并發(fā)癥風(fēng)險?血流判斷標準?穿刺成功后，20ml注射器連接動脈腔，6s內(nèi)充滿，即血流速度≥200ml/min，滿足CRRT需求?導(dǎo)管尖端定位?需通過X線片確定位置?頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管理想位置：上腔靜脈與右心房交界上方1-2cm三、并發(fā)癥及處理監(jiān)測重點?管路阻塞、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染?操作注意?嚴格無菌操作，減少穿刺次數(shù)，避免穿刺角度過大?引血不暢會引發(fā)報警、中斷治療，縮短濾器壽命?使用護理?加強穿刺部位護理?限制導(dǎo)管開放次數(shù)?無需使用時盡早拔除治療參數(shù)設(shè)置08一、血流速度設(shè)置初始設(shè)置：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心功能不全患者，初始血流速度80-100ml/min，后續(xù)逐步增至目標速度。目的：避免對循環(huán)系統(tǒng)造成沖擊，保障治療安全性

。二、治療劑量與濾過分數(shù)關(guān)鍵指標超濾率（UFR）：單位時間內(nèi)超濾清除血漿溶劑量，單位ml/(kg·h)濾過分數(shù)（FF）：單位時間內(nèi)濾器清除液體量占血漿流量百分比安全閾值：治療時需確保FF<30%，防止血液濃縮引發(fā)濾器及管路凝血。三、CVVH置換液輸注方式方式輸注位置特點臨床應(yīng)用前稀釋濾器前血液稀釋、不易凝血，但溶質(zhì)清除效率低配合后稀釋，平衡效果后稀釋濾器后UFR高，但血液易濃縮、易凝血單獨使用需謹慎混合稀釋前后結(jié)合兼顧溶質(zhì)清除與抗凝，臨床常用靈活調(diào)整配比四、UFR與FF計算公式Quf為超濾液流速Q(mào)p為流經(jīng)濾器的血漿流速Q(mào)B為血流速度HCT為血細胞比容QRPOST為后稀釋置換液流速Q(mào)RPRE為前稀釋置換液流速Q(mào)ufnet為凈超濾率。四、UFR與FF計算公式2.臨床計算:UFR：超濾率FF:濾過分數(shù)五、臨床調(diào)整策略高容量治療：膿毒癥休克等高容量血液濾過場景，需精確計算UFR抗凝優(yōu)化：濾器易堵塞時，增加前稀釋比例、降低FF，平衡抗凝與溶質(zhì)清除

。動態(tài)評估：實際治療中因中斷、凝血等因素，需結(jié)合理論計算與實際監(jiān)測調(diào)整參數(shù)

。管路預(yù)沖及置換液的配置09一、管路預(yù)沖?目的：排出濾器及管路中的空氣，實現(xiàn)充分抗凝。?操作依據(jù)：不同機器需嚴格按照對應(yīng)的管路預(yù)沖說明執(zhí)行。?預(yù)沖液選擇：多采用肝素生理鹽水預(yù)沖據(jù)患者容量狀態(tài)、凝血功能等情況，決定預(yù)沖液是否進入患者體內(nèi)。二、置換液配置?基本要求?置換液成分與細胞外液相似，且需無菌，因其直接進入血液，同時CRRT使用高通透膜濾器。?臨床上可使用商品置換液，也可自行配制。二、置換液配置?成分調(diào)節(jié)?緩沖系統(tǒng)分類：分為碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽、乳酸鹽及醋酸鹽四類，重癥患者常存在酸中毒，推薦碳酸氫根水平高于生理水平，為35mmol/L。?鈉濃度調(diào)整：針對低鈉血癥或高鈉血癥患者，調(diào)整置換液中鈉離子濃度，避免血清鈉離子濃度糾正過快引發(fā)失衡綜合征。二、置換液配置?成分調(diào)節(jié)?鈣鎂磷補充：鈣、鎂離子易結(jié)晶，常通過外周靜脈通道補充多數(shù)置換液不含磷，可外周靜脈補充，也有觀點認為可在置換液中加入0.7-1.0mmol/L的磷。?血糖控制：考慮到患者常出現(xiàn)高血糖，置換液配方中血糖濃度宜略高或接近正常水平，防止高糖配方加重血糖控制難度。終止的時機10終止的時機總體原則?當原發(fā)疾病得到有效控制，且腎功能呈現(xiàn)逐步恢復(fù)態(tài)勢時，可依據(jù)臨床經(jīng)驗選擇撤離CRRT的時機。?參考指標?